核医学放射性核素治疗课件.ppt

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1、,第13章 放射性核素治疗,Radionuclide Therapy,温州医科大学核医学教研室 王玲,第一节 131I治疗Graves病,131I-Treatment of Graves disease(GD),患者胡某，女性，25岁。 症状：典型高代谢症群。 体征：甲状腺明显肿大（重量估计约 280克），轻度眼突，心率118 次/分，手震颤（+），Wt 46 kg 实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。,病人临床诊断？临床治疗方法有哪些？核医学可以治疗吗？,131I(131碘）,131I治疗Graves病原理,甲状腺选择性摄取131I；Graves甲亢患者甲状腺摄取131I超过正常。 13

2、1I在甲状腺的有效半衰期平均为3.5-4.5d。131I 发射射线在组织中的射程平均1mm，最长4mm，既能破坏甲状腺组织，而对甲状腺周围组织影响小。,甲状腺组织可以受到131I射线的交叉火力照射而遭破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。 因此，只要131I剂量适当，则可破坏一部分而又保留一部分甲状腺组织，达到治疗目的。,131I,“不见血的手术刀”,Graves甲亢患者 抗甲状腺药物疗效差，或对抗甲状腺药物过敏者或无效，或用抗甲状腺药物（ATD)治疗后多次复发，或手术后复发的青少年Graves甲亢患者,适应证,Graves甲亢伴白细胞或血小板减少 ATD致肝损患者 Graves甲亢伴房

3、颤、桥本甲亢的患者 有效半衰期大于3天 功能自主性甲状腺瘤伴甲亢,禁忌证： 妊娠或哺乳患者 严重肝、肾功能不全者 急性心肌梗死患者 高热、严重感染,131I,治疗前准备禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物测定甲状腺131I摄取率；测定甲状腺 激素和TSH水平进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲 状腺重量,治疗方法,131I治疗剂量的确定 固定剂量法 简单易行、疗效高，早发甲低率高。 推荐剂量： 278-370MBq(7.5-10mci),计算剂量法 计划量（MBq或Ci/g）甲状腺重（g）131I治疗量= 甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%） 计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确

4、定: 70-100Ci(2.6-3.7MBq)之间,决定剂量因素,甲状腺大小、质地 131I在甲状腺内的有效半衰期 年龄 病程 是否使用抗甲状腺药物治疗 个体敏感性 手术与否,131I应空腹口服，服131I后两小时 方可进食，以免影响吸收。,给药方法,131I治疗后的注意事项,注意休息，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染。 病情严重者，服131I 2-3天后可考虑用抗甲状腺药物治疗。 勿揉压甲状腺。 2周内禁用含碘食物与药物。 服治疗量131I后，女病人12月内避孕。 3、6月随访,辅助用药和综合治疗,（1）与抗甲状腺药物综合应用（2）与肾上腺素能受体阻断剂合用（3）甲亢伴突眼病人综合治疗： 同

5、时使用糖皮质激素类药物； 一旦甲状腺激素水平降至正常即 给予甲状腺激素,疗效评价和随访,显效时间 开始显效时间：2-3周 明显显效时间：2-3月，部分病人6月,痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高甲低：出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低TSH升高,疗效评价的标准,总体疗效评价,一次治愈率：50%-80%有效率： 90%以上无效率： 2-4%复发率： 1-4%,随访 时间：治疗后2-3月开始随访 指标

6、：症状体征改善情况 检测血清甲状腺激素水平 TSH水平等,患者胡某，女性，25岁，病史6年 。 症状：典型高代谢症群。 体征：甲状腺明显肿大（重量估计约 280克），轻度眼突，心率118 次/分，手震颤（+），Wt 46 kg 实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。 既往治疗：抗甲状腺药物，含碘中药。,病例分析,131I治疗前,131I治疗后症状：高代谢症状消失。体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善心率72次/分，手震颤（-）， Wt 53 kg。实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常。,患者胡某，女， 51岁，病程5年。内科药物治疗效不佳，甲状腺渐进性长大，约320g。 T3 T4 TSH,

7、131I治疗后,再次治疗指征： 经第一次131I治疗后，如无明显疗效或加重、好转未痊愈，或有疗效但又复发者。间隔3-6个月 再次治疗剂量： 无明显疗效或加重者可增加剂量； 有疗效未愈者减少剂量,重复治疗,治疗反应及处理,早期反应及处理： 2周内出现的反应为早期反应 1 全身反应：对症治疗2 局部反应：持续一周左右可自行消 退，不需特殊处理。 3 甲状腺危象,原因：对甲状腺细胞的直接破坏，与 剂量成正相关；个体敏感性处理：严格掌握适应证，准确计算剂量 及时予甲状腺激素替代治疗,晚期反应 甲状腺功能低下,早发甲低：治疗后一年内发生的甲低,晚发甲低：一年后发生的甲低原因：不清楚 与甲状腺接受131I

8、剂量的大小无关，且始终以每年2%-3%的比例递增 非131I治疗所特有，自身免疫功能有关处理：早期发现，及时甲状腺素替代治疗,手术：复发率低，并发症多。内科：疗效肯定、安全、很少引起持久性 甲低；疗程长、易复发、过敏反应 、肝功能损害、WBC下降。 131I： 疗效好、简便安全、并发症少、费 用低；永久性甲低。,总结 各种治疗方法优缺点：,“ 131I可能是治疗甲亢成本效益最高 的方法。不久的将来，常用的甲状腺 部分切除术将成为历史” -David Cooper，JAMA，1998.,131I治疗甲亢是核素治疗学最古老、最 成熟、应用最广的典范性治疗方法。,第三节 131I治疗分化型甲状腺癌转

9、移灶,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,131I,分化型（DTC） 甲状腺乳头状癌 滤泡状癌 混合型癌髓样癌未分化癌,甲状腺癌病理,DTC最佳治疗方案： 1.手术 2.131I去除 3.甲状腺激素替代治疗 复发率最低，死亡率较单一 手术治疗降低3.8-5.2倍。,分化良好型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关。反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。,一.131碘治疗甲状腺癌病理学基础与原理,DTC摄取碘，利用131I发射出的射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治

10、疗目的。,二.适应证 不能手术切除或手术后的残留病灶、复发和转移病灶具有摄碘功能的DTC患者,妊娠期和哺乳期妇女而不愿终止妊娠者。甲状腺手术后创面未愈合者肝肾功能严重损害，WBC3.0109/L者转移灶可手术切除者甲状腺分化癌和髓样癌,三.禁忌证,1 增强对病灶的摄碘能力 提高血清TSH水平 停甲状腺素片4周，重组人促甲状腺激素（rhTSH） 降低血清碘池 禁碘饮食或含碘药物34周 延长放射性碘在甲状腺内滞留时间 目前研究热点： 维甲酸：抑制增生和诱导分化,患者准备,四.治疗方法,2 131I-WBI（全身显像）3 测定T3、T4、TSH、Tg、TgAb4 胸片、肝肾功能、血常规,1 剂量确定

11、 甲状腺床区残留癌及颈淋巴结转移者100-150mci 肺转移：150-175mci 骨转移：200mci2 服药后注意事项 与131I去除残留甲状腺组织方法同,3 甲状腺激素抑制治疗 开始时间： A 残留组织多者：131I治疗后1周开始 B 甲状腺组织已基本去除：131I治疗后24h 开始替代 目的：迅速纠正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑制癌肿复发和转移的发生及发展。,随访时间：36月 随访内容： Tg Tg1g/L TgAb 131I全身显像（ WBI） 甲状腺激素、TSH、 X线检查等,4.随访及疗效判断,疗效判断 治愈：131I-WBI检查未发现转移灶， Tg1g/L 好转：转移灶部份

12、消除 Tg降低 无效或加重：病灶无变化出现新的病灶 Tg 升高,一次未治愈可再次治疗，直至所有转移灶消失 两次治疗间隔时间一般应3月 确定131I剂量原则同前,5.重复治疗,131I去除残留甲状腺组织,注意事项,1.提高转移灶摄碘功能：有利于发现及治疗转灶; 2.减少复发率及死亡率; 3.方便随访：提高Tg对复发和转移灶的检出; 4.131I治疗后行全身显像，可以发现微小功能转移灶，有利于制定病人随访和治疗方案。,131I去除甲状腺治疗的意义,1 强的松预防和缓解治疗时可能出现的 局部水肿。 2 给药：一般给予3.7GBq的131I，残留 过多超 过一叶），吸131I率30%时可 酌情减量。

13、3 如有功能性转移灶存在，可按转移灶 治疗的原则处理。,治疗方法,1 尽量切除原发灶及正常甲状腺组织以减少131I的用量；2 忌含碘食物及药物4周；3 停甲状腺激素4-6周，通过监测确认TSH升高，可行131I去除；4 常规查血常规、肝、肾功，X光胸片及ECG；5 测血清甲状腺激素、TSH、Tg、TgA及吸131I率，常规行甲状腺显像。,去除残留甲状腺组织注意事项,患者护理 1 服131I后多饮水，勤排尿，以减少全 身及膀胱的辐射剂量。 2 口服Vit C，促使唾液分泌排泄。 3 服用甲状腺激素替代治疗作用纠正 甲低；抑制体内TSH分泌。,副反应和并发症及其处理,头昏、恶心、呕吐、食欲不振：对

14、症治疗 腮腺炎：通过嚼咬VitC、饮用大量液体或 进食酸性食物减轻反应。 颈部肿胀、喉头水肿、呼吸困难：激素治 疗（口服或静脉）,近期副反应,放射性肺炎或肺纤维化 骨髓抑制：少见 影响生育力及后代的问题 尚未见报告,远期并发症,1. 有专用隔离设施，污物贮存和排放 设施的病房中进行 2. 住院期间病员的小便及排泄物应 按卫生防护要求处理后排入专用 污物贮存池内。 3. 待体内放射性达到1100MBq(30mci) 以下时才能解除隔离和出院,放射防护问题,甲状腺癌颈部、肺门淋巴结转移第1次治疗,病例分析,第2次治疗,第3次治疗,甲状腺乳头状癌肺弥漫性及颈部淋巴结转移第1次治疗,第2次治疗,第3次

15、治疗,第四节 骨转移癌和恶性骨肿瘤的放射性核素治疗,我国每年有100多万骨癌新病人，乳癌、肺癌、前列癌60%80%发生骨转移，骨癌病人要忍受极度的骨痛，生活质量很低。其治疗目标是缓解疼痛、消除病灶，尽可能延长病人寿命。过去主要依靠手术，外放疗和化疗，虽各有其临床价值，但都有一定的局限性和缺点。,放射性核素内照射的优点： 生物靶向性,一、原理,放射性药物可以选择性浓聚在骨转移灶部位，利用其发射的射线对肿瘤进行内照射，抑制或破坏骨转移性肿瘤病灶，为转移性骨痛患者提供广泛、持久的缓解疼痛作用，缩小转移灶，防止病理性骨折，提高患者生活质量。,二、适 应 证,1 经临床及全身骨显像确诊的骨转移肿瘤，尤其

16、是前列腺癌、乳腺癌和肺癌骨转移患者，骨显像示病灶部位为放射性浓聚影2 骨转移肿瘤患者骨痛剧烈，镇痛药无效，骨显像示病灶部位为放射性浓聚影3 WBC3.5109/L，Plt80109/L,三、禁 忌 证,1 骨显像示转移灶仅为溶骨性冷区，且呈 空泡的患者2 严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者3 经放疗及化疗后血象异常降低且恢复不 佳的患者,四、治疗方法,1.患者准备2.给药方法及常用药物推荐剂量氯化89锶（美他特龙，89SrCl2） 153钐-乙二胺四甲撑膦酸（153Sm-EDTMP） 186Re-HEDP和188Re-HEDP,3、疗效评价,疼痛缓解出现时间为12周左右疼痛缓解率达80%以上骨转移

17、病灶缓解率达30%左右疗效持续时间13个月,乳腺癌骨转移治疗前后对比,骨转移癌前后对比,五、重复治疗,骨痛（或转移灶）未完全消失或有复发；前一次治疗疗效明显，血象无禁忌者；周期：3个月以上。,六、注意事项,1.缓慢推注2.监测血象3.对症处理4.闪耀显像,其它核素治疗,肾上腺嗜铬细胞瘤的131I-MIBG治疗32 P治疗血液疾病放射性核素敷帖治疗核素介入治疗放射性粒子植入治疗锝（99Tc）亚甲基二磷酸盐（云克）治疗类风湿性关节炎,抗甲状腺药物治疗（Anti-thyroid drugs, ATD）（1）硫氧嘧啶类 甲基硫氧嘧啶（methyl thiouracil, MTU） 丙基硫氧嘧啶（propyl thiouracil, PTU）（2）咪唑类 甲巯咪唑（methimazole, MMI, tapazole） 卡比吗唑（carbimazole, 甲亢平）,(1) 作用机理1）抑制甲状腺过氧化物酶的活性。2）抑制碘化物形成活性碘。3）影响酪氨酸残基的碘化。4）抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨 酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。5）PTU在外周组织还可抑制5-脱碘酶，从而阻止 T4转变为T3。,谢谢！ 2012-12-10,