心脏疾病心胸外科 课件.ppt

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1、2020/11/13,1,Surgical Treatment of Heart Diseases心脏疾病,2020/11/13,2,the ancient Egyptians, everything came from the heart: the thoughts, the actions, the tears and even the sperm.,the heart was the seat of the soul, therefore should not be handled.,精品资料,你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你

2、所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,2020/11/13,5,十九世纪末至二十世纪初心包炎手术被认为是“胆量过人”的手术。绝大多数外科医生对心脏禁区敬而远之。蜚声世界的外科大师持坚决的反对态度.直到上世纪初，最富于想象力的科幻作家也未曾萌发在心脏上施行手术的念头,心脏是外科医生的最后禁区！,2020/11/13,6,Surgery of the heart has probably reached the limits set by Nature to all surgery.

3、 No method, no new discovery, can overcome the natural difficulties that attend a wound of the heart,1896年Stephen Paget爵士：,1883年Theoder Billroth：,A surgeon who tries to suture a heart wound deserves to lose the esteem of his colleagues, German surgeon Theodor Billroth.,(1829-1894),the seed and soil

4、theory,2020/11/13,7,但是，权威们的“结论”并没有使勇敢者停止探索的脚步！,2020/11/13,8,1896年，德国的Rehn成功地为一位22岁女性心脏刀刺伤的病人进行了右心室的缝合；1913年，Rehn施行了心包剥脱术；,(1849 1930),Ludwig Wilhelm Carl Rehn,心脏外科发展史上第一人,From then on, the myth and respect of the heart was broken, and the sacrosanct seat of the soul was open to surgery.,the year 189

5、6 is considered by many historians as the birthday of cardiac surgery.,2020/11/13,9,Alexis Carrel (18731944),the father of vascular surgeryThe pioneer of organ transplantation,In 1912, he was the first person in America to be awarded the Nobel Prize for Physiology and Medicine, inspite of being Fren

6、ch.,1902,1912,2020/11/13,10,Theodore Tuffier (1857-1929),intratracheal anesthesia 1896pulmonary resection 1891experimental cardiac surgery,The pioneer of caridiac and thoracic surgery,The first attempt to open a stenotic heart valve in a human was carried out by Dr. Theodore Tuffier, a French surgeo

7、n, on July 13, 1912.,2020/11/13,11,(July 30, 1888 - August 16, 1947),Elliott Cutler,1923 ,the worlds first successful heart valve surgery,Teratomy knife,A 12-year-old girl suffered fromrheumatic fever.,2020/11/13,12,Henry Souttar经左心耳行二尖瓣狭窄交界分离术；,1925 ,the worlds first successful commissurotomy,2020/

8、11/13,13,Robert E. Gross,In 1938 Dr. Robert Edward Gross at the Childrens Hospital in Boston performed the first operation for patent ductus arteriosus.,you know Lorraine, if you didnt survive I would have ended up being a farmer.,开创手术治疗先天性心脏病的先河；,The pioneer of congenital heart disease surgery,2020

9、/11/13,14,尽管取得了成功，但外科医生仍在心脏的大门外徘徊。切开心脏，在直视下从容不迫地矫正心内畸形，成了许多外科医生所憧憬的理想。,2020/11/13,15,体外循环技术的诞生,年轻的John Gibbon医生为打开心脏禁区的大门做出了杰出的贡献。,2020/11/13,16,1953年5月6日是一个值得纪念的日子： John Gibbon创造的人工心肺机正式投入临床应用，为一位19岁的小姑娘施行了ASD修补术。 患者术前在半年时间里发生3次心衰；体外循环时间为26分钟，术后病人顺利恢复。,同年Henry Swan（USA）推出低温麻醉方法在直视下修复ASD。,2020/11/13

10、,17,从此，心脏外科进入了一个新时代。心脏外科医生以体外循环和低温麻醉为武器，将征服心脏禁区的梦想变为现实。,2020/11/13,18,体外循环 Extracorporeal Circulationor,定义：利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外进行气体交换，调节温度和过滤后输 回体内动脉的生命支持技术装置：Pump、OxygenatorThermoregulator、Micro-filter,心内直视手术基础,2020/11/13,19,心内直视手术基础,2020/11/13,20,氧和器,滚压泵,离心泵,心内直视手术基础,2020/11/13,21,2020/11/13,22,2020

11、/11/13,23,2020/11/13,24,心内直视手术基础,Hypothermia（低温）浅低温 28 30中低温 24 28深低温 20 24Myocardial Protection（心肌保护）Cardioplegia（4 高钾20mmol/L）,2020/11/13,25,1、代谢改变：与组织灌注不良有关；2、电解质失衡：突出的是低血钾；3、血液稀释和血液破坏：最突出的是红细胞和凝血因子、凝血机制的破坏；4、肺、肾等器官的功能减退；5、全身炎症样反应：补体激活，炎症反应介质释放,体外循环中潜在的病理损伤,2020/11/13,26,体外循环的并发症(Complications of

12、 Cardiopulmonary bypass),（一）脑、精神并发症： 1、脑缺氧 2、硬膜外、硬膜外血肿 3、脑栓塞（二）低血压及低心排综合症（三）术后凝血机制障碍（四）酸碱平衡及电解质紊乱（五）肾功能不全（六）灌注肺（ARDS）,2020/11/13,27,Classification of Heart diseases心脏疾病的分类,Heart Diseases,Acquired disease,Congenital disease,Atrial septal defectVentricular septal defectPatent duct of arteryTetralogy o

13、f Fallot,Coronary artery disease Valvular diseasesPericardial diseasesTumor of the heart,2020/11/13,28,Coronary artery disease,2020/11/13,29,心血管疾病的外科治疗 常见心血管疾病的外科治疗,冠心病（CAD）概 述欧美是高发病我国发病率逐年,2020/11/13,30,Anatomy of coronary artery,2020/11/13,31,CORONARY HEART DIEASE,2020/11/13,32,心血管疾病的外科治疗 常见心血管疾病的

14、外科治疗,冠心病（CAD）病理与病理生理冠脉造影直径1/3 面积50% 轻度直径1/2 面积70% 中度直径2/3 面积90% 重度心肌供血不足, 产生心绞痛, 心肌梗塞, 室壁瘤, 乳头肌断裂, 室间隔穿孔,2020/11/13,33,正常冠状动脉造影图,2020/11/13,34,冠状动脉病变造影图,2020/11/13,35,心血管疾病的外科治疗 常见心血管疾病的外科治疗,冠心病（CAD）药物治疗手术方法经皮球囊扩张术 PTCA冠状动脉搭桥术 CABG,2020/11/13,36,（1）左主干病变，狭窄病变大于50。手术13.3年vs药物6.6年。（2）对等同于左主干病变，即左前降支近段

15、及左回旋支近段明显狭窄（70以上）应选择搭桥手术。13.1年vs6.4年。（3）合并糖尿病的两支以上血管病变，尤其是两支血管病变伴有前降支近段狭窄。（4）三支或多支血管弥漫性病变，伴有左心功能减退，应行搭桥手术。（5）单支血管病变尤其是前降支或右冠状动脉近段长段病变。（6）急性心肌梗死伴有心源性休克。（7）合并需要外科手术治疗的心脏机械并发症如腱索断裂二尖瓣返流、室间隔穿孔或合并室壁瘤者。（8）稳定型心绞痛内科治疗无效，不稳定性心绞痛；心梗后心绞痛；无Q波型心肌梗死。（9）部分介入治疗失败或出现肋急性并发症者，如严重的冠脉损伤等。（10）搭桥术后心绞痛复发再次搭桥手术。,冠脉搭桥手术适应症,2

16、020/11/13,37,Saphenous vein used for bypassing right coronary artery and circumflex coronary arteryInternal mammary artery (IMA) used for bypassing left anterior descending coronary arteryPatency rate over 90% after 10 yearsIf more veins are needed, alternative sites such as upper extremity veins ca

17、n be usedPatency rate as low as 47% after 4.6 years,BJ Harlan, et al; Manual of Cardiac Surgery,Conduits Used for Bypass,2020/11/13,38,BYPASS SURGERY,2020/11/13,39,2020/11/13,40,2020/11/13,41,PCI,CABG,2020/11/13,42,Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553,冠心病高危患者 PCI VS CABG 选择,A 适合 U 不

18、确定 I 不适合,2020/11/13,43,我国2006年PCI和CABG数量比较,2020/11/13,44,美国2006年PCI和CABG数量比较,2020/11/13,45,Heart valve diseases,2020/11/13,46,The function of heart valve,单向阀门,2020/11/13,47,Normal heart valve,2020/11/13,48,二尖瓣解剖,2020/11/13,49,三尖瓣、肺动脉瓣解剖,2020/11/13,50,三尖瓣解剖,2020/11/13,51,主动脉瓣膜,2020/11/13,52,病变瓣膜,2020

19、/11/13,53,病变瓣膜,2020/11/13,54,病变瓣膜,2020/11/13,55,定义：是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。临床上最常见为风湿热所致风湿性心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,2020/11/13,56,风湿性心脏瓣膜病二尖瓣 95% 98%（最常见）主动脉瓣 20% 25%三尖瓣 5%肺动脉瓣 1%联合瓣膜病 20% 30%,2020/11/13,57,二尖瓣狭窄,隔膜型：瓣膜交界处粘连和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动,漏斗型：瓣膜极度增厚腱索、乳头肌粘连缩

20、短瓣膜活动显著受限 瓣口呈“鱼口”状，常伴二闭,病理解剖与病理生理,2020/11/13,58,二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理,2020/11/13,59,二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理,正常：4-6cm2 轻度：1.5cm2中度: 11.5 cm2重度: 1 cm2,2020/11/13,60,二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理,过程：,左房代偿期：,2cm2,左房扩张肥厚,无症状,左房失代偿期：,1.5cm2,左房衰竭,肺淤血,右心受累期：,肺动脉高压、右室肥厚,右心衰,2020/11/13,61,二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理二狭主要累及左心房和右心室易发生房颤,2020/11/13,62,

21、二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理临床表现,症状体征并发症,左心衰 呼吸困难 咯血 咳嗽、声嘶右心衰,2020/11/13,63,二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理临床表现,症状体征并发症,二尖瓣面容、心前区隆起,震颤,梨形心,心尖区隆隆样DM 心尖区S1亢进 开瓣音Graham Steell杂音P2亢进、分裂,2020/11/13,64,二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理临床表现,症状体征并发症,2020/11/13,65,二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理临床表现,症状体征并发症,房颤：最常见的早期并发症右心衰：主要致死原因之一血栓栓塞：脑栓塞肺部感染、感染性心内膜炎急性肺水肿,2020/11/13,66

22、,二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理临床表现辅助检查,X线：梨形心肺淤血,2020/11/13,67,二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理临床表现辅助检查,X线：梨形心、肺淤血心电图：双峰P,2020/11/13,68,二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理临床表现辅助检查,X线：梨形心、肺淤血心电图：双峰P心超：“城墙样” （最敏感、最可靠）,2020/11/13,69,二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理临床表现辅助检查诊断,病史:病因诊断体检:心尖区有隆隆样DM辅检:X线或ECG示左心房增大 心超可确诊,2020/11/13,70,二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理临床表现辅助检查诊断治疗,减轻心脏负荷，保护心功能

23、抗凝、抗血小板球囊扩张术、二尖瓣分离术人工瓣膜置换术,2020/11/13,71,二尖瓣关闭不全,风心病为国内最常见病因常与二狭同时存在亦可单独存在分为急性和慢性,2020/11/13,72,二尖瓣关闭不全,病理解剖与病理生理,主要累及左心房、左心室,2020/11/13,73,二尖瓣关闭不全,病理解剖与病理生理临床表现症状体征并发症,取决于返流的严重程度及进展速度急性：呼吸困难、急性左心衰、心源性休克慢性：心输出量减少,2020/11/13,74,二尖瓣关闭不全,病理解剖与病理生理临床表现症状体征,心尖搏动增强，并向左下移位,心浊音界向左下扩大,心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音心尖部S1减弱 P

24、2亢进或分裂,脉搏细,2020/11/13,75,二尖瓣关闭不全,病理解剖与病理生理临床表现症状体征并发症,感染性心内膜炎发生率较高栓塞较少见心衰出现较晚,2020/11/13,76,二尖瓣关闭不全,病理解剖与病理生理临床表现辅助检查X线：左房、左室大心电图：心超：彩色返流,2020/11/13,77,主动脉瓣狭窄,病理解剖与病理生理,主要累及左心室,2020/11/13,78,主动脉瓣狭窄,病理解剖与病理生理临床表现症状体征并发症,劳力性呼吸困难、晕厥、顽固性心绞痛,主动脉瓣区粗糙而响亮的收缩期喷射性杂音,2020/11/13,79,主动脉瓣关闭不全,病理解剖与病理生理,主要累及左心室,20

25、20/11/13,80,主动脉瓣关闭不全,病理解剖与病理生理,主闭舒张期返流,左心室双重受血,左心室扩大、离心性肥厚,DBp 冠脉血供,心肌缺血,耗氧量增加,重要脏器供血不足,CO、SBp,左心衰,2020/11/13,81,主动脉瓣关闭不全,病理解剖与病理生理临床表现症状体征并发症,左心衰和肺淤血,主动脉瓣区舒张期哈气样杂音 周围血管征,2020/11/13,82,二尖瓣闭式扩张术,2020/11/13,83,2020/11/13,84,体外循环下二尖瓣成形术 （部分疗效不好，需二次换瓣）,2020/11/13,85,机械瓣(Mechanical Valve),2020/11/13,86,S

26、tarr-Edwards球笼瓣 第一代机械瓣膜,2020/11/13,87,迄今全世界175，000患者采用Starr-Edwards valve不足：非中心血流、血流动力学改善差笼罩高大、重量重,Starr-Edwards valve,2020/11/13,88,Mechanical Valve,2020/11/13,89,1964年，我国成功研制第一枚人造机械瓣膜,蔡用之教授,2020/11/13,90,1965年6月12日蔡用之教授带领下 成功进行了第一例瓣膜置换,2020/11/13,91,碟笼瓣 1964 第二代机械瓣膜,2020/11/13,92,碟笼瓣第二代机械瓣膜,不足：1.跨

27、瓣压差大2.易受干扰：血栓、瓣下结构、心内膜等3.碟片边缘磨损或支架断裂事故。结论：不理想,2020/11/13,93,Van der Spuy toilet seat valve,马桶盖,易形成血栓,2020/11/13,94,侧倾碟瓣 1969 第三代机械瓣膜,Bjork-Shiley,2020/11/13,95,Medtronic hall,Lillehei-Kaster,2020/11/13,96,Medtronic hall valve,2020/11/13,97,侧倾碟瓣,虽然较球笼瓣膜与碟笼瓣血流动力学大大改善，有效的降低了跨瓣压差，但依旧为偏心血流，仍不符合生理,2020/11

28、/13,98,St. Jude 双叶瓣膜 1977 第四代机械瓣膜,2020/11/13,99,Mechanical Valve,2020/11/13,100,术中切除的病变瓣膜,术中置入的人工瓣膜,2020/11/13,101,MVR 缝人工瓣膜,2020/11/13,102,2020/11/13,103,2020/11/13,104,机械瓣膜,机械瓣膜的诞生挽救了成千上万病人的生命，但其仍然不完美。终生抗凝每日服药，影响生活质量增加出血机会增加栓塞风险机械瓣膜特殊的响声,2020/11/13,105,Biological Prosthesis,2020/11/13,106,Porcine

29、tissue valve1977,2020/11/13,107,Aortic Valve Allograft - the Homograft Valve,2020/11/13,108,Carpentier-Edwards Aortic Porcine Bioprosthesis,2020/11/13,109,Carpentier-Edwards Duraflex Low Pressure Porcine Mitral Bioprosthesis,2020/11/13,110,Edwards Prima Plus Stentless Porcine Bioprosthesis,2020/11/1

30、3,111,生物瓣膜特点,优点:1.瓣口面积大2.跨瓣压差小3.结构上更接近人体缺点:使用寿命短,2020/11/13,112,目前瓣膜置换发展的现状,前者占全世界整个市场的70%左右，而在发展中国家几乎是100%。后者占30%左右，在发达国家中与机械瓣平分天下机械心脏瓣膜主要是用于青壮年生物心脏瓣膜主要是用于老年人,2020/11/13,113,瓣膜植入后影像学表现,2020/11/13,114,瓣膜植入后影像学表现,2020/11/13,115,胸片表现,2020/11/13,116,瓣膜植入后影像学表现,2020/11/13,117,二尖瓣置换,主动脉瓣置换,常规手术切口,小切口瓣膜置换

31、,2020/11/13,118,小切口主动脉瓣置换,2020/11/13,119,小切口二尖瓣置换,2020/11/13,120,Congenital heart diseases,2020/11/13,121,定义,先天性心脏病（congenital heart disease）是由于胎儿的心脏在母体内发育有缺陷或部分发育停顿所造成的畸形。,2020/11/13,122,发生率,粗略估计先心病占出生婴儿的0.8%0.6-1.2% 我国每年约有15-20万先心病患儿出生,2020/11/13,123,病因,1、环境因素：宫内病毒感染（妊娠月）致畸药物：抗癌药、降糖宁放射线照射代谢性疾病：糖尿病

32、、高钙血症2、遗传因素：多基因遗传、环境因素和遗传因素相互作用,2020/11/13,124,2020/11/13,125,房间隔缺损 Atrial Septal Defect （VSD）,2020/11/13,126,房间隔缺损（ASD)是一种较常见的先心病，在成人先心病病例中居于首位，男女之比为1：2，且有家族遗传倾向。,Overview,(一) 概述,2020/11/13,127,Atrial septal defect(ASD),分 类,房间隔缺损,原发孔缺损,继发孔缺损,中央型,上腔型,下腔型,混合型,2020/11/13,128,2020/11/13,129,ASD病理生理 上、下

33、腔静脉 肺静脉 右心房 分流 左心房 血量增多 血量减少 右心室（扩大） 左心室（血量减少） 肺动脉（扩张） 主动脉血量减少 肺循环充血 体循环供血不足 右心衰、艾森门格综合症,2020/11/13,130,一般表现 ASD小而分流量少者，可无任何临床症状 ASD大而分流量多者，可有活动后心悸气促，易患呼吸道感染和肺炎心脏检查 心前区隆起 无震颤 心界扩大 L2、3闻及-/级收缩期杂音，呈喷射性 P2亢进伴固定分裂,ASD临床表现,2020/11/13,131,2020/11/13,132,Treatment(ASD),小分流量的房间隔缺损（单发、直径小于1cm）在出生一年内有自然愈合的可能，

34、但1岁以后自然愈合的可能很小，因而小的房间隔缺损在一岁以内不需治疗。目前有内科介入封堵术和外科开胸手术两种治疗方法。,2020/11/13,133,2020/11/13,134,2020/11/13,135,房缺堵闭,2020/11/13,136,室间隔缺损 Ventricular Septal Defect （VSD）,2020/11/13,137,Overview,1.小儿最常见的先天性 心脏病2.占我国先天性心脏病 的50%3.约25%单独存在，其余合并其它畸形,(一) 概述,2020/11/13,138,（1）膜部缺损：约占78%，分为单纯膜部缺损、嵴下型和隔瓣下型三个亚型。（2）漏斗

35、部缺损：约占20%，分为干下型和嵴内型二个亚型。（3）肌部缺损：约占2%，分为流入道和小梁区二个亚型。,2020/11/13,139,干下型,嵴内型,嵴下型,隔瓣下型,单纯膜部型,肌部型,室间隔缺损类型,78%,20%,2%,2020/11/13,140,分类,膜部和肌部的室间隔缺损有自然闭合的可能，一般发生在5岁以下，尤其是1岁以内 干下型缺损无自然闭合的可能,2020/11/13,141,左心房,左心室,主动脉,体循环,有效循环,右心室,无效循环,（二） 病理生理,肺动脉,肺循环,肺静脉,上腔静脉,右心房,肺动脉,下腔静脉,右心室,肺静脉,左心房,主动脉,左心室,VSD,2020/11/1

36、3,142,1.小型室缺（Roger病）(1)5mm或缺损面积0.5cm2/m2体表面积(2)心室水平左向右分流量少(3)血流动力学变化不大,2020/11/13,143,2. 中型室缺(1)mm或缺损面积0.51.0cm2/m2 体表面积(2)肺循环血流量可达体循环的1.53.0倍以上(3)肺动脉收缩压和肺血管阻力可在较长时期不增高,2020/11/13,144,(1)mm或缺损面积.cm2/m2,(2)血液在两心室自由交通,(3)艾森曼格综合征,Eisenmenger Syndrome,3. 大型室缺,2020/11/13,145,艾森曼格综合征,Eisenmenger Syndrome,

37、左向右分流型先心病由于大量左向右分流使肺循环血流量增加,当超过肺血管床的容量限度时,出现容量性肺动脉高压,肺小动脉痉挛,肺小动脉中层和内膜层渐增厚,管腔变小、梗阻。随着肺血管病变进行性发展则渐变为不可逆的梗阻性肺动脉高压。当右室收缩压超过左室收缩压时，左向右分流逆转为双向分流或右向左分流，出现紫绀，即艾森曼格综合征,2020/11/13,146,上腔静脉,右心房,肺动脉,下腔静脉,右心室,肺静脉,左心房,主动脉,左心室,VSD,肺静脉,室间隔缺损的血液动力学改变,2020/11/13,147,大量左向右分流,容量型肺动脉高压,梗阻型肺动脉高压,艾森曼格综合征,体循环血流量,主动脉弓影,肺循环血

38、流量,肺充血,支气管肺炎,左心室肥厚,青紫,室间隔缺损的血液动力学改变,生长发育迟缓,充血性心力衰竭,右心室肥厚,肺动脉段突出,左心房扩大,消瘦、乏力,心悸、气短,感染性心内膜炎,2020/11/13,148,小型缺损症状:无体征:1.体检时胸骨左缘第3、4肋间 响亮的全收缩期杂音 2.肺动脉第二音正常或稍增强 3.常伴有震颤,（三）临床表现,Clinical manifestations,2020/11/13,149,体征：望诊：心前区饱满,心脏搏动活跃叩诊：心界扩大触诊：L3、4收缩期震颤听诊：1.胸骨左缘第三、四肋间可 闻及级粗糙的全收缩 期杂音，向四周广泛传导 2.心尖区可闻及二尖瓣相

39、对狭 窄的较柔和舒张中期杂音,缺损较大,2020/11/13,150,大型缺损症状: 青紫体征: 1.心脏杂音较轻 2.肺动脉第二音 显著亢进,2020/11/13,151,无明显改变肺动脉段延长轻微突出肺野轻度充血,小型室缺,2020/11/13,152,1.心影轻、中度增大2.左、右心室增大，以左室增大为主3.主动脉弓影较小4.肺动脉段扩张5.肺野充血,中型缺损,2020/11/13,153,1.心影中度以上增大,呈二尖瓣型2.左、右心室增大,多以右室增大为主3.主动脉影缩小4.肺动脉段明显突出5.肺野明显充血,大型缺损,2020/11/13,154,小型缺损：正常或轻度左室肥大中型缺损：

40、左室肥厚大型缺损：双心室肥厚或右室肥厚,2. 心电图,Electrocardiogram,2020/11/13,155,3. 超声心动图,Echocardiogram,(1)二维显示缺损直接征象(2)彩色多普勒显示心室水平分流(3)频谱多普勒估算跨隔压差和肺动脉压力Qp/Qs=1 正常Qp/Qs1.5 中等分流Qp/Qs2 大量分流,2020/11/13,156,心尖四腔心位2D超声,2020/11/13,157,剑下五腔心位彩色多普勒超声,2020/11/13,158,先心病室缺的自然闭合率在21%-63%，5岁以上闭合机会较少。巨大VSD，25-50%婴儿在1-2岁内因肺炎、心力衰竭而死亡

41、，因此，应在婴儿期手术。内科介入治疗和外科手术治疗两种方法。,(五) 治疗,2020/11/13,159,1.肺动脉压力持续升高超过体循环压的1/2或肺循环体循环量之比大于2：1时应及时处理。 2.自动张开和自动置入的装置（Amplatzer装置)经心导管堵塞是非开胸治疗的新技术。,(五) 治疗,2020/11/13,160,2020/11/13,161,动脉导管未闭 Patent ductus arteriosus （PDA）,2020/11/13,162,占先心病发病15-20%足月新生儿出生后， 大约15小时即发生功 能性关闭80%在生后三个月，解 剖性关闭生后一年在解剖学上应 完全关闭

42、,(一) 概述,Overview,2020/11/13,163,(二) 病理分型,2020/11/13,164,肺静脉,肺静脉,上腔静脉,下腔静脉,右心房,主动脉,肺动脉,右心室,左心房,左心室,动脉导管未闭 血流动力学示意图,动脉导管,PDA,2020/11/13,165,血流动力学改变,主 动 脉 PDA 肺 动 脉 肺循环血量增加 肺小动脉痉挛 肺循环压力 左心负荷 管壁厚、纤维化 右心负荷 左心室肥大 肺动脉压力 右心室肥大 左心衰竭 左向右分流量 右心衰竭 右向左分流 艾森曼格综合征（Eisenmenger syndrome）,2020/11/13,166,(三) 临床表现,1. 症

43、状 导管细：无症状 导管粗：(1)体循环血流量减少 (2)声音嘶哑,2020/11/13,167,2. 体征(1)心脏:望诊：心前区隆起 触诊：L2双期震颤，以收缩期明显 叩诊：心浊音界扩大 听诊：胸骨左缘2、3肋间有粗糙响亮的 连续性的机器样杂音 心尖部可闻及较短的舒张期杂音 肺动脉第二音（P2）亢进(2)脉压差增宽（40mmHg)及周围血管征(3)下半身青紫（差异性紫绀），杵状趾(4)瘦长体型,2020/11/13,168,2020/11/13,169,1.心电图,(四) 辅助检查,Electrocardiogram,(1)左心房、左心室肥大(2)肺动脉高压时左、右心室肥厚(3)严重者仅见

44、右心室肥厚,Auxiliary examination,2020/11/13,170,2.X线检查(1)心胸比率增大(2)左心室、左心房增大(3)肺动脉段突出(4)肺门血管影增粗(5)肺门舞蹈征(6)肺野充血(7)主动脉弓增大,2020/11/13,171,超声心动图,胸骨旁大动脉短轴位,2020/11/13,172,4. 心血管造影,angiocardiography,2020/11/13,173,(六) 治 疗1.手术（operation）2.介入疗法（interventional therapy） 弹簧圈（coil）、蘑菇伞（Amplatzer）3.早产儿使用消炎痛,2020/11/13

45、,174,PDA的手术切口,2020/11/13,175,PDA的解剖,2020/11/13,176,主要手术并发症,1. 导管破裂,大出血2. 喉返神经损伤3. 假性动脉瘤形成4. 导管再通,2020/11/13,177,法洛四联症 Tetralogy of Fallot （TOF）,2020/11/13,178,最常见的青紫型先天性心脏病 约占所有先天性心脏病的10%,(一) 概述,Overview,2020/11/13,179,(二) 病理解剖,由四个畸形组成,右室流出道梗阻,室间隔缺损,主动脉骑跨,右心室肥厚,2020/11/13,180,(三) 病理生理,肺动脉狭窄,右心室（肥大）,

46、肺血流量减少,（肺动脉段凹陷 肺野清晰）,血氧合不足,（杵状指、趾）,主动脉,（血流量增加）,混合血进入循环,（青紫、发育落后、乏力 蹲踞、阵发性晕厥）,（扩张）,2020/11/13,181,青紫,（四）临床表现,Clinical menifestations,2020/11/13,182,蹲踞症状,2020/11/13,183,杵状指趾,2020/11/13,184,阵发性缺氧发作,2020/11/13,185,Signs,1.体循环血流量减少2.心脏:望诊: 心前区略隆起 触诊:一般无收缩期震颤叩诊:心浊音界正常或轻度扩大听诊:(1)胸骨左缘第24肋间可闻及 级粗糙喷射性收缩期杂音 (2

47、)肺动脉第2音减弱,体征,2020/11/13,186,1.脑血栓 Cerebral embolism 2.脑脓肿 Cerebral abscess 3.感染性心内膜炎Infective endocarditis,法洛四联症并发症Complication of TOF,2020/11/13,187,1.血液检查(1)红细胞计数和血红蛋白浓度明显增高(2)红细胞压积也增高(3)血小板降低(4)凝血酶原时间延长,（五） 辅助检查,Auxiliary examination,2020/11/13,188,2. 线检查,心脏正常或稍增大,心影呈“靴状”肺动脉段凹陷主动脉增宽两侧肺纹理减少年长儿肺野呈网

48、状纹理,X-ray,2020/11/13,189,3. 心电图（1）电轴右偏（2）右心室肥大（3）严重者右心室肥大伴劳损， 右心房肥大,Electrocardiogram,2020/11/13,190,心尖五腔心,4. 超声心动图Echocardiogram,2020/11/13,191,心尖四腔心位,2020/11/13,192,胸骨旁左室长轴位,2020/11/13,193,6. 心血管造影,angiocardiography,2020/11/13,194,(六) 治 疗,1.一般护理2.缺氧发作的治疗(1)吸氧、屈膝位、去除诱因(2)缓解肌肉痉挛 (3)镇静(4)纠正酸中毒(5)经常有缺

49、氧发作者,reatment,2020/11/13,195,(六) 治 疗,手术适应症： 症状轻者，可在1岁内施行根治术。婴儿期，如缺氧严重，屡发呼吸道感染或昏厥者，可先行姑息性手术，稍长大后再行根治术，有条件亦可行根治术。,2020/11/13,196,TOF 的姑息性手术,体-肺动脉转流术,2020/11/13,197,TOF根治术： 切开右室流出道,2020/11/13,198,TOF根治术：疏通右室流出道,2020/11/13,199,TOF根治术： 显露和修补室缺,2020/11/13,200,TOF根治术：用自体心包扩大右心室流出道,2020/11/13,201,主要手术并发症,低心排ARDS：灌注肺心律失常VSD残余漏,2020/11/13,202,几种常见先天性心脏病的鉴别表,2020/11/13,203,几种常见先天性心脏病的鉴别表,2020/11/13,204,几种常见先天性心脏病的鉴别表,2020/11/13,205,几种常见先天性心脏病的鉴别表,2020/11/13,206,思考题,二尖瓣狭窄的诊断要点？常见先天性心脏病的鉴别诊断要点？,