多发伤复合伤护理查房课件.ppt

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1、关于复合伤患者的护理,ICU,患者病情及护理问题血液透析骨折的护理弥漫性腹膜炎感染性休克,病史,1床 张亚楠 男23岁 主管医生：汪建光主要诊断：小肠破裂，多脏器功能衰竭患者于07月26日以“车祸伤后9小时”为主诉住院，27日因呼吸浅快，意识模糊加重至昏迷入住ICU行气管插管术，呼吸机辅助呼吸.,现病情,现患者意识清醒，鼻导管吸氧呼吸困难SPO2波动在94%-98%，心率偏快100-130次/分，血压正常；经口鼻饲营养液，腹胀，排气排便可，无尿，保留腹腔引流管通畅，引出淡黄色液；保留腹部负压引流管通畅，引出淡黄色渗出液；右下肢持续骨牵引，右手腕部石膏固定，末梢血运练好，皮温正常；,治疗措施,0

2、7.27行气管插管、呼吸机辅助呼吸 剖腹探查、小肠部分切除术，07.28经桡动脉穿刺置管，有创血压监测 床旁血液透析08.04-08.05无创呼吸机应用08.07右下肢骨骼牵引术，右手腕部石膏固定08.11胸腔穿刺术，引出淡红色稍浑浊胸水630ml,主要用药,抗感染：亚胺培南 舒普深治疗消化道出血：生长抑素 奥美拉唑 兰索拉唑 乌司他丁化痰平喘：氨溴索 多索茶碱保肝：门冬氨酸鸟氨酸 包肾：9AA改善心肌缺血：二丁酰环磷腺苷钙镇静肌松药：舒芬太尼 咪达唑仑 维库溴铵,主要化验阳性结果,胸部CT：右肺下叶少量渗液上腹部CT：膈下游离气体，考虑空腔脏器破裂胸片：两肺渗出性病变、左侧可能胸腔积液B型钠

3、尿肽（心衰标志物）偏高：155.7-247.9pg/ml白细胞数高：（13-18）10 9/L血气分析结果氧分压偏低：50-70mmHg,该病人有哪些护理问题？,【护理问题】,体液不足 与腹腔内大量渗出、高热、禁食等有关。组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。气体交换受损与肺萎缩、通气/血流比例失调、DC等有关。体温过高与感染、毒素吸收等有关。疼痛 腹痛 与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。有受伤和皮肤完整性受损的危险与烦躁不安和长期卧床等有关。营养失调：低于机体需要量 与禁食、感染后分解代谢增强有关。,体液不足：与腹腔内渗出、高热、禁食等有关。,护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1、

4、建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。 2、合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3、观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。,组织灌流量改变：与循环血量不足、微循环障碍等有关。,护理措施：1、安置休克卧位：中凹卧位2、快速足量及时补充血容量3、应用血管活性药物：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察,气体交换受损：与肺萎缩、通气/血流比例失调、DC等有关。,护理措

5、施：1、环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2、病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。3、心理护理4、保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰5、给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。,体温过高：与感染、毒素吸收等有关。,护理措施：1、降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。2、抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3、加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；

6、准确记录24小时出入量，做好交接班。4、补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5、促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。,疼痛、腹痛：与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。,护理措施：1、禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。2、疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。3、做各项操作时动作应轻柔。4、患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。,有受伤和皮肤完整性受损的危险：与烦躁不安和长期卧床等有关。,护理措施：1、采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢

7、约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。2、Q2h翻身，避免局部组织长期受压。3、加用气垫床。4、大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。5、加强营养支持，进行肠内外营养。6、翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。,营养失调：低于机体需要量：与禁食、感染后分解代谢增强有关。,护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。1、营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如TNA，氨基酸，脂肪乳等。2、营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室有关指标的变化。,关于血液透析？,血液透析的概念,血液透析是指把血液引出体外，在透析器内血液与透析液进行物质交换，排

8、出体内废物、过多的水分和纠正电解质、酸碱平衡紊乱，然后再把血液回输至体内的过程，这一过程是通过血液透析机来完成的。,血浆置换,基本原理是利用体外血液净化技术，在体外将患者的血液分离成血浆和血细胞成分（红细胞、白细胞、血小板）。然后弃去含有害致病物质的血浆，用等量的置换液代替，再把血细胞成分和血浆置换液一起回输到患者的体内,血液透析的原理,溶质清除的原理,扩散,对流,吸附,水的清除原理,渗透,超滤,溶质清除的原理,扩散： 由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等，此现象即为扩散。小分子物质主要是通过扩散清除的。,溶质清除的原理,对流

9、：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即为对流。溶质对流的跨膜移动速度较扩散为快。中、大分子毒物主要是通过对流清除的。,溶质清除的原理,吸附：在血液透析过程中,血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致病物质被清除。,水的清除原理,超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。渗透：膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动，称之为渗透。在血液透析中，渗透脱水作用甚轻。,血液透析系统的组成,体外循环系统透析液配置供给系统及监控,血液透析的适应证,急性肾功能衰竭下述透析指征可供参考：1、急性肺水肿；

10、2、高钾血症（血清钾6.5mmol/L或心电图提示高钾）；3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升177umol/L（2mg/dl）、钾上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L；,血液透析的适应证,急性肾功能衰竭4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442 umol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率13mmol/L；5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；6、误型输血者，游离血红蛋白800mg/L。,血液透析的适应证,慢性肾

11、功能衰竭：目前多主张当肌酐清除率为10ml/min左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：1、血尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl）；2、血肌酐707.2 umol/L（约8mg/dl）；3、有高钾血症；4、有代谢性酸中毒；,血液透析的适应证,慢性肾功能衰竭：5、有尿毒症症状；6、有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭征兆；7、并发贫血（血球容积15%）、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）。,血液透析的适应证,其他：急性药物或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿的急救、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水等。,血液透析中常见的一

12、些并发症或不良反应,低血压失衡综合征肌肉痉挛致热原反应,血液透析中常见的一些并发症或不良反应,低血压：原因：有效血容量减少（灌注透析器或超滤脱水均可引起血容量减少），血管收缩力降低，心源性及透析膜生物相容性差，严重贫血及感染等。表现：先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者常表现为面色苍白、头昏眼花、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷。,血液透析中常见的一些并发症或不良反应,低血压：处理：头低脚高位，停超滤，减慢泵流速，吸氧，必要时快速补充生理盐水100200ml或50%葡萄糖20ml，输注白蛋白，并结合病因，对因处理。预防：尽量避免有效血容量突然减少。

13、脱水不宜过快过多；血液透析前，停服使血管收缩力降低的降压药；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同时改善心功能，纠正贫血，控制感染等。,血液透析中常见的一些并发症或不良反应,失衡综合征：是指在透析中、透析后期或结束后不久出现的与透析有关的以神经系统症状为主的一组综合征。原因：血液透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以致脑脊液的渗透压相对较高，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间的PH值梯度增大即脑脊液中PH值相对较低有关。,血液透析中常见的一些并发症或不良反应,失衡综合征：表现：轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦躁不安、

14、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高；重者表现为癫痫发作、惊厥、木僵、甚至昏迷。处理：根据病情给予50%葡萄糖或3%氯化钠10ml，也可输注白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治疗。预防：初始透析应缩短透析时间，增加透析频率，透析过程中可适量提高钠浓度。,血液透析中常见的一些并发症或不良反应,肌肉痉挛 原因：低血压，超滤过多、过快；低钠透析液透析。表现：多发在透析的中后期，老年人多见。以肌肉痉挛性疼痛为主（主要部位为腓肠肌、足部），一般持续约10分钟，病人焦虑，疼痛难忍。,血液透析中常见的一些并发症或不良反应,肌肉痉挛处理：减慢或暂停超滤，输入生理盐水100-200ml或高渗糖水及高渗盐水。预防：对高危人

15、群，采用高钠透析液透析，减少超滤量，或改用序贯透析，血液滤过等。,血液透析中常见的一些并发症或不良反应,致热原反应原因：透析用水质被细菌污染，尤其是革兰阴性杆菌产生内毒素。复用透析器及残血或消毒不充分。表现：好发于透析开始后1小时内出现发冷、寒战，继而发热，伴有全身不适，体温达38以上，持续数小时后体温恢复正常。可伴有血压升高或血压下降。,血液透析中常见的一些并发症或不良反应,致热原反应:处理：高热时可降低透析温度，抗组胺药、激素和退热药可酌情使用。预防：透析用水最好采用反渗水，可除去致热原。透析用水应严格按照美国医疗仪器促进会（AMMI）标准，透析器及管路复用严格。,关于骨折？,伤后68小时

16、至伤后23周左右,约需3月,骨折是骨的完整性或连续性的中断,全身表现1.休克2.体温升高：一般不超过38，如超过39应注意感染的发生,骨牵引患者护理措施,凡新作牵引的病人，应列入交接班项目。1、加强病人的生活护理2、保持有效牵引3、维持有效血液循环4、加强患肢功能锻炼5、预防感染6、避免过度牵引7、预防并发症,石膏固定的目的,1、维持固定，保持患肢的特殊体位2、保护患部，减轻或消除患部的负重。 3、封闭伤口，做患部的牵引或伸展。 4、矫正肢体畸形。,石膏固定前的护理,1. 向患者及其家属说明石膏固定的必要性。 2.皮肤应用肥皂水洗净，若有伤口应换药。纱布、棉垫都应纵行放置，以避免患肢肿胀后形成

17、环形压迫，妨碍患肢血运。纱布、棉垫不应用胶布粘贴在肢体上，以防引起皮炎或皮肤水泡，更不能用绷带作环形包扎。 3.石膏固定术的各种用具，应准备齐全。如泡石膏绷带的水桶或水盆、石膏刀、剪、衬垫、卷尺、有色铅笔等，以求得心应手，忙而不乱。 4.参加包扎石膏带人员，应有明确的分工，如浸泡石膏者，扶托肢体维持功能位置者，进行包扎石膏者。,石膏干固前护理,石膏固定完成后，潮湿的石膏容易折断、受压变形，病人须卧木板床，应用软枕妥善垫好石膏。为了促进石膏迅速干固，夏天可暴露在空气中，冬季注意保温，可用灯烤、烤炉、电吹风等方法烘干石膏，但应防触电与灼伤。不要按压石膏或将石膏固定的 患肢放置在硬物上，防止产生凹陷

18、压迫皮肤。抬高患肢时，应拖住主要关节以防关节活动引起石膏断裂。,石膏固定后护理,抬高患肢，有助静脉及淋巴回流。注意患肢血液循环及感觉情况，经常观察指、趾皮肤的颜色、温度并与健侧比较，如有剧痛、麻木、指、趾肿胀、发冷、苍白或青紫等，提示血循环障碍或神经受压，石膏夹板固定者可剪除绷带，重新固定；管形石膏固定者应将石膏一侧或二侧沿长轴方向剖开，直到皮肤完全暴露为止，血循改善后，再在其间隙填以棉花用软绷带包扎，如不能缓解应折除全部石膏进行检查。,石膏固定后护理,3.病人诉石膏内局限性持续疼痛，经观察不缓解时，为预防压迫性溃疡发生，应在疼痛处“开窗”减压。4.若需检查、拆线、换药行局部石膏“开窗”时，应

19、用棉花纱布将开窗部位填平包扎，以免局部肿胀疼痛，甚至发生边缘压迫性溃疡。 5.石膏管型固定后，若因肢体肿胀消退或肌肉萎缩而失去固定作用时，应予重新更换石膏。 6.加强患肢功能锻练，防止和减少肌肉萎缩与关节僵直。,石膏固定后护理,7.石膏内皮肤发痒，禁用木棍，筷子等物伸入抓痒，以免污染手术伤口或将皮肤抓破导致感染。 8.要保护石膏，防止折裂、被水浸湿及大小便污染。 9.防止发生褥疮，应予翻身擦背。,石膏固定的并发症,1.压迫性溃疡： 石膏塑性不好、衬垫不当可引起压迫性溃疡，尤以骨隆起部位，如踝、足跟、髂前上棘、骶骨部等处最易发生。故于骨隆起部位必须加以软垫。2.缺血性肌挛缩或肢体坏死， 石膏过紧

20、可能引起静脉血与淋巴回流受沮，使肢体淤血、肿胀，而导致血循环障碍不断加剧。如此恶性循环，若不及时剖开石膏减压处理，即可产生缺血性肌挛缩或肢体坏死。,石膏固定的并发症,3.神经损伤: 以腓总神经，尺神经，桡神经较易发生受压损伤，故行石膏固定时，腓骨头、颈部与肘后及后上方均应加以软垫。 4.过敏性皮炎， 极少数病人包石膏后出现过敏性皮炎，痒、水泡或更严重的过敏反应，不宜应用石膏固定。,骨折患者功能锻炼,早期阶段：骨折后12周内，此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。原则上，骨折上、下关节暂不活动。 中期阶段：即骨折2周以后，骨折处已有纤维连

21、接，日趋稳定，应开始进行骨折上、下关节活动，根据骨折的稳定程度，逐渐缓慢增加活动强度和范围，以防肌萎缩和关节僵硬。 晚期阶段：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除，此时是功能锻炼的关键时期。促进关节活动范围和肌力的恢复，早日恢复正常功能。,骨折早期并发症：1.休克2.血管损伤3.周围神经损伤4.脊髓损伤5.内脏损伤6.脂肪栓塞综合征7.骨筋膜室综合征,骨折晚期并发症：1.关节僵硬2.损伤性骨化3.创伤性关节炎4.缺血性骨坏死5.缺血性肌痉挛6.压疮7.坠积性肺炎,关于弥漫性腹膜炎？,小肠破裂为空腔脏器破裂受伤机会多 常有多处破裂 早期即产生明显腹膜炎，易诊断一部分裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤

22、维蛋白甚至突出的粘膜堵塞，无弥漫性腹膜炎常无气腹征常规手术治疗预后一般较好术后管理：保持减压引流通畅，加强营养，控制感染,急性化脓性腹膜炎定义,细菌化学刺激 腹膜、腹膜腔炎症物理损伤,病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性累及范围：弥漫性、局限性,分 类,急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔,一、继发性腹膜炎（secodary peritonitis）最常见的急性化脓性腹膜炎腹内脏器穿孔、外伤、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散、手术中的腹腔污染等主要致病菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般为混合感染，毒性强,肝脓肿破裂,急性胆囊炎穿孔,胃十二指肠溃疡穿孔

23、,急性胰腺炎,绞窄性肠梗阻肠穿孔,小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔,急性阑尾炎,结肠肿瘤、梗阻穿孔,急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染,第25章 急性弥漫性腹膜炎,二、原发性腹膜炎（primary peritonitis）,自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌致病途径 血行播散婴幼儿 上行感染女性 直接扩散泌尿系 透壁感染抵抗力下降,病理生理,细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、水肿浆液性渗出:稀释、中和毒素减轻对腹膜的刺激。渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。渗出液中纤维蛋白产生粘连防止感染扩散和修复受损的组织。 渗出液的中性粒

24、细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性。,腹膜炎的转归,影响因素:细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜的防御能力。转归:治愈粘连粘连性肠梗阻炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症扩散:水电解质紊乱低血溶量性休克；血浆蛋白减低、贫血；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；细菌入血、毒素吸收感染性休克，可致死亡。,临床表现(Clinical manifestation),两大症状:腹痛恶心呕吐。四大体征:体位全身征象腹部体征指诊。四小体征:视、听、触、叩。腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。全身症状:体温升高，

25、脉搏增快。脉搏体温病情凶险。全身感染中毒症状。腹膜刺激征:,腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。,腹部体征,视诊:腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志 触诊:压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。叩诊:肝浊音界，移动性浊音听诊:肠鸣音减弱或消失指诊:直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。,辅助检查,X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹穿:观察积液

26、性质、实验室分析或细菌培养。CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。化验:WBC 、N或有中毒颗粒。,腹腔诊断性穿刺或超声引导下腹腔穿刺抽液可协助诊断，根据穿刺液的性质判断病因。,分为非手术治疗与手术治疗非手术治疗指征对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。作为手术前的准备工作。,治 疗,非手术治疗,体位 一般取半卧位，休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20的体位。 腹腔渗液盆腔（减少吸收、减少中毒、利于引流） 腹肌松驰、膈肌利于呼吸与循环禁食、胃肠减压减少腹腔内污染、减轻胃肠积气,非手术治疗,纠正水、电解质紊乱 纠正缺

27、水和酸碱失衡、低蛋白血症、贫血等，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等抗生素 选用广谱抗生素，并根据药敏试验结果调整,非手术治疗,补充热量和营养支持 给予高能量静脉营养，长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养镇静、止痛、吸氧 可减轻病人的痛苦与恐惧心理,经非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。,手术治疗的适应证,处理原发疾病彻

28、底清洁腹腔建立充分引流积极术后处理,手术治疗的原则,手术治疗,原发病的处理胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术；化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除；坏死的肠管应尽早切除。积极手术探查，确定原发病。,彻底清洁腹腔 清除腹腔内的脓液及渗出液，食物残渣、粪便和异物等，以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔。,手术治疗,充分引流 将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。,留置腹腔引流的指征：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏手术部位有较多的渗液或渗血已形成局限性脓肿,手术治疗,术后处理 继续禁食、胃肠减压、合理应用抗生素和

29、营养支持治疗，保证引流管通畅，密切观察病情变化。,关于感染性休克？,休克是有效循环血容量减少、组织灌注不足导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病征。现代观念：休克是一个序贯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍（MODS)或衰竭（MOF)发展的连续过程。全身炎症反应综合征(SIRS)是指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症。表现为播散性炎症细胞活化(disseminated activation of inflammatory cell)和炎症介质泛滥(inflammatory mediator spillover)到血浆并在远隔部位引起全身性炎症，并至少具有以下临

30、床表现中的2项：T38或36；HR90 次/分； RR20次/分或PaCO232 mmHg；WBC12109/L或4109/L或幼稚杆状白细胞10； 全身高代谢状态。,多器官功能衰竭（MOF）或多器官功能衰竭综合征（MOFS）当机体受到严重休克、创伤及大手术、严重感染、心跳骤停等打击后，2个或2个以上器官发生序贯性功能衰竭的综合征。MODS是有严重感染、严重免疫炎症紊乱（如重症胰腺炎）、创伤、烧伤以及各种休克引起的，以严重生理紊乱为特征的临床症候群，其临床特征是多个器官序贯或同时发生功能障碍或功能衰竭。发病24h以上，出现2个或2个以上的器官或系统序贯性地功能障碍或功能衰竭。若在24h内死亡者

31、，则属于复苏失败，需排除。,感染性休克,感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克 是外科多见和治疗较困难的一类休克。脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。,休克分类,休克分类,失血性休克创伤性休克烧伤性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克,病理生理,不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。感染性

32、休克的发生发展有病原微生物与宿主防御机制的参与。大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现高动力型或低动力型的血流动力学状态，其中尤以革兰氏染色阴性菌感染引起的低动力型多见。将近50%的患者最终会出现心肌抑制、DIC及器官功能衰竭导致死亡。,休克临床表现早期,多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。,休克临床表现休克期,随着休克发展，患者烦躁或意识

33、不清、反应迟钝；呼吸浅速。心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。尿量少于30ml/h。,休克临床表现休克晚期,可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。,休克的监测,一般监测1.精神状态2.皮肤温度、色泽3.脉率4.血压5.尿量,1. 精神状态：是脑组织血液灌注和全身循环状态的反映。 循环血量足够

34、时，病人神志清，对外 界刺激能正常反应； 血循环不良时，病人表情淡漠、不安、 谵妄、嗜睡、昏迷。,2. 皮肤温度和色泽：是体表灌注的标志。 正常时四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速恢复正常； 相反者则说明存在休克。,脓毒性休克，“暖休克”,3. 脉率：变化出现在血压变化之前。 常用脉率/收缩压计算休克指数，帮助判断休克的有无及轻重。 指数1.0-1.5提示有休克； 指数2.0严重休克。,4. 血压：稳定血压在休克治疗中很重要。 但血压不是反映休克程度最敏感的指标。 应定时测量和比较。通常认为收缩压 90mmHg、脉压20mmHg是休克存在 的表现。,5.

35、尿量：反映肾血液灌注情况的有用指标。 尿量25ml/h、比重增加肾血管 收缩、供血量不足； 血压正常，尿量少、比重低提示 急性肾功能衰竭； 尿量维持在30ml/h以上时休克已 纠正。,尿量的变化在休克的监测中需鉴别排 除以下的情况： 复苏时使用了高渗性溶液可产 生利尿作用； 脑垂体损伤可出现尿崩现象； 尿路损伤可出现无尿与少尿。,临床表现和休克的程度,血、尿和粪便常规检查 红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。中心静脉压 （CVP）：其变化可反映血

36、容量和右心功能。正常值为0.491.18kPa(5-12cmH2O）,CVP0.49kPa时，表示血容量不足；CVP 1.47kPa（15cmH2O），提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；CVP1.96kPa（20cmH2O）时，表示存在充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。,中心静脉压和补液的关系,休克治疗措施,治疗原则 尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合症。,1.一般紧急治疗2.补充血容量3.积极处理原发病4.纠正酸碱平衡失调（宁酸毋碱）5.血管活性药物的应用6.治

37、疗 DIC改善微循环7.皮质类固醇和其他药物的应用, 一般紧急治疗： 积极处理引起休克的原发伤、病（如创伤制动、 大出血止血、保证呼吸道通畅等）； 采取休克体位（头和躯干抬高200300、下肢 抬高150200体位，以增加回心血量； 及早建立静脉通路，并用药维持血压； 早期用鼻导管或面罩吸氧； 注意保温。, 补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和 缺氧的关键。应在连续监测： 动脉血压； 尿量； CVP的基础上， 结合 病人皮肤温度； 末稍循环； 脉搏幅度； 毛细血管充盈时间等微循环情况，判断补充血容量的效果。,扩容治疗要求达到： 组织灌注良好：患者神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失； 收

38、缩压12kPa(90mmHg)、脉压4.0kPa； 脉率100次/分； 尿量30ml/h； 血红蛋白回复基础水平，血液浓缩现象消失。, 积极处理原发病：外科疾病引起的休克，多存 在需手术处理的原发病变： 如内脏大出血的控制 * 坏死肠袢切除 消化道穿孔修补和浓液引流等 应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变，才能有效地治疗休克。有的情况下，应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。, 纠正酸碱平衡失调：不主张早期使用碱性药物。根本措施是改善组织灌注，并适时和适量地给予碱性药物。宁酸毋碱。, 血管活性药物的应用：辅助扩容治疗，升高血压是应用血管活性药物的首要目标。理想的血管活

39、性药应能迅速升高血压，改善心脏和脑血管灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血量灌注。, 血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺 血管扩张剂：受体阻止剂：酚妥拉明、酚卡明 抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱 强心药：西地兰, 治疗DIC改善微循环 肝素抗凝，一般 1.0mgkg，6小时一次，成人首次可用10000U（1mg=125U左右）。有时还使用抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基已酸，抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和小分子右旋糖酐。, 皮质类固醇和其他药物的应用：感染性休克和其他较严重的休克。其作用主要有： 阻断受体兴奋作用，使血管扩张，降低外 周血管阻力，改善微循环； 保护细胞内溶酶体，防止溶

40、酶体破裂； 增强心肌收缩力，增加心排出量； 增进线粒体功能和防止白细胞凝集； 促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸 中毒。,其他类药物包括： 钙通道阻断剂 吗啡类拮抗剂 氧自由基清除剂 调节体内前列线素(PGS) 应用三磷酸腺苷氯化镁(ATP-MgCL)疗法,谢谢,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护

41、理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病

42、人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生

43、（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要

44、求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采

45、取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、

46、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项

47、内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不

48、是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,