妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌课件.ppt

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1、中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产学分会,妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌,指南的主要章节,1.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(5):354-71.； 2.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.,2,指南推荐强度分为5级,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.,推荐分级,3,目录,4,流行病学调查显示：妊娠妇女甲状腺结节的患病率为3%21%,合并甲结节的患者比例 %,合并甲状腺结节的患者比例 %,妊娠次数,土耳其一项前瞻性研究4：碘缺乏地区

2、妊娠妇女(N=83)，在妊娠早、中、晚期各行一次10-MHz颈部超声，旨在观察妊娠期甲结节流行率及变化,1. Glinoer D,et al.J Clin Endocrinol Metab. 1991 Aug;73(2) 421-7.; 2. Struve CW,et al.Thyroid. 1993 Spring;3(1)7-9.; 3. Kung AW,et al.J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3) 1010-4.; 4. Sahin SB, et al.Clin Endocrinol (Oxf). 2014 Nov;81(5) 762-8.,甲

3、状腺结节患病率随妊娠次数增加而增加,5,甲状腺癌在妊娠妇女中的发生率为14.4/10万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型,美国加利福尼亚癌症中心回顾性研究1：分析了当地1991年到1999年所有的产后妇女（n=4,846,505）：将甲状腺癌诊断时机分为分娩前（分娩前9个月）、分娩时（因分娩住院时）及产后（分娩后12个月内）,甲状腺癌发病率 / 10万,另一项来自中国妊娠妇女的前瞻性研究2(N=212)发现：甲状腺结节发生率为15.3%(34/212)， 而甲状腺癌的发生率为0,1.Smith LH, et al.Am J Obstet Gynecol. 2003;189 11281135.；

4、 2. Kung AW,et al.J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3) 1010-4.,6,目录,7,妊娠期甲状腺结节的常规检查包括哪些方面？,如有无良性或恶性甲状腺肿瘤的家族史儿童期是否由于肿瘤而行头放射治疗史18岁之前有无电离辐射暴露史等,仔细的体格检查，特别是甲状腺和颈部的触诊,TSH：促甲状腺激素；GTT：妊娠一过性甲状腺毒症,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.,病 史,体格检查,影像学和实验室检查,8,妊娠期是否可进行甲状腺特殊检查？,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.

5、中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.,9,如何做出妊娠期甲状腺结节的诊断？,妊娠期对甲状腺结节患者要详细询问病史、完善体格检查、测定血清TSH和做颈部超声,推荐9-1：A级推荐,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.,10,如何做出妊娠期甲状腺结节的诊断？,妊娠期间可以做FNA。如果甲状腺结节良性可能性大，可以推迟至产后进行。如果甲状腺结节细胞学检查为良性，妊娠期不需要特殊的监测,妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查(FNA)。如果甲状腺结节良性可能性大，可以推延至产后进行,推荐9-1：A级推荐,推荐9-2：A级推荐,

6、1.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(5):354-71.； 2.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.,11,TSH检查结果可帮助确定甲状腺结节细针穿刺抽吸（FNA）及核素扫描时机,甲状腺结节FNA或许可以推迟至产后进行,如果产后TSH仍然很低,在不哺乳的情况下，可行放射性核素扫描，以评估甲状腺结节功能,应根据结节的声像学特征决定是否做FNA,如果TSH水平降低，并持续到妊娠16周之后,如果TSH水平正常或升高,推荐9-1,A级推荐,C级推荐,C级推荐,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中

7、华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.,TSH,12,目录,13,妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）如何处理？,妊娠早期发现的乳头状甲状腺癌应该进行超声监测，每3个月复查甲状腺超声，监测肿瘤的增长速度。如果妊娠中期结节仍然保持稳定，或者是在妊娠后半期发现的结节，手术或许可以推迟到产后,因为妊娠期分化型甲状腺癌(DTC)的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行,推荐9-3：B级推荐,1.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(5):354-71.； 2.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8)

8、:636-65.,推荐9-3：C级推荐,14,TSH是否会影响甲癌预后？高TSH水平可能与手术时甲癌分期更高相关,一项系统回顾+荟萃分析共纳入22项研究：N=40929 （5605例甲癌），旨在系统性评价TSH水平与甲癌的关系,TSH每升高1mU/L，甲癌风险增加23%OR 1.23 (95% CI 1.11, 1.37),TSH诱导肿瘤生长可能导致甲癌分期更高，并使预后更差,McLeod DS, et al. J Clin Endocrinol Metab.2012 Aug;97(8):2682-92.,15,妊娠期间暂不手术的分化型甲状腺癌如何处理？,妊娠早期发现暂不手术的DTC，每3个月

9、复查甲状腺超声，监测肿瘤的增长速度。给予LT4治疗，治疗目标是控制血清TSH在0.32.0mU/L,推荐9-4：C级推荐,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.,16,如果需要在妊娠期间手术，如何选择时机？妊娠中期甲状腺癌手术安全性更高,19862008年间有9项研究评价了113名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响,Mestman JH, et al. Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24:4171.,17,妊娠期未分化型甲状腺癌外科治疗原则,妊娠期新诊断的髓样癌或未分化癌对妊娠的影响尚不清楚。然而

10、，治疗延迟很有可能产生不良结局。因此，在评估所有临床因素后，应该手术治疗,如果DTC在妊娠24-26周前持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗,推荐9-5：B级推荐,DTC的手术时机应当选择在妊娠中期的后期。此时手术母亲和胎儿风险减小,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.,推荐9-6：B级推荐,推荐9-7：C级推荐,与2012版内容一致,与2012版内容一致,新增,18,2015 ATA指南推荐DTC术后TSH控制在一定水平以降低复发，TSH控制目标应根据术后复发风险分层个体化制定,成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南推荐的初始及

11、后续TSH抑制治疗目标,ATA=美国甲状腺协会，RAI=放射性碘治疗，Tg=甲状腺球蛋白,Haugen BR，et al.Thyroid. 2016 Jan;26(1) 1-133.,19,妊娠期间维持TSH抑制水平是否安全？,研究纳入20002003年间在美国单中心产前检查进行了TSH筛查（化学发光法）的26765例单胎妊娠妇女，旨在评估抑制水平TSH对妊娠结局和新生儿结局的影响,* 亚临床甲亢定义为：TSH 该年龄妊娠女性TSH正常范围的2.5百分位数，fT4 1.75 ng/dL,Casey BM, et al.006 Feb;107(2 Pt 1) 337-41.,研究证实：亚临床甲亢

12、不会引起妊娠或新生儿并发症。因此，可以认为在整个妊娠期间维持TSH在妊娠前的抑制水平是安全的,20,已经手术的妊娠期甲状腺癌患者TSH的控制目标是多少？,ATA=美国甲状腺协会，ETA=欧洲甲状腺协会，Tg=甲状腺球蛋白,1.Cooper DS, et al. Thyroid 2009;19:11671214； 2. Pacini F, et al. Eur J Endocrinol 2006;154:787803.； 3.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.,对于已经接受手术（有/无131I治疗）的DTC患者，妊娠前根据肿瘤复发风

13、险和对治疗的反应设定TSH抑制目标，妊娠期间可以继续维持：甲状腺癌复发风险高的患者，血清TSH应保持低于0.1mU/L；治疗反应良好的DTC患者，TSH抑制目标可放宽至2.0 mU/L以下,根据2009 ATA1、2006 ETA指南2：在甲状腺癌未能完全控制的患者中，血清TSH应保持低于0.1mIU/L ;在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险的患者中，TSH水平应当抑制在0.10.5mIU/L；在甲状腺癌已得到控制并属于低风险 甲状腺癌患者中，TSH应保持在正常低值范围(0.3-1.5mIU/L),21,已经手术的妊娠期甲状腺癌患者如何调整LT4剂量？,回顾性研究：纳入38例妊娠期间因甲状腺功能

14、低下接受治疗的女性（45次妊娠），每48周检测一次甲功。甲癌患者TSH控制目标为0.4-4.1 mU/L,Loh JA，et al. Thyroid.2009 Mar;19(3):269-75.,与良性甲状腺疾病行手术或131I治疗后甲减或自身免疫原因致原发性甲减的患者相比，甲癌患者妊娠期需要增加的LT4剂量更小，因为其血清TSH妊娠前处于相对较低水平。,22,妊娠期甲状腺癌TSH抑制治疗过程中如何监测TSH？,DTC患者妊娠后要维持既定的TSH抑制目标。定期检测血清TSH，每24周1次，直至妊娠20周。TSH稳定后可每46周检测1次,DTC患者妊娠后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清T

15、SH，每4周一次，直至妊娠20周,推荐9-8：B级推荐,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.,推荐9-8：B级推荐,23,妊娠是否会增加分化型甲状腺癌复发的风险？,1.Leboeuf R，et al. Thyroid. 2007;17(6):543-7.；Hirsch D，et al. Thyroid. 2010;20:11791185.,DTC：分化型甲状腺癌；PTC：甲状腺乳头状癌；TSH：促甲状腺激素；Tg：甲状腺球蛋白,24,妊娠是否增加分化型甲状腺癌复发的风险？应如何监测？,有DTC治疗史的妇女，如果妊娠前不存在疾病的结构

16、（超声是否有可疑癌症结节）或生化（Tg水平是否升高）异常证据，妊娠期不需要进行超声和Tg监测。若甲状腺癌治疗效果不佳，或已知存在复发或残留病灶，应在妊娠期进行超声和Tg监测,在妊娠期常规行颈部超声检查和敏感的Tg检测，以评估甲状腺癌进展；若患者妊娠前存在结构上的或生化的异常，妊娠对于甲状腺癌可能是刺激因素，需要监测,推荐9-9：A级推荐,1.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(5):354-71.； 2.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.,25,两版指南推荐异同点-妊娠期甲状腺结节的检查,1.妊娠

17、和产后甲状腺疾病诊治指南. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(5):354-71.； 2.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.,26,两版指南推荐异同点-妊娠期甲状腺癌的手术治疗,1.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(5):354-71.； 2.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.,27,两版指南推荐异同点-妊娠期甲状腺癌的非手术治疗,1.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(5):354-71.； 2.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.,28,小结：新指南对妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的推荐,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.,29,总结,妊娠期DTC是否手术取决于发现时机和是否进展，部分可推迟手术但需定期监测TSH并使用LT4进行TSH抑制治疗 妊娠发生恶变的甲状腺癌最佳手术时机为妊娠中期 DTC手术后TSH控制目标应根据复发风险个体化制定，并在治疗期间积极监测TSH妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响,30,关注围孕期甲状腺异常早诊早治保障母婴健康,