失禁性皮炎教学查房课件.ppt

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1、呼吸心内科,失禁性皮炎教学查房,2.疾病概述,3.相关护理,病例导入,【基本资料】姓名：郜素云 床号：2床 住院号：81704 年龄：85性别：女 入院时间：2016-02-02 【主诉】发作性晕厥，再发伴发热1天,病例简介,【现病史】患者因发作性晕厥1月余，再发伴发热1天入院。患者1月余前开始出现发作性晕厥，曾于我院干部病房住院，行DCG示：IIII型AVB，阵发性IIIAVB，建议行起搏器治疗，患者家属拒绝。1天前进食时晕厥再发，伴发热，纳差,家属为求进一步治疗，拟”心源性晕厥”收住入院。病程中纳差，睡眠一般，二便正常。之后与患者家属商讨，同意进行临时起搏器治疗，2月2号在放射科行经静脉临

2、时起搏器植入术，术后切口敷料有少许渗血。 病情发展：患者高龄，长期卧床使用纸尿裤，骶尾部皮肤发红脱皮，现使用护臀霜涂抹稍好转。,病例简介,【既往史】既往否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎肺结核史，否认药物过敏史。,护理查体,PE：T：37、4C BP：130/80mmg HR：52次/分 R：18 次/分神清，对答切题，双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音，双下肢不肿。,辅助检查,1.心脏超声检查,右房增大，二尖瓣、主动脉瓣少量返流，三尖瓣中量返流，肺动脉轻度高压，左室舒张功能减低。 2.胸部CT示两肺慢性炎症，右肺炎为主，两侧胸腔少量积液，主A硬化，脊柱、胸廓畸形。3、DCG示：II

3、II型AVB，阵发性IIIAVB，房室交界区异搏心律，交界区异搏心律伴间歇性左束支阻滞偶发短阵房速伴2:1房室传导。,辅助检查,【阳性化验指标】1.血常规： 红细胞计数3.38 3.50 - 5.0 X1012/L 血红蛋白 105 110 - 150 g/L 红细胞压积 31.2 32.0 - 46.0 %2.血气分析： PCO2：33mmHg 35-48mmHg PO2137mmHg 83-108mmHg3.生化 NA:133.7mmol/L 135-155mmol/L K: 2.96mmol/L 3.5-5.1mmol/L GLU:9.59mmol/L 3.9-6.11mmol/L4.血

4、凝D-二聚体 2765.64ng/ml 0-500ng/ml,初步诊断：1、心源性晕厥2、心律失常3、IIII型AVB，间歇性IIIAVB4、肺部感染5、失禁性皮炎,护理诊断,心输出量减少：与心律失常、心脏骤停有关有受伤的危险：与房室传导阻滞引起的头晕头痛有关头痛：与房室传导阻滞导致脑供血不足有关恐惧：与频发晕厥、心脏骤停有关活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有关生活自理缺陷：与病情需绝对卧床有关有皮肤完整性受损的危险： 与患者高龄，长期卧床有关潜在并发症：猝死,疾病概述,失禁性皮炎,失禁性皮炎IAD,定义：皮肤长期暴露在尿液和粪便的侵蚀中，导致会阴部、肛门周围皮肤受损（发红、发亮、散布性

5、红疹、表皮破损），严重时皮肤会产生糜烂及溃疡问题。失禁性皮炎也会发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处皮肤受损。,IAD究竟是如何发生的呢？,失禁流行病学,年龄：全球75岁以上的老年人中，高达40%受失禁问题困扰。性别：国内住院病人大便失禁的发生率为20.7%，其中55.5%为男性。生活自理能力：Bliss在59558名家庭照护患者中发现59.8的患者有失禁问题。失禁类型：其中39.7是大小便失禁，12.4是单纯大便失禁，7.7是单纯尿失禁。,尿失禁IAD,尿液PH值4.88.0，尿液中5含有尿素氮、电解质、肌酐等刺激皮肤物质。重要的是皮肤暴露于潮湿环境中的时间。最后是潮湿皮肤与床单或衣服的摩擦力也

6、是增加发生失禁性皮炎的一个因素。,大便失禁IAD,水样粪便呈碱性且含有大量蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮肤角质层的防护作用。粪便中还含有大量的大肠杆菌和各种真菌（如假丝酵母菌），易引起继发性感染。,危急重症病人失禁性皮炎,疾病原因大小便失禁、水样便： 抗菌素大量应用导致菌群失调； 不适当肠道高营养治疗； 肠道感染； 下消化道出血； 使用胃肠动力药或缓泻剂： 肛门括约肌松弛：,危急重症病人失禁性皮炎,护理方面的原因： 护理评估不到位，处置不准确 会阴清洁、隔离不到位，表皮、真皮受损害； 使用纸尿裤包裹，不透气； 不适当的清洗方法及反复擦拭，致机械性损伤。 卧床病人，压力与摩擦力在潮湿环境中成倍

7、增长,潮湿压疮的危险因素,长期过度潮湿的皮肤(浸渍)使组织产生压疮的可能性比干爽皮肤高5倍。通常失禁性皮炎常于压疮同时存在。两者的治疗、护理是有明显区别的。,压疮与失禁性皮炎鉴别,形状压疮多呈圆形，边界较清失禁性皮炎多呈弥散性、镜面性,压疮与失禁性皮炎鉴别,21,深度压疮根据损伤深度有不同的分级 失禁性皮炎多呈浅表性,压疮与失禁性皮炎鉴别,22,坏疽压疮会出现局部骨突部位的坏疽失禁性皮炎不会出现组织坏疽,压疮与失禁性皮炎鉴别,23,伤口边缘压疮伤口边缘清晰失禁性皮炎伤口边缘模糊、不规则,压疮与失禁性皮炎鉴别,胶布移除后损伤,压疮,失禁性皮炎,IAD-IT分级,高危（high-Risk）指皮肤无

8、红斑或局部温度不高于周围皮肤，但可表现出以往患失禁性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变;无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者；24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄也属于高危失禁性皮炎。,IAD-IT分级,早期失禁性皮炎（early IAD）暴露于大小便的皮肤变得潮湿但仍完整，无水泡，但呈粉红色并向周围扩展，边界不规则；对于深色皮肤患者，颜色改变较难判别，此时宜触诊，皮温高于没受尿、粪便刺激部位。感知功能及沟通能力正常的患者可诉有烧灼感、针刺感等。,IAD-IT分级,中度失禁性皮炎（moderate IAD）受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色，但在深色部位，可表现为发白、发黄或深红/紫色

9、；局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出或针尖状出血，或呈凸起状或有皲裂；可伴有皮肤缺损（少量）；（需与二度压疮鉴别）患者常伴有明显疼痛。,IAD-IT分级,重度IAD（severe IAD）受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色伴渗出或出血；深色皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色；渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱落。,IAD-IT分级,IAD合并真菌性皮炎老年女性患者多见可伴有任何程度的失禁性皮炎损伤皮疹，通常位于发红部位的边缘（深色皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色），可表现为丘疹、皲裂或仅为平坦的斑点（白/黄）。清醒患者常诉有痒感。,Cavilon Skin C

10、are,Professional,失禁护理三部曲,清洗（Clean）- 无香味、无刺激性、接近皮肤PH值,润肤（Moisturize）- 保湿剂或润肤剂,隔离保护（Protect）油膏类或丙烯酸酯类- 使用一次性护理用具,IAD的防治,清洗（Clean） 清洗皮肤动作要轻柔，不要用力摩擦皮肤。采用一次性软布，移除脏物；不可用擦拭法，尽量采用冲洗或轻拍式清洁；水温不可过高。皮肤清洗液最好是无香味、无刺激性，接近皮肤的PH值。失禁患者不建议使用肥皂来清洁会阴皮肤目前国际通用免冲洗的皮肤清洁液 ，国内还不多见。使用一种3合1的皮肤清洗液，同时完成清洁、润肤和保护的作用，还没有在国内流通使用。,IAD

11、的防治,润肤（Moisturize） 大部分清洗液都会含有保湿剂或润肤剂。保湿剂（如甘油）作用是锁住角质层的水分；润肤剂作用是填补角质层细胞间的脂质，使得皮肤表面更加的光滑并能填补皮肤屏障间的小裂缝。临床护理人员指出，润肤剂要比保湿剂更加有效，因为IAD的时候皮肤并不需要那么多的水分。,IAD的防治,隔离保护（Protect） 皮肤保护剂使用是保护皮肤角质层不受刺激性液体的侵蚀； 皮肤保护剂也要有一个正常的经皮水汽透过率，以保证长时间使用不会引起皮肤浸渍。 常见的皮肤保护剂有两类： 油膏类：如氧化锌、二甲基硅油等；液体状的丙烯酸酯。 相关文献表明使用液体状的丙烯酸酯皮肤保护剂优于油膏类产品。推

12、荐使用不含酒精的皮肤保护剂,3M伤口保护膜,不含酒精及其它刺激物质，对糜烂皮肤无刺激，无疼痛喷洒后迅速形成一层透明薄膜，阻隔大小便的浸渍，避免细菌感染；喷膜后无绷紧、牵拉感；具有透气性，让皮肤自然呼吸，创面更快愈合30秒快干，简便易用，长达72小时 有效保护。,伤口保护膜使用注意事项,使用前皮肤须清洁并擦干视病情需要，每2472小时重复涂抹勿与乳液、乳霜、油药膏等一同使用涂抹后需待完全干燥后再涂抹第二层，加强效果,伤口保护膜使用注意事项,尿失禁3次/天 每72小时使用一次伤口保护膜尿失禁3次/天 每2472小时使用一次伤口保护膜大小便失禁 每24小时使用一次伤口保护膜大便失禁（水样便） 每12

13、24小时使用一次伤口保护膜 稀便尿液&粪便成形粪便尿液,IAD的防治,隔离保护（Protect）,女性使用尿液收集器费因生理因素而收集不到位，且费用较昂贵。,一次性尿垫、纸尿裤是用于大小便失禁患者较早的一种用具。它可以缩小潮湿及污染的范围,减轻皮肤的损害程度,但不能避免皮炎的发生。,取脱脂棉适量，撕成团絮，卷成条索状，置于肛门口上下夹住。由于脱脂棉有强烈的吸附能力，能将患者排出的软便及稀便较好地吸附于脱脂棉上。此方法取材方便，经济实惠，使用简单易行，但需经常更换，及时擦试肛周皮肤。,适应症：水样便、糊状；量多；不能自主活动；男性病人较好；肛周渗液不多，特别合并骶尾部压疮者。优点：与使用一次性尿

14、布相比较，减少了大便对臀部皮肤的刺激，成本更低；减少因拖、拉等与皮肤产生摩擦易使皮肤破损的机会；护理工作量减少。缺点：粘贴时，肛周易留空隙，患者有不适感觉。,Cavilon Skin Care,Professional,总结一下IAD防治要点,移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质,使用器械或产品让皮肤脱离大小便环境,预防继发性皮肤感染（如白色念珠菌感染）,控制或转移引起大小便刺激皮肤的原因,谢谢！,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以

15、护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基

16、线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/

17、月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教

18、学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2

19、、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合

20、目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问

21、。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、

22、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,