去骨瓣减压课件.ppt

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1、去骨瓣减压的相关问题,1,内容纲要,历史与现状适应症、禁忌症手术时机手术方法术后处理并发症防治结论,2,历史,肿 瘤：Annandale(1894) Cushing(1905)外 伤：Kkocher(1901) 20世纪70年代，死亡率82-100%，病残率高 80年代，死亡率14-70%，病残率20-40% 中国王忠诚，江基尧等 创新永远是科学的灵魂！向开拓者们致敬！,3,现状,争议：远期无效，增加植物人 难治性颅内高压的最后手段随机、对照、前瞻（RCT）实验的缺陷人的差异性，人不能两次踏进同一条河流！科学地局限性，不确定性，螺旋式的进步指南是框架，是死的，人是活的！,4,大骨瓣减压的适应症

2、,无公认指证，缺乏高级别EBM治疗性：1.重型颅脑损伤导致脑疝 2.顽固性高颅压,经一线治疗无效彰显一个医师的决策力颅内压监测的临床优势，值得推广。,5,大骨瓣减压的禁忌症,无公认指证，缺乏高级别EBM1.GCS 3分，双瞳散大固定2.不可逆的系统性疾病3.生命体征不稳定4.严重的凝血异常和难以控制的颅内出血 如果一个外科医师只看到局部，只想手术，而忽视整体，忽视禁忌症，带给他的将是一场刻骨铭心的恶梦！,6,手术时机,无公认最佳时间原则：应在不可逆脑功能损害发生前手术！ 强调及时，及时的前提是动态、严密的病情观察和有效的预见性 应建立去骨瓣减压对于脑疝患者“时间就是生命”的理念和医院快速紧急手

3、术的“绿色通道”。,7,手术方法一,1.侧别的选择单侧-脑肿胀、血肿位于一侧，中线向对侧偏移双侧-弥漫性脑肿胀，双侧损伤、中线无明显偏移2.骨瓣大小（8-10-12-15Cm） 辩证对待，强调高度个体化！头没有标准，手术就没有标准大小，过小起不到减压作用，过大增加并发症。,8,手术方法二,3.双额叶脑挫裂伤早期病情“轻”，易大意，可突然变化-中心性疝！临床应高度重视，严密观察、动态CT,适当放宽手术适应症，在脑疝前期行冠状双侧额叶平衡减压。4.颞叶脑挫裂伤应考虑周围脑水肿范围（侧裂静脉受压）、解剖特点（距中脑近）手术指证可放宽5.关键在于低！（颞肌下减压的机制）一定不要形成“门槛”,9,手术方

4、法三,6.硬脑膜切开，U也好，X也罢，关键保护脑膜中动脉！翻转（烟雾病手术的启发）。7.失活脑组织清除 失活-毫不犹豫 正常且估计减压已充分-少骚扰为上 功能区-倍加爱护 挫伤-权衡处理8.必须减张缝合，有时缝合困难时需切除部分颞肌。真正理解大骨瓣减压的内涵！（主要是骨瓣，但不忽视从里到外的每个环节）,10,大骨瓣减压手术示意图,11,术后处理,常规术后处理防治癫痫切口感染脑脊液漏深静脉血栓的预防坠积性肺炎的防治尿路感染 细节决定成败！,12,并发症防治一,术中急性脑膨出对策：正确判断原因 深部出血-穿刺定位，清除血肿 弥漫性脑肿胀-最为棘手缺良策！过度通气，控制血压，术中加大脱水剂 对侧或远

5、隔部位出血-复查CT，双侧开颅 术中超声是一种简便、实用的工具！,13,并发症防治二,对侧出血（原有扩大或新发）对策：缺良策 只能：术前充分理解受伤机制 受伤至手术的时间（迟发血肿72小时） 术后动态观察（减压窗不合常规张力增高，意识、瞳孔再次）,14,并发症防治三,局部脑嵌顿对策：骨窗大小要足够 骨缘做成钝角 明胶充填,15,并发症防治四,脑梗死（大脑后、中A）对策：早期手术是关键 手术能充分减压，合理应用小脑幕切开和水漂浮技术达到疝复位 术后动态凝血检查 合理使用止血药物 早期使用扩血管药物,16,并发症防治五,脑积水对策：交通性还是梗阻性 高压还是低压 强调腰穿结果 脑室腹腔分流 脑顺应

6、的纠正,17,并发症防治六,硬膜下积液（凸面、纵裂）对策：保守观察 加压包扎 腰大池引流 局部钻孔引流,18,并发症防治七,硬膜下积液对策：保守观察 加压包扎 腰大池引流 局部钻孔引流,19,并发症防治八,皮瓣凹陷综合征（反向疝）对策：充分补液 扩血管 早期修补 CTP可证实局部缺血缺氧,20,结论,大骨瓣减压是有效缓解危及生命的高颅压，增加脑CPP，但是大骨瓣减压不防治脑水肿和脑挫裂伤，而且存在很多并发症，应该辩证（任何一种治疗方法都是双刃剑）对待，根据病人具体情况权衡利弊，灵活运用。,21,希波克拉底誓言(Hippocratic Oath),尊师如父, 爱徒如子, 仁心仁术, 悬壶济世, 端庄检点, 护患隐私, 同行兄弟, 互相支持 非己所长, 不强为之, 守誓得福, 违誓福止.,22,