妇科手术后出血及手术并发症课件.ppt

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1、妇科手术后出血及手术并发症,复旦大学附属妇产科医院朱关珍,一.全子宫切除后腹腔内出血、阴道残端出血,妇科手术后出血,子宫切除术是妇科常用手术之一，可经腹或经阴道手术，由于子宫位于盆腔内，前有膀胱，后有直肠，周围与盆腔大血管密切相邻。术中如不注意解剖关系和盲目操作，易损伤血管，导致术中术后出血。在进行难度较大的子宫切除术，如子宫颈肌瘤、粘连紧密的子宫内膜异位症、晚期卵巢癌等，由于解剖层次不清，或肿块位于腹膜后无法直视下分离，只能钝性分离，以致流血多而止血困难。,1.术后腹腔内出血：局部血管缝扎不牢固，或止血不彻底,出血可来自骨盆漏斗韧带断端，子宫动脉结扎端，主韧带断端，阴道断端缝合处，一般发生在

2、术后24小时。,（1）血管退缩：断端过短或过宽，缝扎不紧，缝线滑脱，组织充血水肿，被结扎线勒断，于术后发生出血。（2）血管遗漏：缝扎断端时，遗漏边缘血管。（3）剥离面渗血：盆腔内广泛粘连，剥离面广，未彻底止血，造成术后出血。,防治,（1）一次结扎组织不宜过宽过厚，线结打紧，两次结扎加固。（2）术中宜保留线尾，勿过度牵拉。（3）组织断端的长度距线结0.5cm以上，以免滑脱。（4）骨盆漏斗韧带与圆韧带分别钳夹，缝扎，以免卵巢血管结扎不紧。,（5）术后发现患者面色苍白，脉细弱，血压及血红蛋白迅速下降，阴道流血，先予以输血、输液，抗休克及止血等保守治疗。（6）腹腔内出血经保守治疗无效，需及时开腹，了解

3、出血原因，并迅速准确找到出血点，予以结扎止血。,2.术后阴道残端出血,（1）早期阴道残端出血，发生于术后48小时内。出血原因：局部血管结扎不牢固，或止血不彻底。出血部位：子宫动脉下行支和阴道动脉上行吻合处，阴道顶端两侧角静脉丛。,防治,（1）处理子宫主韧带后，与阴道动脉上行支和子宫动脉下行支吻合处，钳夹阴道旁组织，以7号丝线不贯穿阴道粘膜，加固缝扎阴道侧角，避免阴道侧角出血。,（2）早期残端出血少，应用止血药或局部压迫止血，出血多时尽早争取阴道出血处缝合。如缝合无效，且出血较多则作经皮股动脉穿刺，髂内动脉超选择插管栓塞治疗，能有效控制出血。,（2）晚期阴道残端出血，发生于术后48小时3周。出血

4、原因：血栓脱落，缝线溶化，残端感染和肉芽形成。,防治：,缝线溶化，残端出血，发生于术后12周。其发生与缝线质量有关，以前应用肠线缝合易发生缝线溶化，目前用Dixcon缝线缝合阴道残端缝线溶化出血率下降。经阴道清除裸露缝线，局部双氧水冲洗，涂以龙胆紫35天后创面干燥止血。,残端感染出血，发生于术后13周。其发生与术前阴道清洁度，术中阴道残端消毒，术后抗菌素选用有关。由于阴道细菌以厌氧菌为主，故术后选用甲硝唑及双氧水。局部应用双氧水冲洗后以磺胺粉换药，控制感染后止血。,残端肉芽致出血，发生于术后23周或更长。其发生与阴道断端缝合方式和术前术后阴道炎有关。当全层阴道连续缝合，使缝线显露于阴道粘膜外刺

5、激肉芽形成，故采用浆肌层缝合阴道残端可减少残端肉芽形成。应用微波摘除肉芽后凝固止血。,二.宫颈活检、锥切、激光后出血,1.宫颈活检从宫颈病变处切下小块组织，固定，切片，染色，显微镜下检查，最后作出诊断指征（1）宫颈细胞刮片异常 （2）宫颈糜烂，可疑恶变者。,宫颈活检后创面出血原因,（1）经前取材.由于宫颈组织充血，水肿，钳取处易出血。活检应于经后取材。（2）宫颈炎：由于腺上皮增生，伴宫颈组织充血，水肿和间质增生，钳取后易出血。（3）宫颈恶变：组织脆，血管丰富，钳取后易出血。,宫颈活检后创面出血治疗,（1）消毒纱布压迫止血，待无活动性出血后，宫颈表面紧塞一带线棉球或纱条，24小时后自行取出。（2

6、）仍有出血者则可应用止血粉，磺胺粉，明胶海绵加纱条压迫止血。（3）口服抗菌素。,2.宫颈锥切,锥切：在宫颈病灶外0.30.5cm处作一环形切口，逐渐向宫颈顶部作锥形切除，使颈管组织呈锥形切下送病理检查。 适应征（1）宫颈刮片多次异常，活检未能发 现病变者。 （2）重度宫颈炎，治疗无效者。 （3）宫颈重度不典型增生 （4）宫颈活检为原位癌，确诊无浸润。,锥切后出血,（1）发生于术时，需用肠线缝扎或电烙止血，纱布填塞，24小时后取出。（2）发生于术后数日，因肠线溶化松解，亦可因痂块脱落出血。防治：（1）手术于经净后一周内进行。（2）术前排除全身出血性疾病。（3）采用局部压迫止血法，出血多时需用电灼

7、或缝扎止血。,3.宫颈激光,激光是一种光源，当光源会聚合可达一定温度，并能被生物组织吸收，短时间内强大的能量使组织凝结、烧灼、碳化和汽化。激光刀头距病变组织2cm，对准子宫颈口，自中心向外作圆锥状烧灼，烧灼深度根据病变而定，可深达56mm，超过糜烂边缘12mm，使整个病灶烧灼达到汽化为止。,指征：（1）宫颈良性病变：宫颈糜烂，宫颈息肉，宫颈腺体囊肿等。（2）宫颈上皮内病变。优点：（1）通过汽化可完全破坏和清除病变组织。（2）较小血管能烧灼，凝固可阻止出血。（3）对邻近正常组织损伤小，术后后遗症少。,激光后阴道流血的防治：激光后阴道出血，常发生于术后2周之内,（1）手术于经后一周内进行，术后保持

8、会阴清洁。（2）治疗后禁性生活2月，禁盆浴及游泳。（3）宫颈创面痂皮脱落，底部毛细血管破裂渗血，出现血性分泌物，不需特殊处理。,（4）深层痂皮剥离遇到动脉或静脉丛，或者患者血凝机制发生障碍可引起大出血，宫颈创面消毒后敷以消毒止血粉，纱条填塞压迫止血，24小时后取出，如仍有出血可用明胶海棉或碘仿纱条填塞，同时全身予以抗炎止血治疗。,妇科手术后 并发症,一.术后肠梗阻肠梗阻即肠内容物不能顺利通过肠道，引起一系列病理生理变化和临床症状，术后发生肠梗阻，临床上较常见。根据发病机理分为麻痹性和机械性肠梗阻塞。麻痹性肠梗阻塞：腹部手术后由于麻醉，手术操作，脏器暴露过久，腹腔感染等刺激均可引起肠麻痹。,机械

9、性肠梗阻：主要由于粘连引起肠梗阻，粘连性肠梗阻主要为小肠与盆腔腹膜粘连占85%，小肠与腹部切口粘连占15%。粘连引起引起肠梗阻（1）肠管与腹壁粘连固定。（2）肠管粘连成团。（3）粘连肠管折叠。（4）局限性粘连肠管牵拉成角。（5）粘连带压迫肠管。,临床表现症状1.腹痛.阵发性腹痛，由于梗阻以上部位的肠蠕动增强引起，腹痛时出现肠型或肠蠕动，肠鸣音亢进，麻痹性肠梗阻腹痛不明显。2.呕吐.阵发性呕吐，高位小肠梗阻，呕吐频繁，吐出物为胃液，十二指肠液及胆汁。低位肠梗阻，呕吐物为臭味的粪样物。,3.腹胀：高位小肠梗阻腹胀不明显，低位小肠梗阻全腹膨胀，常伴肠型。麻痹性肠梗阻全腹膨胀但不伴肠型。4.排便排气停

10、止：完全性肠梗阻排便排气停止。,体征早期肠梗阻：术后即出现。腹壁柔软，膨胀肠袢有轻度压痛，内含气体和液体，可听到振水声。晚期肠梗阻：术后一周以上。腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可听到气过水声，全身乏力，脱水，严重缺水时可呈休克现象。,辅助检查,化验：由于失水和血液浓缩，血红蛋白，红细胞压积，白细胞计数增高，尿比重增高。晚期电解质浓度渐渐下降，出现代谢性酸中毒。X线：梗阻46小时后，小肠肠袢充气，晚期出现多个液面，结肠内气体减少或消失。,治疗,非手术治疗1.胃肠减压.减轻肠腔膨胀，恢复肠壁血循环。2.纠正水和电解质紊乱.补充水和电解质，血浆及全血。3.抗感染.抗菌素，甲硝唑等。 麻痹性肠梗阻可经非手

11、术治疗痊愈。 粘连性肠梗阻，经非手术治疗未缓解者则手术 治疗。,手术治疗：1.去除肠梗阻病因。2.肠切除吻合术。3.短路手术，梗阻近端与远端肠管行端侧吻合。4.肠造瘘术。,预防,1.手术操作细致，用湿棉垫包裹肠管。2.术中避免不必要的钳夹，不用干纱布，缝合时用细针细线，减少组织损伤。3.手术创面尽量腹膜化，腹膜不宜缝合太紧，以免局部缺血，形成粘连。4.大网膜覆盖腹部切口下，减少小肠粘连。5.术中确切止血，关腹前吸净腹腔内血液。,二.血栓性静脉炎、肺栓塞,血栓性静脉炎是静脉壁有不同程度的炎变与增厚。管腔内有血栓形成，血栓与静脉壁粘着较紧不易脱落。深静脉血栓形成.由于血流缓慢造成内膜缺氧变性，和血

12、液高凝结状态引起血栓与静脉壁轻度粘连，易于脱落。肺栓塞.由于肺动脉或其分支被血栓堵塞所致，70%90%由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支，以下肢深静脉血栓为主。,静脉血栓形成的条件,19世纪Virchow认为：1.血流缓慢：可使血液中有形成分-红细胞、白细胞、血小板停滞于血管壁，给血栓形成造成机会，并使已激活的凝血因子不易被循环的抗凝物质所抑制，有利于纤维蛋白的形成，促进血栓发生。,2.静脉壁损伤：血管内皮损伤，释放补体及血浆酶元激活剂等，进一步促进凝血和血栓形成。3.血液高凝状态：血液成分改变，如凝血因子增多，激活，使其处于高凝状态，形成静脉血栓。,现代研究认为,以静脉内皮损伤为

13、最重要的作用机械性损伤，长期缺氧，免疫复合物沉积，引起静脉内膜下方胶原组织暴露，促使血小板附着和聚集，激活血凝反应，静脉血栓形成。,下肢静脉血栓形成病因 是术后常见并发症，西方国家报道其发生率为3050%，我国为26%，在我国妇产科尚未引起足够重视。1.手术时麻醉致周围静脉扩张，血流减慢，下肢肌肉完全失去收缩功能。下肢血栓形成以小腿深静脉常见，因比目鱼肌内静脉窦内血流是靠肌肉收缩作用而向心回流。,另一好发部位为髂股静脉，以左侧多见。可能与左髂总动脉跨越左髂总静脉，使血管受压有关，且左下肢静脉回流途径较右侧长而曲折。2.手术后卧床，下肢肌肉处于松弛状态使血流滞缓。3.妇科大手术，时间长，失血多，

14、血容量不足，脱水，可使血流粘稠度增加，促进血栓形成。,4.阴道手术病人，取膀胱截石位，两腿位置不适，尤其手术时间较长，下肢静脉受压，回流不畅，术后发生静脉壁损伤。5.术后患者抗凝血酶III，蛋白C和纤溶酶元的血浆水平下降，促进血栓形成。,临床表现,1.浅静脉血栓性静脉炎：受累静脉局部红、肿、热、痛的炎症表现，检查静脉可触及条索状物，局部疼痛及压痛，一般疼痛在24周减轻或消失。2.深部静脉血栓形成：常见于小腿肌肉静脉丛，多发生于手术后，常位于左下肢，可能为左髂总动脉跨越左髂总静脉，使之受压有关。开始小腿后方轻度疼痛，沉重感，站立时加重。足背屈曲小腿疼痛（Homan征阳性）。,血栓扩展至髂股静脉，

15、受累侧下肢疼痛，肿胀，浅表静脉曲张，体温升高，腹股沟区相当于股静脉处局部压痛，明显肿胀。3.肺栓塞 常见症状：突发呼吸困难，胸痛，胸闷，惊恐，咳嗽，咯血，泡沫粉红色痰，晕厥等。 检查：呼吸增快，紫绀，心动过速，颈静脉怒张。病变肺可闻及干、湿罗音及哮鸣音，胸膜摩擦音及肺血管杂音。,辅助检查,深部静脉血栓形成1.阻抗体积描记法，根据静脉血容量的改变可引起下肢电阻抗的改变。于大腿近端捆上袖带打气50ton，然后将袖带迅速放气，正常肢体的血流可以快速外流，容量减少，外流波形延长，提示静脉血栓形成。阻抗体积法是肢体对静脉暂时性堵塞的体积反应。,2.多普勒超声检查，以超声波检查血流速度。静脉阻塞处的远近端

16、均无血液流速的响声。根据管腔内血栓产生血流改变的道理，将探头放在静脉血栓的近侧，在远侧加压，若不能测到静脉血液流速增强信号即提示两者间有阻塞。 彩色多普勒血管显像仪可准确观察血栓部位，血栓形态，管腔内阻塞情况，血流状态，血管壁的病损改变。,3.静脉造影：足背静脉注射造影剂，直接观察下肢静脉系统，于股静脉补加注射造影剂，可以观察髂股静脉系统，栓塞处表现为充盈缺损或不显影。4.血流速度描记仪：测不出血流波形曲线。5.静脉压测量：患肢静脉压上升大于2.0kpa（20cm水柱）正常平卧时，上下肢静脉压小于1.4kpa。,肺栓塞,1.胸片.肺浸润或梗塞影，肺萎缩致膈肌抬高，肺动脉横径变宽，右心室扩大。2

17、.心电图.一般正常或窦性心动过速，亦可出现部分或完全性右束支传导阻滞，右室肥厚。,3.血气.缺氧与过度换氧导致PaO2 及 PaCO2下降。4.CT、MRI：可提供肺血管结构，肺实质的信息，可显示血栓部位、形态及其与管壁关系和内腔受损情况。5.肺动脉造影：肺栓塞时造影可见动脉管腔充盈缺损，及造影剂在管腔内突然被截断。,治疗,1.支持疗法：患肢抬高，使静脉回流。 急性期卧床，避免活动及用力，以防血栓脱落。卧床时可变换下肢位置，足部伸屈活动。12周炎症消退可起床活动，起床后穿弹力袜以压迫浅静脉，增加回流，减少下肢水肿。2.抗菌素预防感染。,3.抗凝疗法：解除血液高凝状态，阻止血栓扩展和再发。（1）

18、肝素：抑制活性凝血活酶形成，灭活凝血酶，抑制纤维蛋白形成，促进纤溶活性，降低血粘稠度，改善血流。肝素11.5mg/kg,每46小时一次，ivgtt或间歇静脉注射。持续ivgtt：首次剂量0.51mg/kg,然后将24小时所需剂量+5%GS或生理盐水1000ml,1ml/分，ivgtt。,间歇I.V用药：0.51mg/kg+ 5%GS或NS40ml每46小时IV，当肝素应用测定凝血时间（CT）并调整剂量。CT正常值为412分，要求维持在1520分，药用量过多可引起出血，用硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂。剂量按11.5mg对抗肝素1mg。,预防性应用肝素，自术前开始，每12小时皮下注射5000单位肝素，直

19、至术后患者下床活动，可明显降低下肢深静脉血栓形成。,（2）香豆素类衍生物一种凝血酶元抑制剂，作用慢（服药4872小时才完全显效），消失亦慢（410天才完全消退）。华法林（warfarin)1015mg/日，维持量2.55mg/日，3日后根据凝血酶元时间（TT）调整，用药时TT维持在2530秒。,4.溶栓疗法：在患病3天内用药疗效佳。常用有链激酶及尿激酶，前者有过敏反应常用后者，可直接激活纤溶酶元。（1）尿激酶：8万u/次+5%GS或低分子右旋糖苷250500ml ivgtt.Bid*710天。 维持量：每日测定纤维蛋白原为依据，小于200mg/dl暂停一次，测定优球蛋白的溶解时间（正常大于12

20、0分），当小于70分暂停一次。,（2）纤维蛋白激酶： 515万u+5%GS 250ml ivgtt 30分， 以后5万u+5%GS 250ml ivgtt 每日23 次*7天,5.抗血小板疗法（1）右旋糖酐 500ml ivgtt 每日12次*710天。具有扩容作用，稀释血液，减少血粘稠度，防止血小板聚集。（2）潘生丁 200400mg/日，口服1014天，与阿司匹林同服效果好（325mg/d）。具有抗血栓形成作用，抑制血小板聚集及释放。（3）腹蛇抗栓酶 12g/日*10天，ivgtt，减少血粘度，血浆纤维蛋白原，血脂，血小板。,6.手术治疗静脉血栓取出术，局限于病期不超过48小时的原发性髂股

21、静脉血栓形成者，疗效好，超出上述时间者，血栓已与血管内膜广泛粘连，疗效差。,7.肺栓塞治疗（1）吸氧：提高动脉血氧分压。（2）止痛：胸痛者可用盐酸哌替啶（度冷丁）50100mg im或吗啡510mg H。（3）解痉：阿托品0.51mg iv 14小时一次，降低迷走神经阻力，改善肺血管及冠状动脉反射性痉挛。,氨茶碱 0.250.5g+5%GS100250ml ivgtt，解除支气管痉挛。（4）抗休克：多巴胺2040mg 或阿拉明2040mg+5%GS 200ml ivgtt（5）强心：去乙酰毛花苷（西地兰）0.40.8mg+50%GS 20ml iv.,术后并发泌尿道损伤,女性生殖器官与泌尿器官

22、紧密相邻，妇科手术造成泌尿道损伤并不少见。发生率约为0.52.5。,1.当膀胱与子宫下段及宫颈致密粘连，分离时可造成膀胱损伤。2.手术时由于下推膀胱不够或包块较大，将膀胱上推造成损伤。,3.盆腔内炎症粘连，肿瘤侵润致盆腔解剖关系欠清，输尿管受盆腔内肿块推移而变位，可误伤输尿管。4.术中游离输尿管，使其纤维外膜剥脱，造成血循环障碍而发生出血坏死性损伤。,术后泌尿道损伤诊断：临床症状：术后出现漏尿，异常增多引流液或腹水，伤口渗液。腹涨，腹痛，排气延迟，肠鸣音减少。术后不明原因发热，腰酸痛，肾区叩击痛。,辅助诊断：血，尿，引流液的电解质，尿素，肌酐水平比较：当引流液中的测定水平比血液中水平明显增加，

23、接近尿中水平时可诊断尿瘘。妇科检查，膀胱镜检查和膀胱亚甲蓝试验可确诊膀胱瘘。B超检查，静脉尿道造影，膀胱镜下进行肾盂造影可明确输尿管瘘。,治疗：1. 少数早期小瘘孔，可考虑保守治疗。输尿管瘘在膀胱镜下置入输尿管双J管，膀胱瘘保持尿管持续开放，一般可以自愈。2. 术后2天内确诊尿瘘可立即进行修复，超过2天者因损伤部位炎性水肿，组织脆弱，愈合能力差，强行修复易导致失败，3月后再进行修复。,3.大部分膀胱阴道瘘可经阴道修复，如经阴道途径视野欠清，显露不好，瘘管不能拉下，可选择进腹途径，术后充分引流膀胱，应用抗菌药物治疗4.输尿管的损伤修复，根据其损伤部位和长度选择适当术式。, 输尿管误扎者，可行松解术后放置D-J管。 距输尿管膀胱开口6cm以内损伤，宜行输尿管膀胱吻合术。 盆缘部损伤行输尿管端端吻合术。,预防：1.高位结扎漏斗韧带，应打开后腹膜，认清输尿管位置及走行，避开输尿管，结扎漏斗韧带中血管。2.钳夹子宫动脉时，特别在宫颈肌瘤及阔韧带肌瘤，一定认清输尿管，推开或游离一段输尿管再钳子宫血管。,3.钳夹主韧带时，要紧贴子宫颈旁，若扩大子宫切除，要游离足够输尿管并推向外侧。4.盆腔内有粘连，尤其在子宫下段及宫颈部，要仔细的分离粘连，下推膀胱要充分，缝合阴道残端要分清解剖关系，不要误伤膀胱。,谢 谢,