肿瘤患者深静脉血栓预防课件.ppt

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1、肿瘤患者预防,主要内容,临床需警惕肿瘤患者流行病学易发生机制（肿瘤本身、化疗、手术）肿瘤患者预防策略接受化疗的肿瘤患者接受手术的肿瘤患者肿瘤患者预防的临床研究预防化疗患者预防手术患者荟萃分析,约 新发患者患有肿瘤特发性的患者年内发现肿瘤,新发的与肿瘤发生密切相关, . . 中国临床肿瘤学会（）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床(),我国一项单中心临床资料分析显示， 年内 例患者中有例（）基础疾病为肿瘤,发生的患者中，有的患者初发疾病为肿瘤提示：对于新发患者有做肿瘤筛查的必要性,住院患者发病率：肿瘤患者高于非肿瘤患者,() , ,丹麦一项队列研究（年），共纳入例肿瘤患者和例非肿瘤患者，结果显

2、示：,住院肿瘤患者静脉血栓的发生率要高出一般人群一倍多,发生率（每例年）,() , ,血栓发生率较高的肿瘤：胰腺癌、脑肿瘤、肝肿瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等,丹麦一项队列研究（年），共纳入例肿瘤患者和例非肿瘤患者，结果显示：胰腺癌、脑肿瘤、肝肿瘤、肺癌、多发性骨髓瘤患者的血栓发生率较高,; : ,化疗会加重肿瘤患者的血栓形成风险半数发生在接受化疗的最初个月,一项对意大利接受连续化疗的可自由活动的肿瘤患者研究显示：,结直肠癌、肺癌、上消化道肿瘤、胰腺癌等发生率均超过,半数发生在接受化疗的最初个月,化疗患者的发生率为,癌症手术患者发生率高达,我国一项单中心研究（）显示：结直肠癌患者术后发生的比例为,我

3、国肺癌患者手术后发病率,对上海胸科医院例肺癌手术患者的观察性研究显示：我国肺癌患者手术后发病率为 ,手术后时间（月）,回归分析显示：不完全切除术患者与完全切除术患者发生的风险比是（：，）；接受血管生成抑制药物治疗的患者与未接受此治疗的患者相比发生 的风险比为（ ：，）；接受表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（）治疗的患者与未接受此治疗的患者相比，发生的风险比为 （：，）,. (),不同系统肿瘤患者的发生率,中国临床肿瘤学会（）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床(),北京协和医院年 例实体恶性肿瘤住院患者：发生率为：以胰腺癌、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、肝癌的发生率较高,根据尸检资料的各系统肿瘤患者

4、的发生率,我国恶性肿瘤患者发生仍以“血栓性栓子”多见,温绍君. 肺栓塞多学科病例分析.北京：人民卫生出版社，：.,北京协和医院病理科对肿瘤患者肺栓塞的尸检结果显示：,由恶性肿瘤引起肺栓塞的患者中，约为血栓性栓子，约为肿瘤性栓子,主要内容,临床需警惕肿瘤患者流行病学易发生机制（肿瘤本身、化疗、手术）肿瘤患者预防策略肿瘤患者预防的临床研究,肿瘤细胞本身引发高凝状态,高凝状态,肿瘤细胞本身的作用,温绍君等主编, 肺栓塞多学科病例分析。人民卫生出版社。:,化疗增加的发生风险,国际肿瘤学杂志; (),化疗,肿瘤细胞死亡后可释放促凝物质和炎症细胞因子,引起血管内皮损伤，启动内皮促凝机制,降低抗凝物质，如蛋

5、白、蛋白水平,诱导血小板活化和聚集,直接诱导单核、巨噬细胞和血管内皮细胞上组织因子的释放,下调血栓调节蛋白，降低纤维蛋白溶解反应,手术增加的发生风险,郭慕依 叶诸榕主编 病理学,外科手术易激活内源性和外源性凝血系统,肿瘤本身、化疗、手术均是发生的危险因素,. ( ). .,肿瘤患者较非肿瘤患者风险增加倍,接受化疗的患者风险增加倍,与接受相似外科手术的非癌症患者相比,肿瘤患者术后发生的危险增加倍多,肿瘤患者术后发生致命性危险增加倍多,小结：恶性肿瘤患者易患的机制,(),静脉血瘀滞,肿瘤病人的高凝状态,血管壁损伤,理论,恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用产生高凝状态,制动肿瘤压迫淋巴血管,手术

6、中心静脉置管肿瘤放疗或化疗损伤内皮肿瘤直接侵蚀,中国临床肿瘤学会（）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床(),肿瘤合并导致死亡率大幅升高, .,肿瘤合并导致死亡率大幅升高, . 中国临床肿瘤学会（）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床() . . .,是肿瘤患者死亡的第二大病因，仅次于因肿瘤死亡发生的肿瘤患者年生存率仅为无栓肿瘤患者的,全球首个关于肿瘤与血栓预防调查研究研究显示：肿瘤患者预防仍比较局限,对份完整可供分析的反馈进行的分析显示：,的外科医生常规进行血栓预防,的肿瘤医生常规进行血栓预防,. .,主要内容,临床需警惕肿瘤患者肿瘤患者预防策略接受化疗的肿瘤患者接受手术的肿瘤患者预防肿

7、瘤患者的临床研究,目前全球针对肿瘤患者的指南规范很多以规范和改善肿瘤患者的合理预防和治疗,美国国立综合癌症网络（）发布的肿瘤相关静脉血栓栓塞性疾病；美国临床肿瘤学会（）、美国国立卫生研究院（）、美国胸科医师学会（）、国际血栓与止血学会（）相继颁布多项指南和专家共识；我国于由中国临床肿瘤学会（）、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（）及中华医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会组织专家制定更新了中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识,肿瘤患者风险因素（ ）,肿瘤相关因素,治疗相关因素,患者相关因素,生物标记物,总结患者相关因素，如年龄、性别、种族、并存疾病、既往病史、化疗前血小板数量增加

8、、遗传性致栓基因突变等；肿瘤相关因素，如原发肿瘤的部位、诊断后最初个月、肿瘤近期转移等；治疗相关因素，如近期接受过大手术、接受化疗或激素治疗、目前或近期接受抗血管生成治疗、目前接受促红细胞刺激因子治疗及留置中心静脉导管等。,肿瘤患者风险因素（ ）,患者危险因素,治疗相关危险因素,门诊化疗高风险患者,年，由 博士设计门诊 评估量表（针对门诊化疗患者）,年，由 博士设计，评估化疗相关的门诊患者风险, . .,评估模型：经临床验证显示有很好的预估价值, . . .,指南关于“可自由活动的化疗肿瘤患者”的预防推荐, . .,对于 评分分的高风险患者：需要向患者介绍预防性抗凝治疗的风险和获益，可使用预防

9、剂量的或普通肝素,引用 评估量表用于可以自由活动的化疗患者的风险评估,指南推荐,研究：进一步验证了评估模型的有效性以及预防的有效性, . . ().,研究（例门诊肿瘤患者）显示：对于评分分的患者，发生率更高（ . ）（与评分分的患者相比）采用预防，降低发生风险（ . ），（每预防例患者避免一例的发生）,研究显示： 评分分的患者，不采取预防，发生率为，经预防后，发生率为,小结：门诊化疗患者的预防,门诊化疗患者：建议根据评估模型进行评估和预防，高危患者且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用或预防血栓（ ）对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规应用 或预防血栓治疗（级）（ ）接受化疗(抗血管生成

10、治疗)或糖皮质激素治疗的多发性骨髓瘤（）患者，应该接受预防性或低剂量阿司匹林预防（ ）,; ()(),指南关于接受化疗的住院肿瘤患者预防推荐,大多数肿瘤住院患者无出血或其他抗凝禁忌证，需要在住院期间给予抗凝药物预防，但支持在短期化疗期间需要常规预防的证据有限,对于“住院肿瘤患者的预防”存在的疑义,“大多数肿瘤住院患者无出血或其他抗凝禁忌证，需要在住院期间给予抗凝药物预防”,指南,来自中国肿瘤专家的疑义,中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识建议住院肿瘤患者的风险需要评估：根据评估模型或根据风险评估模型,指南的启示预防肿瘤患者在我国如何实施,风险评估模型（适用于内科和外科住院患者的风险评

11、估，被 指南采用）,; ()(),评估量表已被广泛验证，我国目前也对其进行了验证，显示也适用于我国住院患者,. . () ,风险评估模型（适用于内科和外科住院患者的风险评估，被 指南采用）,; ()(),中高危患者可以使用或预防,小结：接受化疗的肿瘤住院患者预防,鼓励对所有住院肿瘤患者进行风险评估可根据评估模型，高风险患者进行预防或根据评分系统进行风险评估，中高风险者进行预防推荐的预防药物：建议或低剂量 （ 指南）对于接受“沙利度胺或来那度胺治疗多发性骨髓瘤患者”，建议采取或阿司匹林（ 指南）,. 中国临床肿瘤学会（）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床()；. ; ()().,肿瘤手术患者

12、的风险评估和预防,同样可以根据风险评估模型评估风险（ 非骨科外科预防指南）,对于高危的腹部盆腔肿瘤手术患者（无大出血高风险），推荐使用预防周（）,; ()(),手术患者的风险持续存在于术后数周,; ()(),英国的 (百万妇女研究)显示：住院手术患者的风险持续术后数周，在术后周时仍是高风险期,肿瘤手术患者的风险在术后周时仍高，显示是非手术患者的多倍,肿瘤手术患者的风险评估和预防,所有接受重大手术治疗的肿瘤患者应考虑应用或进行血栓预防，除非有禁忌症（活动出血或高出血风险）；且预防需在术前开始，术后至少 天；对于行腹部和盆腔肿瘤大手术的患者可考虑延长预防周,主要内容,临床需警惕肿瘤患者肿瘤患者预防

13、策略肿瘤患者预防的临床研究预防化疗患者预防手术患者荟萃分析,预防接受化疗肿瘤患者的研究,关于最大的预防性治疗试验试验和试验显示：接受化疗的肿瘤患者发生率降低,试验（例门诊肿瘤患者）,预防肿瘤患者风险下降,试验,预防组和对照组发病率分别是和,（例接受化疗的局部晚期实体瘤患者或转移性患者）,安全性：两项试验均未发现预防组和对照组的出血情况有明显差别,中国临床肿瘤学会（）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床(),化疗,和预防来那度胺低剂量地塞米松化疗的骨髓瘤患者研究,来那度胺低剂量地塞米松化疗的骨髓瘤患者中：较显著降低总发生率 和大出血发生率无差异, . ().,化疗,华法林预防中心静脉插管化疗肿

14、瘤患者的研究, . . .,未显示降低中心静脉插管化疗肿瘤患者的发生率，且增加出血风险,化疗,、机械预防用于肿瘤手术患者预防的研究,关于预防手术患者的 研究和另外一项腹部盆腔手术的肿瘤患者：肿瘤手术患者发生率降低,研究（例晚期胰腺癌患者）,个月时和对照组发病率分别是和,位行腹部和盆腔手术的肿瘤患者,与相比，发病率分别是和,安全性：两项试验均未发现预防组增加大出血风险,: , . .,手术,用于腹部或盆腔肿瘤手术患者的延长预防研究（周）,风险下降,一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验显示： 依诺肝素延长预防（周）降低发生风险,研究简介：两组给药剂量均为, , . ，术后天天之间常规进行静脉造影检

15、查。, . . . : .,*,*,*,*,安全性：两项所有出血情况均无明显差别（所有出血事件、大出血和小出血）,手术,荟萃分析显示：肿瘤患者经预防后风险大幅降低,一项对于实体肿瘤患者预防的荟萃分析（共纳入项研究）显示：预防组风险下降,. ; (): .,荟萃分析显示：肝素预防肿瘤患者，未增加出血事件,一项对于实体肿瘤患者预防的荟萃分析（共纳入项研究）显示：肝素预防，未增加出血事件,. ; (): .,肿瘤患者预防禁忌症（ ）,总结,肿瘤患者由于肿瘤本身、积极治疗（化疗和手术等）导致发生风险高，且严重影响患者预后；的预防须引起进一步的重视。接受化疗或手术的肿瘤患者可根据指南推荐的预防策略，进行

16、预防：可自由活动的门诊化疗患者无风险因素者无需进行预防住院化疗患者可根据评估模型或风险评估模型进行预防（ 或) ）肿瘤手术患者常规需要预防，整个围术期均需预防（或)循证医学证据显示，能有效降低肿瘤患者（接受化疗或手术）发生风险，且未增加患者出血风险,指南：住院患者预防建议的预防措施,多发性骨髓瘤患者接受沙利度胺来那度胺治疗相关的风险评估,版指南对于门诊肿瘤患者预防的建议,肿瘤门诊患者对于无其他危险因素（既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗、服用血管再生抑制剂及镇静剂）的患者，不建议常规预防血栓治疗（级）。对于有危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用或预防血栓（级）。对于留置中心静脉导管的肿

17、瘤患者，不建议常规应用 或预防血栓治疗（级）。,. , , ( ): .,日本外科肿瘤患者的流行病学数据：亚裔不低于西方, : .,研究背景：在日本，曾认为外科极少发生并发症。研究结果：在年到期间共纳入个日本医疗中心的例肿瘤手术患者，例为外科患者，例为妇科患者；例泌尿外科患者。,研究结论：对于日本肿瘤腹部大手术患者，是一个普遍发生的并发症，药物预防是必要的。,我国关于腹部手术患者的单中心研究数据：未采取预防措施，发病率为,年一项来自国内的单中心针对例腹部手术患者（超过患者为肿瘤患者）的研究显示：腹部手术患者未采取预防措施，发病率已达到,夏锡仪等，低分子肝素预防外科术后患者的肺栓塞.中国危重病急

18、救医学; ().,() , ,化疗会加重患者的血栓形成风险,对例接受化疗的晚期胰腺癌患者研究发现：半数发生在接受化疗的最初个月,以上结果是对其中例未接受药物预防的患者进行分析的结果,一旦发生，抢救难度大、死亡率高,肺栓塞(),栓子迁移,深静脉血栓 (),栓子来源于下肢深静脉血栓,张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社. ; ; ()(),一旦发生，其中发病小时内死亡；术后个月死亡率超过,肿瘤手术患者发病率高,中国临床肿瘤学会（）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床(),指南关于化疗住院肿瘤患者的预防推荐,大多数肿瘤住院患者无出血或其他抗凝禁忌证，需要在住院期间给予抗凝药物预防，

19、但支持在短期化疗期间需要常规预防的证据有限对于可以活动的肿瘤患者不推荐常规预防，对于高风险患者可以考虑预防接受化疗(抗血管生成治疗)或糖皮质激素治疗的多发性骨髓瘤（）患者，应该接受预防性或低剂量阿司匹林预防。,：依诺肝素有效降低晚期胰腺癌化疗患者风险,: ,结论 ：在进行细胞毒性药物化疗的晚期胰腺癌患者, 同时予依诺肝素进行预防是安全有效的。,例晚期胰腺癌患者,试验组：依诺肝素，每天一次，持续月，以后每天维持，同时姑息性化疗。,对照组：化疗同时，未使用依诺肝素。,依诺肝素组发生率显著下降,安全性：依诺肝素组未增加大出血风险,依诺肝素有效降低肿瘤手术患者风险,依诺肝素天方案用于腹部和盆腔肿瘤术后的预防：与相比，更好地降低发病率，且不增加出血风险。,. .,药物预防和物理预防的禁忌症,中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991,