消化性溃疡的内科治疗课件.ppt
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1、消化性溃疡的内科治疗,重庆医科大学附属第一医院消化内科高 青,消化性溃疡内科治疗的目的,1、缓解症状2、促进溃疡的愈合3、预防并发症4、预防复发,消化性溃疡内科治疗的内容,1、药物治疗 包括应用根治幽门螺杆菌的药物、降低 胃酸、增强胃粘膜抵抗力。2、消除有害的环境因素3、减少精神应激4、休息,消化性溃疡治疗时,医生主要关心药物的哪些方面?,是否能够高效根除Hp?能否有效愈合溃疡?溃疡愈合后能否维持低的复发?治疗方案操作是否方便?能否有效预防溃疡的发生?,防御系统,攻击系统,2005年诺贝尔生理学或医学奖,瑞典卡罗林斯卡医学院10月3日宣布 ,将2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚临床微生
2、物学家罗宾沃伦(Robin Warren)和巴里马歇尔(Barry Marshall),以表彰他们发现了导致人类罹患胃炎和消化性溃疡的细菌幽门螺杆菌。,H. pylor感染的诊断,H. pylori感染的诊断标准原则上要求可靠、简单,具有敏感性、特异性高的方法进行检测,特设立如下科研和临床诊断标准。,H. pylori感染的科研诊断标准,1. H. pylori的形态学(涂片、组织学染色或免疫组化染色)2. 尿素酶依赖性试验(13C或14 C呼吸试验)3. 血清学试验(ELISA或免疫印迹试验等)4. 特异性的PCR检测 H. pylori感染的流行病学调查可根据研究目的和条件,在上述试验中选
3、一项或二项。,H. pylori感染的临床诊断标准,在下列二项中任一项阳性者,诊断H. pylori感染1 H. pylori的形态学(涂片、组织学染色) 2 尿素酶依赖性试验(13C或14 C呼吸试验),药物治疗,随着H. pylori感染是消化性溃疡主要病因的事实日益被接受,DU和GU的处理已从单一酸控制转向H. Pylori根除治疗。H. Pylori的根除首次使与感染有关的消化性溃疡得以彻底痊愈,从而极大地改变了消化性溃疡的预后。,一、幽门螺杆菌相关性消化性溃疡的治疗,H.pylori 感染现状 世界有近半数人口感染.pylori发达国家Hp感染率:成人为30%50% 儿童为5%15%
4、年龄每增长一周岁,感染率平均增加1%2%多项流行病学研究资料表明,Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加68倍 步晓华.中华消化内镜杂志. 1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志. 1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志. 2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱. 世界华人消化杂志. 2001,9(9):1045-1049.,近期我国一项大规模多中心流行病学研究调查自然人群Hp感染率,涉及全国19个省、10个城市、39个中心。 结果显示:我国Hp感染率为40%-90%,平均为59% Hp感染率最低的地区是广东省,为42% Hp感染率最高的地区是西
5、藏,为90%。胡品津,中华消化杂志 2005,25(11):698-9,H. pylori 治疗现状,20年来的根除经验总结:单用一种抗生素无效联合二种抗生素治疗效果也不理想 国内外的经验及实践都主张三联疗法: PPI+两种抗生素铋剂+两种抗生素,幽门螺杆菌,消化性溃疡,抗生素耐药和方案选择,溃疡复发,根除率越来越低,初治失败,GI Doctor,PUD及Hp根除治疗存在的问题,H.pylori根除治疗失败的原因及对策,Hp根除失败的可能原因,病人依从性欠佳抗生素耐药胃内酸度过高细菌密度过高其他因素Hp异位寄生(Existence of sanctuaries)Hp休眠状态(Bacteria
6、in dormant forms)宿主免疫功能低下,耐药与基因突变有关,Adapted from: Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:1333-43,Hp对抗生素的耐药情况,国外抗生素耐药情况:药物 原发耐药率(%) 研究年份克拉霉素3.0-19.3 19952000甲硝唑15.6-50.0 19952000四环素0-3.1 19952001阿莫西林0-0.9 19952000 张万岱中华消化杂志2003年9月第23卷第9期,中国Hp抗生素耐药发生率(北京市),成虹, 胡伏莲. 中华医学杂志 2005;85:2754-7,Hp对甲硝唑的耐药机制,机制复杂,目前不完
7、全清楚硝基还原酶基因突变失活是主要原因其他可能的机制: 调节rdxA表达基因的突变 细菌代谢状态及酶系统的变化 DNA修复增强 过氧化氢酶和过氧化物歧化酶活性增加,Hp对克拉霉素的耐药机制,23SrRNA突变多肽转移酶环构象的局限破坏核糖体与大环内酯物结合位点的构象改变影响药物与细菌核糖体结合减少药物结合,Hp对阿莫西林的耐药机制,青霉素结合蛋白(PBP)突变是主要原因,Hp 抗生素耐药率逐年上升甲硝唑耐药率在大多数地方超过50% 克拉霉素耐药也有上升趋势( 6%-25%)耐药导致根除率下降,中国Hp抗生素耐药发生率小结,幽门螺杆菌根除相关因素荟萃分析,不含替硝唑的方案根除成功率较高含替硝唑的
8、方案根除率低,根除率低与儿童高感染率及甲硝唑耐药有关疗程较长,根除成功率较高疗程短及二联疗法根除率低,中国Hp感染诊治的现实,临床一线医生处理不规范根除的适应症: 滥用组方不合理: 二联剂量不足: PPI, A疗程不足: 铋剂三联 x 7天,Hp根除治疗失败的原因,中国社区人群Hp感染率依然很高(50%)Hp抗生素耐药率逐年上升耐药是根除治疗失败的最重要原因其他社会因素也影响Hp根除的成功率,解决初次根除Hp失败的要点,联合更有效的抑酸剂更换敏感、安全的抗生素规范Hp检测方法和根除方案,降低继发耐药,中国共识意见推荐的治疗策略,一线方案:PPI/RBC + A(1.0g) + C(0.5g):
9、 每天2次 X 7天PPI/RBC + M(0.4g) + C(0.5g): 每天2次 X 7天 PPI/RBC + A(1.0g) + F(0.1g)/M(0.4g): 每天2次 X 7天,RBC: 枸橼酸铋雷尼替丁300或400mg;B:铋剂;F:呋喃唑酮;A:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;T:四环素,中华内科杂志.2004; 43 (4):316-7.,PPI对H.pylori的作用,The “ pH ” 破坏细菌生存环境 提高胃内抗生素浓度The “ Urease ” 抑制细菌产生尿素酶 The “ ATPase ” 破坏细菌胞壁 The “ Azole” 抑制细菌,减少酸对药物
10、的降解(特别对克拉霉素)减慢胃内药物排空通过减少胃液量增加药物浓度(特别对阿莫西林)促进药物向粘液层的转移 Pedrazzoli J Jr, et al. Scand J Gastroenterol. 2001;36: 1248-53,PPI对胃内药物的影响,规范化治疗是提高H.pylori根除率 预防抗生素耐药的关键,中国幽门螺杆菌共识推荐的根除指征,中华内科杂志.2004; 43 (4):316-7.,目前尚无一个完全理想的治疗方案,疗效、不良反应、费用是决定选择治疗方案的主要因素。增加药物剂量、增加抗生素种类和延长疗程,可提高Hp根除率,但不良反应和费用也相应增加。国际上按治疗意图(IT
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