消化内镜在儿童中应用进展课件.ppt

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1、消化内镜在儿童中应用进展,目前，小儿消化内镜已经较广泛的应用于小儿消化系统腔道疾病的诊断和治疗，尤其是诊断，甚至普遍应用于基层医院。而内镜治疗上的优势，也已经得到医学界的认可，部分取代的外科手术治疗，在一些较大的医院得到了推广，如内镜下消化道异物的取出，静脉曲张硬化剂治疗，息肉摘除等。,一、消化内镜的诊断应用进展,胃肠镜对疾病的诊断应用，无论是从操作技术上还是诊断技能上来说，已日臻完善，随着小儿消化医学的发展，消化病医生不仅仅局限于开展常规的胃肠镜的检查，一些新的诊断技术如胶囊内镜，小肠镜等也开始应用于儿科消化疾病的诊断。,一、消化内镜的诊断应用进展,小肠疾病在儿童中并不十分少见 ，由于小肠位

2、于胃和结肠之间，肠管呈盘曲折叠，长约3-5米，常规的胃镜检查与结肠镜检查无法探及，故小肠疾病的诊断一直是临床工作的难题，同时也限制了对儿童小肠疾病的认识。随着新的小肠镜的开发及临床启用，儿童小肠疾病的发现率明显提高，尤其是原因不明的消化道出血。但由于小肠检查操作较困难，所以尚未在临床广泛普及，其应用指征较常规胃镜、大肠镜检查更为严格。,1小肠镜,1小肠镜,疑为小肠病变，且部位位于用胃镜或结肠镜检查不能到达的肠段,可疑Crohn病或肠结核,原因不明的腹痛，经X线钡餐检查未发现病变，或发现可疑病变,原因不明的消化道出血；小肠良恶、性肿瘤,手术时协助外科医师进行小肠镜检查,吸收不良综合症,主要的适应

3、症,目前在儿童中尝试应用的主要是推进式双气囊小肠镜检查法。,1.1 检查方法,进镜方式的选择，是根据患儿的临床表现及相关检查结果提示可能的病变部位来决定的，在通常情况下，经口腔进镜时内镜可抵达回肠中下段或末段回肠；从肛门进镜后内镜通过回盲瓣可上行至空肠中段。考虑到操作时间长短与消毒要求，口腔进镜的深度以回肠中段为界，肛门进镜的深度以空回肠交界区为界。,1.1 检查方法,进镜方式,1.1 检查方法,由于进境的方式不同，术前准备也不同。从口腔进者术前准备同胃镜，而肛门进者术前准备同结肠。儿童全部小肠镜检查均在麻醉下进行。由麻醉师行已丙酚静脉麻醉并作全程监护与观察记录。内镜检查通常由二名医师操作，一

4、名负责插镜、控制旋钮，另一名负责托镜和插送外套管。再由一名护士配合，主要负责给药、观察病人和气泵送气操作。,1.1 检查方法,具体过程,1.1 检查方法,在操作过程中如遇内镜盘曲、进镜困难时，除了采用拉直内镜和套管的方法外，还可让病人变换体位、或向肠腔内注入温水放松肠段或用手掌按压腹壁等辅助手段。,具体过程,小肠镜检查对怀疑有小肠疾病的临床诊断价值较高，具有视野广、图像清晰和活检组织取材可靠的优点。另外，还可用于治疗，如内镜下息肉切除、对出血病变进行电灼治疗等，是大多数小肠疾病最理想的检查手段。缺点是操作过程有一定难度，时间又长，且需要在麻醉下进行。,1.1 检查方法,小肠源性消化道出血 对大

5、部分出血患儿，内镜直视检查比血管造影和小肠同位素扫描更易作出诊断且创伤较小。引起小肠出血原因很多，可分为快速显性出血和隐性出血两大类，见表一：,1.2 小肠镜在小肠疾病诊治中的价值,1.2 小肠镜在小肠疾病诊治中的价值,表一 小肠出血原因分类,对不明原因小肠出血，儿童检查结果与成人并不一致。儿童主要为血管发育异常、血管炎和溃疡。瑞金医院儿科消化报道不明原因消化道出血患儿9例，7例为血管异常疾病，1例为Crohn病，1例为过敏性紫癜。,1.2 小肠镜在小肠疾病诊治中的价值,小肠其他疾病诊断：吸收不良综合症是各种原因引起的小肠吸收障碍和营养不良为主的临床综合症，临床表现有一定特征，但最后确诊需依赖

6、病理学检查。其他小肠疾病，如小肠淀粉样变性、异位胰腺等均可通过小肠镜下病理活检作出正确诊断。,1.2 小肠镜在小肠疾病诊治中的价值,一、消化内镜的诊断应用进展,2. 胶囊内镜的应用,传统的检查手段,胶囊内镜,2. 胶囊内镜的应用,胶囊内镜主要适用于不明原因的腹痛、腹泻、消化道出血、小肠肿瘤、克罗恩氏病等小肠疾病的诊断。,2.1 胶囊内镜的工作原理,RAPID工作站,数据记录仪套件,M2A胶囊内镜（ 11mm26mm ）,胶囊外壳极其光滑而利于吞咽，可防止肠内容物对胶囊表面的黏附，以保证所获图象的清晰度。胶囊内镜被吞入消化道内，便随着胃肠蠕动自然地由上往下移动，同时以每秒幅的速度持续摄像，摄像视

7、角140，与普通内镜视角相似。图象能放大至正常大小的8倍，以便能观察小肠绒毛结构，整个检查过程可获得约50000张图象资料，所摄得的图像经发射天线传输至体外的数据记录仪套件，而该记录仪挂戴于患者腰带上。,2.1 胶囊内镜的工作原理,检查时允许患者自由走动，无需住院。一次检查需耗时约小时，绝大多数受检者能完成食管、胃和全部小肠的检查。检查结束后，数据记录仪中的照片被下载至RAPID工作站，合成连贯的动态图像，供医师观察和诊断。,2.1 胶囊内镜的工作原理,2.2 胶囊内镜对小肠疾病诊断的应用,小肠镜操作技术要求高，操作时间长，操作过程患者极度不适，并且，因解剖原因内镜仅能达屈氏韧带下15160c

8、 m处。,胶囊内镜对小肠出血具有较高的检出率，并且术前不用镇静剂，操作简便而安全，能获得整个小肠影像学资料。但缺点是价格昂贵，许多患者难以承受。,传统方法（小肠镜）,胶囊内镜,Crohn病是自身免疫相关性肠病，病变可累及整个消化道，但主要见于小肠，回盲部，结肠，其中小肠占3040。由于小肠远离口腔和肛门，因此，小肠X线检查依然作为小肠Crohn病的首选检查方法。但对于轻形患者，尤其是炎症局限于粘膜层时病灶往往会被遗漏。胶囊内镜对传统方法未能检出的小肠Crohn病具有较高的检出率尤其对于疾病早期和轻型患者的诊断具有很大的优越性，对Crohn病的临床早发现、早治疗具有深远的意义。,2.2 胶囊内镜

9、对小肠疾病诊断的应用,总之，胶囊内镜突出表现在对不明原因的消化道出血和小肠疾病具有诊断价值，虽然胶囊内镜有操作简便、安全卫生、对患者无任何痛苦等优点，但其不能进行粘膜活检，故无法取代双气囊小肠镜检查，且胶囊内镜作为一种异性物体，对小儿来说吞咽困难且易在胃肠道内梗阻，所以儿童临床应用受到限制。,2.2 胶囊内镜对小肠疾病诊断的应用,一、消化内镜的诊断应用进展,3. 超声内镜,超声内镜是将微型超声探头安置内镜的顶端，将内镜插入消化道，通过内镜直接观察腔内的形态，又可同时进行超声扫描，获得消化道壁各层次的组织学特征及周围邻近重要脏器的超声影像，因此增加了内镜诊断范畴，提高了内镜的诊断能力。此外，由于

10、明显缩短了超声探头与靶器官的距离，从而使位于腹腔深部的病变显示得更为清晰，这些性能是在常规超声检查无法达到的。,3. 超声内镜,适应于消化道本身或领近的器官有病变，或疑有病变，而体表超声不能获得满意图象，不能明确诊断的病例，其禁忌症、并发症与普通胃镜相同。食道、胃、肠壁的正常超声图象基本相似，超声内镜可描出5层回声带，5层结构与组织学的关系有很好的相关性。,3. 超声内镜,当探头频率高且与黏膜间的距离适当时，则第四层低回声可被一条很纤细的高回声一隔为二，这时管壁就显示为7层结构。,五层回声带,3. 超声内镜,凡消化道本身病变和消化道腔外病变都是超声内镜检查的指征。目前超声内镜主要应用于消化道溃

11、疡的疗效判断，消化道肿瘤侵犯深度和周围淋巴结转移的术前诊断。超声内镜特别适合于消化道粘膜下肿瘤如脂肪瘤、平滑肌瘤等的鉴别诊断，对于消化道腔外病变压迫的鉴别诊断也有十分重要的意义。对于腹腔深部脏器，普通体表B超检查易受肠道气体的影响而观察不清，超声内镜则可以清晰显示，对胰腺癌、胆囊癌的早期诊断具有独到的优势。,3. 超声内镜,超声内镜可以早期发现2厘米的胰腺肿瘤，新近开展的超声内镜下胰腺穿刺活检与药物定向注射治疗使胰腺肿瘤的早期诊断和治疗成为可能。至于胆道梗阻引起的黄疸，也可以通过超声内镜下不同的图像分析，明确梗阻原因是结石还是肿瘤。,一、消化内镜的诊断应用进展,4. 内窥镜逆行胰胆管造影术(E

12、RCP),4. 内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP),ERCP检查的适应症主要有：原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者；怀疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者；怀疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者；胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。禁忌证为严重的心肺或肾功能不全者；急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作；严重胆道感染；对碘造影剂过敏。,4. 内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP),ERCP,4. 内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP),胆源性胰腺炎 儿童胆源性胰腺炎病因主要见于先天性胆总管囊肿、Oddis括约肌功能紊乱、胆石症等。B超、CT虽然对胰腺炎诊断率较高，但因受肠腔气体

13、的等因素的影响，常影响其病因的诊断，尤其对胆总管下段及十二指肠乳头病变诊断率低，而ERCP不仅可直视乳头及周围病变，还可行胆汁分析及乳头测压，进一步探讨胰腺炎病因。,4. 内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP),慢性胰腺炎 儿童慢性胰腺炎病因主要为胰腺分裂、胰腺囊肿等，其中胰腺分裂是最常见的导致儿童慢性胰腺炎的先天性胰腺疾病，ERCP是目前最佳诊断方法，经造影可以显示胰管全程扩张、胰管形态不规则等改变。,4. 内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP),Oddi括约肌功能障碍 ERCP还能进行内镜下Oddi括约肌测压(SOM)。近年来认识到SOD是部分急性复发性胰腺炎的病因SOM是诊断Oddi括约肌功能障

14、碍(SOD) 的金标准， ERCP还可进一步获取组织标本，提高疾病的诊断率。,4. 内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP),在外科方面，ERCP提供详细胰胆管系统的解剖和功能信息，为外科医生的手术方案的制定提供了准确而详细的资料。例如，在胆总管囊肿中，尽管超声能作出诊断，但ERCP能提供给外科医生更多的关于解剖方面的信息，可以清晰显示胆管扩张的范围、大小、形状、有否胰胆管连接异常, 而胰胆管连接异常目前被认为是胆总管囊肿的病因。,4. 内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP),同样，ERCP使新生儿胆道闭锁的诊断率得到明显提高，以往的胆管造影的诊断率只有43%，假阳性率也高，而ERCP能清楚的显示胆道的

15、闭锁与否，大大的提高了该病的诊断率。研究者认为对新生儿高胆红素血症用ERCP检查来鉴别新生儿肝炎与胆道闭锁可避免不必要的手术探查。,二、 消化内镜治疗进展,二、消化内镜治疗进展,1. 食管静脉曲张硬化剂治疗,内镜下治疗方法,硬化剂治疗,内镜下结扎法,其中特别是硬化剂治疗，取得了肯定的疗效，使得患儿预后有明显的改观。它通过静脉注射硬化剂增厚静脉管壁，形成静脉内血栓，使静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化，增强静脉的覆盖层，从而防止曲张静脉破裂出血。硬化剂治疗后，再出血现象明显减少。,瑞金医院儿科报道的15例中仅有3例于治疗后发生再出血，出血的原因，2例为食管静脉曲张破裂出血，1例为门脉高压性胃糜烂、十

16、二指肠溃疡，其余12例注射后随访最长7年，无再出血发生，而在治疗前每位患儿几乎每1-2个月出血一次。曲张静脉复发率明显下降，15例患儿共进行48次硬化剂治疗，全部患儿经第一次注射治疗后，曲张静脉均表现不同程度消退。10例经2次治疗，5例经3次治疗，曲张静脉基本消失。硬化剂治疗后，15例长期（时间3年）随访发现，仅3例在2年后曲张静脉复发，给予补注射治疗后再次消失。,1. 食管静脉曲张硬化剂治疗,所以，硬化剂治疗是一项比较安全且疗效确切的措施，虽不能根治肝硬化所致的门脉高压性出血，但可延缓患儿手术年龄，获得等待肝移植的机会，且可部分根治肝外门脉高压性出血，是目前治疗小儿门脉高压性曲张静脉出血行之

17、有效的内科治疗方法。,1. 食管静脉曲张硬化剂治疗,二、消化内镜治疗进展,食管狭窄在小儿中并不少见，食管扩张术在成人中早已被广泛应用，随着科学技术的发展，扩张术也在不断改进创新，向高效、安全、舒适的方向发展，使其适应范围更广阔，在小儿中也开始逐步应用，食道扩张术用于炎性狭窄，食管术后吻合口狭窄，食管环或食管璞及弥漫性食管痉挛治疗。,2. 食管扩张术,2. 食管扩张术,气囊扩张法,探条扩张法,探条扩张法主要用于非动力性狭窄,气囊扩张法主要用于动力性狭窄，瑞金儿科消化目前多采用气囊扩张法，取得满意疗效,气囊扩张法有两种方法：一种是经内镜活检孔插入导丝，保留导丝在胃内，退出内镜，将气囊装置的中央孔道

18、套入导丝，透视下使气囊中部位于贲门区域。然后注气，使气囊充盈，内压增大，达到扩张狭窄目的。另一种是将气囊套入胃镜前部，气囊接有压力监测器，在监视器下将气囊进入食管狭窄部，缓慢向气囊打气，气囊内压增大，达到扩张目的。,2. 食管扩张术,2. 食管扩张术,并发症,注意事项,食管扩张术,并发症主要有出血、穿孔和感染，食管穿孔时患者感到持续剧烈胸痛，且出现发熱，继发纵隔及胸膜腔感染等，发生穿孔时X线透视时发现纵隔有气影，用造影剂可显示造影剂漏出食管外。,对于小的穿孔，可采用保守治疗，即禁食、输液及抗生素，多数经35天治疗后，病情缓解，如穿孔大时，应进行手术治疗。扩张后局部发现活跃性出血，可在内镜下止血

19、。另外，扩张后可有反流性食管炎及狭窄的再次形成。目前主张扩张后应积极抗反流治疗，避免暴饮暴食，少食油腻事物，睡眠时头抬高位，服用抑酸剂及粘膜保护剂。,2. 食管扩张术,二、消化内镜治疗进展,3. 小肠镜在治疗中的辅助作用,上消化道出血 不明原因上消化道出血紧急内镜检查多采用胃镜，但对于胃镜检查阴性，球部以下病变者，有小肠镜检查指证。应高度重视食管、胃及十二指肠球部病变，发现阳性病灶后要分析是否还有复合性病变可能，若病情允许，还继续检查至空肠。一旦发现病灶，应尽可能针对病因做内镜下止血治疗。,3. 小肠镜在治疗中的辅助作用,剖腹探察术中小肠镜辅助作用 小肠动静脉血管畸形及其他小病灶出血常可导致外

20、科剖腹探察术间无法查找病灶，小肠镜检查有助于明确诊断和确定病变部位和范围。术间小肠镜检查在外科手术者帮助下常无困难，可有效的检查整个小肠，对小肠肿瘤、血管瘤、大血管瘤病变、憩室、节段性炎性肠病等有重要的诊断价值。,3. 小肠镜在治疗中的辅助作用,胃造瘘空肠插管辅助术 部分胃造瘘患者因有呕吐、或十二指肠部有压迫，需在胃造瘘基础上行空肠插管营养治疗。营养管前端至少要超过屈氏韧带，小肠镜帮助将导管送入空肠。,3. 小肠镜在治疗中的辅助作用,二、消化内镜治疗进展,4. ERCP的治疗应用,胰管括约肌切开术（EPS）及内镜下胰管支架引流术（ERPD）,内镜下取石术,内镜下胆道支架放置术（EBS）及内镜下

21、鼻胆管引流术（ENBD）,胰管括约肌切开术（EPS）及内镜下胰管支架引流术（ERPD）目的是通过引流胰液，减低胰管内压力，使患者临床症状获得一定改善。由于其创伤小且安全，已基本取代外科胰管减压术。目前儿童治疗适应症主要为胰腺分裂症及胰腺假性囊肿。,4. ERCP的治疗应用,4. ERCP的治疗应用,胰腺分裂患者大部分胰液通过一个很小的副乳头排泄，副乳头基础压高于主乳头，引起部分或功能性胰腺梗阻，通过EPS和ERPD，可引流胰液，缓解症状，减少胰腺炎的反复发作。然而儿童胰腺分裂经内镜副乳头括约肌切开以及背侧胰管内支架引流，长期疗效以及对临床征象改善并不十分肯定。由于目前缺乏较多儿童胰腺疾病需长期

22、胰管内支架引流病例，因此尚无同类报道。,4. ERCP的治疗应用,胰腺假性囊肿患儿除慢性胰腺炎临床症状外，常有胆管阻塞及上消化道梗阻的表现，外科手术曾是胰腺假性囊肿的唯一治疗手段，随着ERCP的治疗范围的扩大，经内镜下胰管支架引流术成为重要的治疗手段，并获得良好疗效，其复发率及死亡率均较外科手术为低。,4. ERCP的治疗应用,内镜下取石术内镜下取石术已部分甚至完全代替了外科手术治疗，UJJAL等对2例胆总管结石患儿行内镜下取石及鼻胆管引流，腹痛缓解，未发生操作相关的并发症，表明内镜下取石术是安全而有效的治疗方法。,4. ERCP的治疗应用,内镜下胆道支架放置术（EBS）及内镜下鼻胆管引流术（

23、ENBD） 先天性胆总管囊肿或胆道闭锁患儿，当胆道梗阻引起胆道炎或胆源性胰腺炎而不宜马上外科手术，或病情较重，不能耐受外科手术时，可先行EBS或ENBD，胆汁可以得到充分的引流，患者的临床症状及时得到改善, 病情稳定后再择期手术，为手术治疗创造条件。,4. ERCP的治疗应用,对急性化脓性梗阻性胆管炎患者行急诊ENBD可迅速引流胆汁和脓液，胆道感染可得到迅速控制，免于急诊手术，降低急诊手术所带来的高并发症和死亡率。同时经鼻胆管引流可以观察引流物的质量和数量，应用抗生素进行胆管冲洗，对引流胆汁可进行细菌培养及药敏实验，更好地控制胆道感染。,4. ERCP的治疗应用,另外，胆漏是胆外伤、外科手术后

24、以及肝移植后的常见而又非常棘手的并发症，胆漏的确切部位与原因并不清楚，临床症状体征及常规检查也不能提供准确的诊断。由于不同类型的胆漏的处理方案完全不同，因此，对胆漏的准确诊断具有非常重要的意义，ERCP不仅对胆漏作出较准确的诊断，内镜下鼻胆管引流还是胆漏非常有效的非手术治疗方法。,4. ERCP的治疗应用,二、消化内镜治疗进展,5. 消化道息肉摘除术及金属止血夹在息肉摘除中应用,儿童胃肠息肉,治疗方法,大息肉和粗蒂息肉,无蒂小息肉,儿童胃肠息肉是儿童消化系统常见疾病，儿童胃肠息肉大多数为单发、且为良性病变，病理上分为幼年性、腺瘤性、炎症性和增生性等四种，其中90%以上为幼年性息肉。多发性息肉如

25、幼年性息肉病则有癌变倾向；腺瘤性息肉与癌关系也很密切，其癌变发生率随着瘤体增大而增高；其它如家族性腺瘤性息肉病及Peutz-Jeghers综合症也属癌前病变。由于息肉本身除可引起出血、梗阻外，而且还可出现癌变，因此一旦发现应当积极治疗。,5. 消化道息肉摘除术及金属止血夹在息肉摘除中应用,随着治疗内镜技术发展，内镜下电凝息肉摘除术因其简单易行、并发症少和安全性高等优点已成为治疗胃肠息肉主要方法，取代外科手术；而且近年来这一技术也被应用于儿童胃肠息肉的切除，获得良好的结果。与成人相比，儿童息肉常较大，切除有时较困难，息肉切除方法的选择与息肉的形态、蒂的粗细，病理性质有关。儿童息肉内镜下多表现为有

26、蒂息肉，无蒂息肉直径多小于2cm，病理类型以幼年性息肉为主，且多为良性病变。,5. 消化道息肉摘除术及金属止血夹在息肉摘除中应用,对于无蒂小息肉，采用“点凝”法，即将圈套器张开部分的尖端收缩到距绝缘塑料管约3-4mm，用尖端点凝息肉顶部灼除病灶。有蒂息肉，根据蒂柄的长短和粗细，选择不同电切技术。对于蒂直径小于4mm的细蒂息肉，使用单纯圈套电凝切除，对蒂长者在提起息肉时应使之悬在肠腔内，息肉切除端不能接触对侧或旁边肠壁，以免引起肠壁损伤；,5. 消化道息肉摘除术及金属止血夹在息肉摘除中应用,同时保留一定长度的残蒂，因为长蒂大部分为正常肠粘膜，息肉摘除后的残蒂将在3-5日内恢复平坦，保留适当长度的

27、蒂将有助于减少穿孔、出血等并发症；短蒂息肉圈套应套在靠近息肉颈部后再收紧，一旦收紧即应通电进行凝切，如有息肉残留或不完全切除可再行圈套切除。,5. 消化道息肉摘除术及金属止血夹在息肉摘除中应用,大息肉和粗蒂息肉（直径大于1cm），属于内镜治疗的禁忌症，以往需外科手术切除，这是因为粗蒂息肉蒂中有较粗的滋养血管，单纯圈套电凝切除其出血的发生率为24%，电凝不足，会导致切割后残蒂大出血；电凝过深，破坏局部组织，增加管壁穿孔的危险性。,5. 消化道息肉摘除术及金属止血夹在息肉摘除中应用,为了避免息肉切割时并发症的发生，可辅助用止血夹钳夹病灶近基部蒂柄，再用高频电凝切除之。止血夹具有牢固的钳夹组织作用，

28、可有效的阻断动静脉血流，避免内镜电凝切除术中术后的并发症，且局部形成肉芽组织，不影响病灶的修复和愈合。瑞金儿科消化用止血夹治疗15例粗蒂息肉采用2-5枚止血夹对称性或交叉性钳闭蒂柄，待息肉表面颜色由红转为紫红或暗红后，再行圈套电凝电切，所有息肉均完整切除，无一例出现出血和穿孔。,5. 消化道息肉摘除术及金属止血夹在息肉摘除中应用,操作时注意：（1）夹子尽量靠近基部，给圈套器留出更多的空间；（2）圈套电凝电切时，尽量与夹子保持一定的距离，避免夹子脱落造成出血；（3）一定要待完全阻断血流（息肉表面颜色由红转为紫红或暗红后），再行圈套电凝电切。止血夹对结扎部位定位精确、操作方便、经济安全，是治疗儿童大息肉的有效方法，值得进一步推广。,5. 消化道息肉摘除术及金属止血夹在息肉摘除中应用,谢谢观看！,