胆道系统疾病护理课件.ppt

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1、胆道疾病病人的护理,1,学习目标,识记：概述胆道系统的解剖生理特点简述胆道疾病特殊检查的护理要点复述胆囊结石、胆管结石、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等疾病的定义,2,学习目标,理解：描述胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病人的临床表现阐明胆石症及胆道感染病人的处理原则概括胆石症及胆道感染的病因、发病机制与病理生理运用：运用护理程序为胆石症及胆道感染的病人提供护理,3,第一节 胆道解剖及生理概要,肝内胆管,肝外胆管,胆囊,Oddi括约肌,2级,分泌,1级,4,胆道系统解剖概要,肝内毛细胆管,小叶间、肝段、肝叶胆管、左右肝管,肝总管,胆囊管,胆总管,主胰管,十二指肠,5,胆汁的生理功能,乳化脂肪促进

2、脂溶性维生素的吸收（A、D、E、K）抑制肠内致病菌生长和内毒素的生成刺激肠蠕动中和胃酸,6,B超,CT,MRI,胆囊结石，准确率95%肝外胆管结石，准确率80%准备：禁食8小时,第二节 胆道疾病的特殊检查和护理,7,ERCP（内镜逆行胰胆管造影）,检查前准备：安定510mg,东莨菪碱20mg注射检查后护理：造影后3小时内和次日晨各检测血清淀粉酶* 1次,8,ERCP,结石,结石,9,10,11,PTC,结石,12,PTC（经皮肝穿刺胆管造影）,术后并发症：胆漏、出血、胆道感染*术后护理：平卧46小时，注意并发症表现的观察，引流管的护理,13,MRCP（磁共振胰胆管造影）,优点：无创、胆道成像完

3、整，可替代PTC及ERCP检查功能禁忌证: 置有金属植入物者,14,胆管造影（T管造影）,目的：了解胆道有无残余结石、狭窄或异物时间：通常在术后2周左右进行,15,纤维胆道镜检查,术后胆道镜：经T管窦道插入胆道镜时机：单纯胆道镜检查：术后四周*胆道镜取石：6周*术后护理要点： 有无发热、恶心、呕吐、腹泻、胆道出血、腹膜炎体征,16,17,18,第三节、胆石病,部位分类,胆囊结石,肝外胆管结石,肝内胆管结石,19,病 因 综合性因素所致1 胆道感染2 胆道梗阻、异物代谢因素、致石因素、胆囊功能 异常等,20,胆结石分类,胆固醇结石：约占50%，多见胆囊内胆色素结石：约占37%，多见胆管内混合性结

4、石：约占6%，多见胆囊内,21,一、胆囊结石,1:3,发病概况,女男,22,胆囊结石临床表现,无症状（2040%）静止性,有症状多数,与结石大小、部位、有无梗阻、感染等因素有关,23,胆囊结石临床表现*,Mirizzi综合征,肝总管狭窄,或胆囊胆管瘘,胆囊炎,梗阻性黄疸,Murhpy征阳性,胃肠道症状,胆绞痛 或急性胆囊炎,24,处理原则,非手术治疗：禁食* 、胃肠减压、补液；解痉、止痛；应用抗菌素。手术治疗：胆囊切除,腹腔镜胆囊切除术(LC) 首选,25,26,二、胆管结石,原发性 来源 继发性,分类,肝内胆管结石 部位 肝外胆管结石,27,肝外胆管结石,1 腹痛 2 寒战高热 弛张热3 黄

5、疸 间歇性 波动性,Charcot三联征*,28,结石,梗阻,感染,29,胆石症和胆道感染cholelithiasis,胆道结石,细菌入侵繁殖,胆汁淤积,胆道炎症,30,胆石嵌顿 Oddi括约肌痉挛 腹痛 黄疸胆管 胆管压力升高 胆汁逆流入血 浓茶样小便梗阻 胆红素升高 继发感染 细菌毒素逆流入血 寒战高热 胆汁进入肠道受阻 影响脂肪消化 食欲减退 大便陶士色其他：胆源性胰腺炎、肠瘘、胆道癌变,*,31,胆管结石,临床表现肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适伴发胆管炎时表现为寒战高热和腹痛，可出现黄疸可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征,32,33,辅助检查,血常规：白细胞及中性粒

6、细胞升高血清学检查：血清胆红素* ，尿胆红素升高，尿、粪胆原降低或消失,34,处理原则,以手术为主目的：取除结石，解除梗阻或狭窄，去除感染的病灶。术后常放置T形引流管,35,第四节 胆道感染,一、胆囊炎胆囊发生的急性化学性和细菌性的炎症反应。分类：急性胆囊炎：95%的病人合并胆囊结石慢性胆囊炎：急性胆囊炎反复发作的结果,36,病理改变,单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔慢性胆囊炎,37,病理改变,（急性单纯性胆囊炎）胆囊管梗阻，胆囊内压 粘膜充血水 肿,（化脓性胆囊炎）炎症发展，囊壁水肿 增厚，浆膜有脓性分泌物,（急性坏疽性胆囊炎）胆囊内压 压迫囊壁致血循环障碍，胆囊坏疽,（胆囊穿孔

7、）血供持续障碍囊壁坏死穿孔,（慢性胆囊炎）急性胆囊炎反复发作,38,临床表现,腹痛:常在进食油腻食物后发生，右上腹阵发性绞痛，可放射至右肩或右腰部消化道症状：食欲不振，腹胀，腹部不适，厌食油腻食品物发热：伴感染时发热体征：Murhpy征阳性,39,辅助检查,实验室：白细胞升高，血清转氨酶、AKP升高常见，50%病人胆红素升高，30%病有血清淀粉酶升高影像学检查：B超、CT检查阳性,40,二、急性梗阻性化脓性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎：是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染，急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同阶段,41,结石 梗阻： 胆管扩张、管壁增厚 胆汁淤滞 感染肝细

8、胞损害 梗阻性化脓性胆管炎 胆源性肝脓肿 胆源性胰腺炎,胆管结石,42,急性梗阻性化脓性胆管炎*,腹痛 三联征 寒战高热 黄疸Reynolds五联征 休克 神经症状,临床表现,体征,剑突下或右上腹不同程度压痛,43,辅助检查,实验室：白细胞20 109 /L，中性粒细胞升高,出现中毒颗粒，肝肾功能损害影像学检查:以B超为主,必要时CT、MRCP,44,处理原则,治疗原则* ：边抗休克边准备手术,45,四、胆道蛔虫病,胆道蛔虫病 ：肠道蛔虫上行钻入胆道后所引起的一系列临床症状病因和病理： 由于寄生环境改变，有钻孔习性的蛔虫上行至胆道,46,胆道蛔虫病,胆囊穿孔,急性胰腺炎,肝脓肿,胆道感染,蛔虫

9、结石,47,胆道蛔虫病,症状钻顶样绞痛 恶心呕吐体征轻压痛特征：症状严重而体征轻微（不一致,临床表现,*,48,处理原则,非手术治疗解痉止痛利胆驱虫抗感染治疗ERCP取虫手术治疗：胆总管切开探查取虫及T管 引流,49,胆道疾病护理诊断/问题,1、疼痛：与炎症反应、胆道梗阻、手术创伤有关2、体温升高：与术前感染、手术后炎症反应有关3、营养失调：与禁食，消耗增加有关4、有皮肤完整性受损的危险：与胆盐沉积致皮 肤搔痒有关5、潜在的并发症：胆瘘、胆道结石残留、腹腔感染等,50,胆道疾病护理措施*,一、减轻或控制疼痛1、卧床休息2、禁食、胃肠减压、放松技术3、诊断明确者予解痉镇痛二、降低体温1、降温：物

10、理或药物降温2、控制感染：抗生素的应用,51,三、营养支持四、防止皮肤破损,1、提供相关知识：不可用手抓挠2、保持皮肤清洁：可用温水擦洗3、瘙痒剧烈者：应用外用药物4、注意引流管周围皮肤的保护：及时更换敷料，氧化锌外涂,52,五、并发症的预防和护理,1、出血的预防：1）肝叶切除者卧床3-5天2）改善和纠正凝血功能：肌注V-K13）观察：腹腔引流管引流液的性状和生 命体征，每小时100ml，伴血压下降、脉搏细数，考虑为腹腔出血,53,2、胆瘘的预防和护理,1）观察：有无腹痛、腹胀、发热等腹腔引流液为胆汁，提示胆瘘2）妥善固定引流管，保证引流通畅位置：平卧低于腋中线，站立低于腹部切口*3）观察胆汁

11、引流情况：引流液正常的性状和量：黄色或黄绿色，清亮无渣,54,3、感染的预防及护理,1）半坐卧位或斜坡卧位2）保持引流管周围皮肤清洁干燥3）更换引流袋严守无菌操作原则,55,56,T管引流几种异常的情况：,过少：T管堵塞或肝功能衰竭过多：胆总管下端不够通畅或引流袋位置过低泥沙样细渣：结石存在颜色过淡，过于稀薄：肝功能不佳混浊：感染存在,57,六、T管拔管的护理*,术后10-14天病人无腹痛、发热、黄疸消退，T管造影无残余结石，试夹管24-36小时无不适，T管造影造影后开放引流管2-3天使造影剂完全排出，拔管。拔管后凡士林纱填塞1-2天，注意有无胆汁外渗,58,T管的形状 形如“T”字，双臂伸出，长约40cm,59,T管的位置及作用,60,T管的作用,引流胆汁，减轻胆道压力，使缝合口顺利愈合引流细小的残余结石支架作用，预防胆管狭窄治疗或检查的通管：冲洗、造影、胆道镜等,61,62,残余结石的处理,纤维胆道镜下取石术：术后6周* ，形成坚韧的T管窦道,63,健康教育,饮食：低脂、高糖、高蛋白易消化 忌暴饮暴食培养良好的卫生习惯带T管出院注意事项,64,思考题,何谓Charcot三联症和Reynolds五联征？T管拔管的护理要点？,65,