胆胰疾病课件.ppt

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1、.,1,胆道疾病,.,2,.,3,.,4,胆道疾病常用的影像学检查,BUS, X-ray(平片,上腹,静脉造影)PTCD (percutaneous transhepatic Cholangiography Drainage)ERCP(endoscopic retrograde Cholangiopancreatography)CTMRI Cholangiography in operationCholedochoscopy,.,5,胆道疾病-胆囊结石,临床表现: 无症状(Silent Stone 20%40%) 胆绞痛，消化道症状，黄疸 转归: 无症状，终身无致病，胆囊癌变，胆源性胰腺炎，速

2、发性胆囊管结石,.,6,胆道疾病-胆囊结石,诊断 实验室检查 影像学检查治疗 保守治疗 保胆取石 胆囊切除(OC.MC.LC),.,7,胆道疾病-胆囊结石,并发症 切口感染 胆瘘 出血疑问 CBD扩张， 黄疸,.,8,Laparoscopic Cholecystectomy (LC),.,11,.,12,.,13,.,14,.,15,.,16,.,17,胆道疾病-肝外胆管结石,病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆 管炎,肝脓肿,胰腺炎(急,慢) 临床表现:腹痛,发热,黄疸(Charcot 三联症) 体检:剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊. 实验室检查:血常规、肝功能、B超等 鉴别诊断:肾绞痛、肠痉

3、挛、胆道恶性梗阻.,.,18,胆道疾病-肝外胆管结石的治疗,手术原则：取尽结石，解除狭窄，通畅引流 方法：胆总管探查，“T”管引流 胆肠吻合： (Roux-y) Oddis扩约肌成形及EST.,.,19,胆道疾病-肝内胆管结石,病因病理:感染,狭窄,胆汁代谢异常 临床表现:与肝外胆管结石相似,可无黄疸, 病史长者易合并胆管细胞癌 治疗:手术原则同肝外胆管结石 HCJ(高位胆管空肠Roux-y吻合)，肝叶切除 残余结石反复胆道镜取石,.,20,.,21,.,22,.,23,左肝外叶切除、胆道镜取石,.,24,左肝外叶切除,.,25,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,梗阻 胆汁中细菌繁殖 胆管上皮

4、炎症溃疡 肝细胞损害胆管门静脉瘘肝脏小脓肿 胆汁血液返流 全身炎性反应综合症（SIRS) 多器官功能不全或衰竭,细菌、胆盐入血,.,26,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,Charcot 三联症Charcot 五联症（Reynolds五联症) （+休克，中枢神经系统抑制表现）,临床表现：,WBC Plate LF受损 酸碱平衡失调，肾功能受损,实验室检查：,.,27,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道方法： 非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用， PTCD、ENBD、EST 手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流,治 疗,.,28,胆道肿瘤-胆囊息肉,肿瘤性：

5、腺瘤、腺癌 非肿瘤性：炎性、胆固醇性、腺肌症,恶性可能：单发、无蒂、广基、直径1cm.短期内迅速增大者,影像学结果与病理的关系：,治疗：,随诊观察、手术,.,29,病理：腺癌（80%）、未分化癌、鳞癌转移途径：淋巴转移 直接侵犯治疗：单纯胆囊切除 胆囊癌根治术（范围） 姑息手术疗效：五年生存率5%,胆道肿瘤-胆囊癌,.,30,胆道肿瘤-胆管癌,定义：左右肝管至胆总管下端相关疾病：结石，硬化性胆管癌，先天性胆管囊肿类型: 乳头状、结节状、弥漫性 腺癌（高分化、乳头状、低分化、未分化）典型症状：无痛性黄疸进行性加重 Courvoisiers sign治疗：手术 上段癌同胆囊癌 下段癌同胰头癌（Wi

6、pple）疗效：胆囊癌与胰腺癌,.,31,.,32,右肝管胆管癌行半肝切除术,.,33,病例分析,男性，65岁。1994年12月因“胆囊结石”于某院行“胆囊切除术”，术后病理回报：胆囊高分化腺癌，侵及浅肌层。术后12天再行“胆囊床肝楔形切除+肝十二指肠韧带淋巴结清扫术”。术后康复出院。1998年4月9日起患者逐渐出现上腹剑突下疼痛不适伴皮肤、巩膜黄染，无畏寒发热。诊断为胆总管狭窄（肿瘤复发可能性大）。4月31日行剖腹探查术，发现胆总管中段瘢痕狭窄，取病变组织活检未发现肿瘤细胞，行“狭窄段瘢痕切除整形吻合，T管支撑引流术”。术后黄疸及腹痛消失出院。6月8日行T管造影时不慎将T管脱出，即用导尿管置

7、入窦道引流胆汁。之后引流管周围窦道常有胆汁外渗。2月后再发剑突下疼痛间断发热，入住我院。,.,34,体查：皮肤巩膜无黄染。腹平软，右上腹肋缘下可见一长约20cm长切口瘢痕，右上腹瘘道引流管每日引流胆汁约150ml，周围可见少量胆汁外漏。剑突上有压痛，肝脾不大。白细胞：10.9109/L，血红蛋白135g/L，血小板240109/L.肝功能正常。B超示：肝内胆管明显扩张，内径达15mm，胆总管上段扩张直径达20mm经瘘管造影示：胆总管中段狭窄，狭窄近端胆管显著扩张。,.,35,9月14日于全麻下行（狭窄上方）总胆管-空肠Roux-Y吻合术。术中取部分瘢痕组织，送检未发现肿瘤细胞。术后胆管造影显示

8、吻合空通畅，康复出院。,.,36,产生胆道狭窄的原因？为何术后4年才出现狭窄？,过分剥离胆管可能损伤破坏胆管周围3、9点方向的营养动脉，而引起胆管的缺血性损伤，最终导致胆管纤维性狭窄形成。,.,37,外院胆道修复手术失败的原因？,切除瘢痕后，大多两端距离较远，难以保证无张力吻合，或者胆管瘢痕组织未作适当切除，在血运不良的瘢痕组织上作胆管修复，必然导致手术失败。,.,38,如何避免胆囊切除术中的医源性损伤？,对每例手术均持严谨态度术野清楚意外出血时切忌忙乱中盲目钳夹止血。胆囊三角的解剖分离是胆囊切除术的关键步骤。,.,39,胰腺疾病,.,40,急性胰腺炎-病因,1. 胆道疾病：胆道结石，蛔虫，胆

9、道狭窄2.过量饮酒：胰腺受损，十二指肠乳头水肿3.暴饮暴食：胰液过量分泌 4.高钙血症：胰蛋白酶活化，胰管结石，胰液分泌增加,6.创伤：钝器伤，穿通伤，手术操作，胰管造影7.胰腺缺血：低血压，血管病变8.其它：药物，病毒感染,妊娠，内分泌和遗传因素,5.高脂血症,9.特发型胰腺炎,.,41,.,42,急性胰腺炎-病理,.,43,症状：腹痛，腹胀，恶心、呕吐 体征：急性腹膜炎体征其他：发热 ，呼吸困难，黄疸，腹水，血 压下降，休克，出血，DIC实验室检查：血尿淀粉酶，血常规影像学检查：CT增强首选,急性胰腺炎-诊断,.,44,.,45,.,46,.,47,禁食、胃肠减压补充体液、防止休克解痉止痛抑制胰腺外分泌、抑制胰酶营养抗生素中药腹腔灌洗,急性胰腺炎-非手术治疗,.,48,胰腺坏死组织清除+胰周引流术胆道引流术胆囊切除术胰腺假性囊肿内引流术经皮穿刺置管引流内镜下囊肿胃肠吻合术,急性胰腺炎-手术治疗,.,49,.,50,