外科急腹症的处理课件.ppt

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1、编辑版ppt,1,外科急腹症的医学处理,编辑版ppt,2,腹 痛,编辑版ppt,3,定义,Acute abdomen是一组起病急、变化多、进展快、病情重，需要紧急处理的腹部病症。是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理（手术）的腹部疾病。急腹症的诊断、鉴别诊断以及处理时机和方法的正确把握十分重要，一旦延误诊断，处理失当，常危及生命。,编辑版ppt,4,急腹症的分类,炎症性脏器穿孔性或破裂性脏器梗阻性或绞窄性脏器扭转性出血性损伤性,编辑版ppt,5,编辑版ppt,6,急腹症的主要病因器官,空腔脏器的急腹症实质性脏器的急腹症血管原因引起的急腹症,编辑版ppt,7,空腔脏器的急腹症,穿孔：

2、如胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、胃癌或结肠癌穿孔、小肠憩室穿孔等。梗阻：如幽门梗阻、小肠梗阻、肠扭转、肠套叠、胃肠道肿瘤引起的梗阻、炎性肠病的梗阻。炎症感染：如急性阑尾炎、急性胆囊炎等。出血：胃癌或结肠癌伴出血、胃肠道血管畸形引起的出血。,编辑版ppt,8,实质性脏器的急腹症,破裂出血：如肝癌破裂出血、肝脾创伤性破裂出血。炎症感染：如急性胰腺炎、肝脓肿。,编辑版ppt,9,血管原因引起的急腹症,腹主动脉瘤破裂肠系膜血管血栓形成或栓塞其它原因所致的器官血供障碍：如绞窄疝、肠扭转。,编辑版ppt,10,急腹症发病率,在城市或乡村，无论男女老少，经常都能看到急腹症，根据湘雅医院历年统计，急腹症约占1

3、/31/4，在基层医院发病率更高，有时占急症外科病人的1/21/3。特点：发病急、进展快、变化多、病情重一般遇到的外科急腹症约30多种，其中最常见的依次为：急性阑尾炎，急性肠梗阻，急性胆囊炎或胆总管炎，溃疡病急性穿孔，急性胰腺炎，这几种病几乎占全部外科急腹症的80。,编辑版ppt,11,历史概况,Hippocrates时代就已认识，希氏面容。“肠病痛”、“肠梗阻”、“肠扭转”“肠病痛”被看作是“急腹症”的同义词。病理学、麻醉术、抗菌素为急腹症的进展开辟了道路。外科学的发展为急腹症的救治提供了关键作用。,编辑版ppt,12,希氏面容,面部表情痛苦，面色灰白，两眼凹陷无神，额部冷汗，颧骨高耸，鼻尖

4、峭立。临床意义：由于严重中毒、脱水所致，是病情险恶的征象，表示预后不良，多见于急性腹膜炎患者。,编辑版ppt,13,腹痛的机制,腹壁及壁层腹膜躯体神经支配空腔脏器的腔壁及实质脏器的被膜内脏神经支配腹痛：腹壁痛、腹腔内脏痛,编辑版ppt,14,腹痛的种类,内脏痛腹壁痛牵涉痛转移痛,编辑版ppt,15,内脏痛,定位不明确。特殊性：外界强烈刺激如刀割、针刺等感觉迟钝，但对张力变化如过度牵拉、剧烈收缩，特别是缺血疼痛感觉十分灵敏。常伴有恶心、呕吐等消化道症状。,编辑版ppt,16,腹壁痛（躯体神经痛）,疼痛尖锐，程度剧烈，范围清晰，定位准确。壁层腹膜痛，产生反射性腹壁肌紧张或强直，出现腹膜炎表现，腹膜

5、刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）。,编辑版ppt,17,牵涉痛,又叫放射痛或感应痛，指内脏痛达到一定强度后，出现相应的浅表部位疼痛和感觉过敏，这种疼痛的发生有躯体神经的参与。会聚辐射机制。急性胆囊炎、胆石症可有右肩右腰背部放射痛；急性胰腺炎或十二指肠后壁穿孔多有右侧腰背部疼痛；肾或输尿管上段结石可放射到同侧下腹或腹股沟；输尿管下段结石可放射到会阴部。,编辑版ppt,18,转移痛,是指随着病情发展出现从内脏痛向腹壁痛转变的现象常见于急性阑尾炎。急性阑尾炎的腹痛机制：腹中线，脐周疼痛真性内脏痛；右下腹疼痛牵涉痛；右下腹痛伴局限性肌紧张躯体痛；先上腹部、脐周疼痛后出现右下腹疼痛转移痛。,编辑版ppt,

6、19,急腹症的诊断基础,详细的病史细心的体检相关的实验室资料必要的影像学检查合理的综合分析,编辑版ppt,20,病史腹痛,诱因：急性胆囊炎、胆石症发病常在进食油腻食物后；急性胰腺炎多有过量饮酒或暴食史；胃或十二指肠溃疡穿孔常在饱食后；肠扭转常有剧烈运动史。部位：腹痛起始和最严重的部位通常是病变部位。如急性胃或十二指肠溃疡穿孔，腹痛起始于溃疡穿孔部位，很快蔓延到全腹，但是穿孔部位仍是腹痛最显著部位。,编辑版ppt,21,病史腹痛,发生的缓急：空腔脏器穿孔性疾病起病急；炎症性疾病起病缓，腹痛随炎症发展逐渐加重。性质： 持续性钝痛或隐痛炎症或出血：胰腺炎、 肝破裂等。 阵发性绞痛空腔脏器梗阻：小肠梗

7、阻、输尿管结石等。间歇期无腹痛。 持续性腹痛伴阵发性加剧炎症与梗阻并存。,编辑版ppt,22,病史腹痛,程度：钝痛、隐痛炎症初期，定位通常不确切；绞痛肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛；刀割样疼痛空腔脏器穿孔可能；钻顶样疼痛胆道蛔虫。实质性脏器破裂出血对腹膜的刺激不如空腔脏器穿孔的化学刺激强，故腹痛和腹部体征也较弱。加重或缓解因素：体位弯腰屈曲位可缓解；咳嗽、行走加重腹痛；饮食进食加重胰腺炎、胆囊炎、空腔脏器穿孔的腹痛；按压加重腹痛。,编辑版ppt,23,病史伴随症状,消化道症状厌食消化道症状恶心、呕吐消化道症状排便：胃肠道炎症多有腹泻；消化道梗阻可有便秘；消化道肿瘤可伴便血。其他伴随症状：炎症性病变多有

8、发热；急性胆管炎可有高热、寒战和黄疸；消化道出血可有贫血貌；肝门胆管癌、胰头癌引起的梗阻性黄疸可有皮肤瘙痒；有尿频、尿急、尿痛者应考虑泌尿系疾病。,编辑版ppt,24,体征全身情况,面容、精神状态、体位有助于判断病情；腹腔出血病人面色苍白，贫血貌；腹膜炎病人面色痛苦，体位屈曲，不敢伸展；脱水病人眼眶凹陷，皮肤皱缩、弹性下降；胆道梗阻病人巩膜和全身黄染，皮肤有抓痕。,编辑版ppt,25,体征腹部望诊,注意：显露全腹，注意腹部形态、皮肤色泽与弹性、腹壁浅静脉和其它异常。肠梗阻膨隆，腹壁浅静脉显现消化性溃疡穿孔腹部凹陷，呈舟状腹幽门梗阻伴严重脱水皮肤皱缩，弹性差肝硬化腹壁浅静脉显露，蜘蛛痣局部隆起伴

9、肠型肠扭转腹股沟区或阴囊见囊性包块嵌顿疝,编辑版ppt,26,体征腹部触诊,注意：仰卧屈膝体位，触诊应从无腹痛或腹痛较轻的部位开始检查。腹膜炎体征压痛、反跳痛、肌紧张压痛最明显的部位通常就是病变部位。反跳痛提示病变累及壁层腹膜。肌紧张反应腹腔炎症的程度。轻度肌紧张见于轻度炎症或出血；明显肌紧张显示有较严重感染或化脓性炎症；高度肌紧张表现为板状腹，见于空腔脏器穿孔。,编辑版ppt,27,反跳痛的意义,传统概念认为反跳痛是腹膜炎的特征，因为没有查出压痛时，很容易查出反跳痛。仔细的检查可以发现即使是在轻度的腹膜炎，亦有压痛和肌紧张，仅表现的程度较轻，需仔细检查，有轻微的压痛及肌紧张已足够诊断腹膜炎。

10、检查反跳痛没有必要，徒加疼痛。,编辑版ppt,28,体征腹部触诊,腹腔出血时，腹部反跳痛明显，但肌紧张程度可能较轻。老年人、儿童、肥胖者、经产妇、体弱或休克病人腹部体征可比实际病情表现轻。触诊还包括：肝脾是否肿大、腹腔有无肿块、胆囊是否肿大及Murphy征。获取准确的腹部触诊对急腹症的诊断和鉴别诊断十分重要。,编辑版ppt,29,咳嗽冲击痛,在作扣诊之前先让病人咳嗽并指出引起疼痛最重要的部位以客观获得腹痛最重处，便于检查者将该处放到最后检查，且不作反跳痛便能确定该疼痛的存在。,编辑版ppt,30,体征腹部叩诊,注意：叩诊应从无痛区或轻痛区开始。叩痛明显区域常是病变所在处。实质性器官或肿瘤叩诊为

11、实音。鼓音该区域下为气体或肠袢。移动性浊音伴有腹腔积液或积血。消化道穿孔肝浊音界可消失,编辑版ppt,31,体征腹部听诊,注意：听诊多从脐部周围或右下腹开始。肠鸣音活跃肠蠕动增加。机械性肠梗阻肠鸣音增加，高亢肠鸣音，伴气过水声。麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、低钾血症肠鸣音减弱或消失。幽门梗阻或胃扩张振水声。,编辑版ppt,32,有关气过水声,正常肠管经常有的气过水声和肠梗阻的气过水声的区别在于音的高调即肠梗阻时声波的频率高，音调高，有形容为金属音。,编辑版ppt,33,体征直肠指捡,注意：急腹症病人均应行直肠指捡。需明确直肠有无占位，直肠外有无压迫性包块。区分肿块与粪块：肿块与肠壁粘连，粪块可移动

12、。不要把女性宫颈误认为肿块。直肠壁、子宫直肠陷凹有无触痛。指套上粪便性质和色泽，有无染血和黏液。,编辑版ppt,34,实验室检查,血常规尿常规血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高有助于胰腺炎的诊断。腹腔穿刺液涂片人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定有助于判断异位妊娠。,编辑版ppt,35,影像学检查,B超：对实质性器官、泌尿系、妇科、腹腔积液或积血的诊断有重要价值。X片：膈下游离气体、肠梗阻、阳性结石等。选择性动脉造影：对不能明确出血部位的病变可明确部位，并栓塞出血血管。CT或MRI内镜诊断性腹腔穿刺,编辑版ppt,36,编辑版ppt,37,病人：看医生,内科外科,编辑版ppt,38,医生：解决好两个

13、关键问题,腹痛的原因是什么？是否需要急诊手术？,编辑版ppt,39,急腹症的鉴别诊断程序,是否是腹腔以外疾病引起的腹痛？是否是胸壁疾病引起的腹痛？是否内科急腹症？是否是妇科急腹症？,编辑版ppt,40,是否是腹腔以外疾病引起的腹痛,大叶性肺炎或胸膜炎发热，无消化道症状急性心肌梗死或急性心肌炎腹部体征与病情不相符合全身疾病内分泌，代谢性疾病（尿毒症，糖尿病危象）神经系统癔病性腹痛 ，癫痫,编辑版ppt,41,是否是胸壁疾病引起的腹痛,肋间神经痛 带状疱疹自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂腹部皮神经牵拉综合症,编辑版ppt,42,是否内科急腹症,急性胃肠炎：金葡菌 23小时 沙门菌 812小时

14、急性肠系膜淋巴结炎：小儿、青年腹型紫癜急性非特异性盲肠炎肠道蛔虫原发性腹膜炎：晚期肾病，肝硬化,编辑版ppt,43,内科还是外科急腹症,编辑版ppt,44,是否是妇科急腹症,卵巢滤泡破裂：青年未婚妇女，月经后1214天黄体破裂：已婚妇女，月经后1820天宫外孕 急性盆腔炎卵巢囊肿扭转,编辑版ppt,45,急腹症的误诊,没有采集完整的病史体检方面的问题遗漏了必要的辅助检查,编辑版ppt,46,外科急腹症诊断过程中的注意事项,两种病史：过去史、现在史三大常规：血常规、尿常规、大便常规四大物理检查：望诊、触诊、扣诊、听诊、肛诊（任何急腹症都不能省略肛诊）五大特检：X线：腹部平片，胸片；B超：肝，胆，

15、胰，脾，肾，妇科；ECG：心肌梗塞；临床检验：血淀粉酶，脂肪酶，尿淀粉酶；诊断性腹腔穿刺七忌,编辑版ppt,47,七忌,不重视全面细致的常规检查：疝门区、女性股疝只重视腹部检查而忽视全面检查：肺罗音、肺炎、阑尾炎片面估价某些特殊症状： 未见膈下游离气体而排除穿孔（阴性25），淀粉酶不高排除胰腺炎,编辑版ppt,48,案例,患者，女，38岁。在家上厕所时突然昏倒，被120急送入院。查体：贫血貌，睑结膜苍白，呼之不应，血压测不出，腹略膨隆，腹腔穿刺抽出不凝血。,编辑版ppt,49,案例,患者，男，72岁。上腹部疼痛1天，来我院急诊。既往：1年前因胃溃疡穿孔，在我院行胃穿孔修补术。既往：高血压，冠心

16、病，脑卒中后遗症。体检：神清，精神可，上腹部可见手术疤痕，上腹剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张。血常规：白细胞13*109。,编辑版ppt,50,案例,患者，男，46岁。腹痛一周，伴肛门停止排气排便。4年前在我院因回盲部包块行右半结肠切除术，病理结果是炎性包块。,编辑版ppt,51,七忌,诊断程序上片面依据X线，B超，CT等现代诊断技术，忽略了病史，体检等基本方法。只注意其他严重病情而忽略可能并发的腹部病变：严重烧伤 应激性溃疡。询问病情过于简单，不够完整，不懂得完整的病史是正确诊断的一半。对老年病人，缺乏足够的警惕，不知其特殊性。,编辑版ppt,52,误诊病史,没有采集完整的病史转移性右下腹痛

17、：未了解或注意上腹痛的突然发作或迅速转移到右下腹的时间。 溃疡性穿孔急性阑尾炎,编辑版ppt,53,误诊体检,未作全面的体检，重视腹部，未重视腹部外的重要体征 肠梗阻嵌顿性疝 直肠指诊粪块堵塞急性阑尾炎：手术时才发现嵌顿疝,编辑版ppt,54,误诊辅助检查,遗漏了必要的辅助检查尿结石尿常规肠炎大便常规胰腺炎淀粉酶，脂肪酶穿孔腹部平片胆结石B超,编辑版ppt,55,危重情况的估计,年龄与死亡率有关：大于65岁病人出现血压偏低或休克病人因呕吐，腹膜炎出现脱水征，尿少有明显体液或酸碱失衡血氧分压低希波克拉底面容（穿孔35天后），面容痛苦，表情淡漠，眼眶面颊凹陷,编辑版ppt,56,急腹症的处理原则,

18、尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。如暂时不能明确诊断，应维持重要器官功能，严密观察，采取进一步措施明确诊断。诊断未明确时，禁用强烈镇痛剂。需手术者，必须进行相应术前准备。诊断不明的手术探查指征：脏器有血运障碍，如肠坏死；腹膜炎不能局限有扩散趋势；腹腔有活动性出血；非手术治疗病情无改善或恶化。,编辑版ppt,57,一般处理和重症监护,补液纠正电解质紊乱和酸碱失衡抗感染,编辑版ppt,58,三 禁,禁食、禁饮 禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等） 禁止使用泻药或灌肠,编辑版ppt,59,四 抗,抗休克：创伤性、感染性和失血性休克 抗感染：感染性急腹症 抗失水：纠正水、电解质和酸碱平衡 抗腹胀：利用胃肠减

19、压的方法，抽净胃内容物和肠内容物和气体，有利于改善肠麻痹引起的腹胀，也保证麻醉的安全。,编辑版ppt,60,诊断明确的急腹症急诊手术,急性化脓性或坏疽穿孔性阑尾炎急性化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎急性化脓梗阻性胆总管炎溃疡病急性穿孔伴弥漫性腹膜炎绞窄性肠梗阻肝癌破裂出血等,编辑版ppt,61,诊断明确的急腹症暂缓手术,单纯性急性胆囊炎单纯性急性阑尾炎空腹情况下的溃疡急性穿孔而腹膜炎局限者单纯性肠梗阻急性水肿性胰腺炎胆道蛔虫,编辑版ppt,62,诊断不明确的急腹症,病人无明显腹膜炎，一般情况较好，可进行密切观察，同时给予必要的治疗，做各种必要的辅助检查。病人感染中毒症状重，伴弥漫性腹膜炎或麻痹性肠淤张

20、，血压不稳定或者有腹腔内活动性出血的表现，在妥善准备，病人条件允许的情况下，进行剖腹探查。,编辑版ppt,63,手 术 五 原 则,选择合适麻醉 选择恰当手术切口 系统探查腹腔脏器 防止腹腔继续被污染 控制出血,编辑版ppt,64,手术切口的选择,诊断明确常规切口诊断不明确右侧腹直肌切口（剖腹探查切口）,编辑版ppt,65,选择恰当手术切口,根据术前诊断，选择恰当手术切口。如肝、胆、胃、胰、脾等疾患和外伤，可选择上腹部直切口（个别可采用横切口）。阑尾、小肠、膀胱乙状结肠等脏器外伤和疾患，可采取下腹部直切口。对诊断不明确的疾病可采取中腹部直切口，以便必要时向上或向下方延长切口，以满足手术需要。如

21、探查发现有多个脏器损伤，或因暴露不好，还要做附加切口，如脾脏破裂、肝脏破裂，原有直切口暴露不好，这时可在原有直切口上加做横切口，如 L形切口或J形切口，这样才能充分暴露病变部位，有利于手术操作。,编辑版ppt,66,系统探查腹腔脏器,如术前诊断不明，腹腔脏器损伤部位或出血部位不明确，或怀疑有多个脏器有损伤，为了防止漏诊或误诊，必须按手术规程，系统的、细致的、顺序的探查腹内实质性脏器和空腔脏器。肝、脾、肾、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠和直肠要注意腹膜后脏器如肝后、双肾、胰腺、十二指肠降部等，以防漏诊。,编辑版ppt,67,术式选择,诊断明确，原则上做较为彻底的手术如果病变局部感染重，解剖不清，

22、或恶性肿瘤切除困难，可能进行姑息性手术或分期手术。胆囊造瘘，结肠造瘘。,编辑版ppt,68,腹腔处理,尽可能吸尽脓液或渗出液生理盐水冲洗再吸尽引流年老体弱，营养不良，高度腹胀行减张缝合,编辑版ppt,69,防止腹腔继续被污染,如消化道穿孔、空腔脏器破裂、结肠损伤等，腹腔被消化液（胆汁、胰液、肠液粪便）污染，探查时，首先将损伤穿孔部位钳夹关闭，防止腹腔继续污染，再进行腹腔器官的全面探查。探查完毕，再处理穿孔脏器，或处理坏疽器官，并引流腹腔。,编辑版ppt,70,控 制 出 血,外伤性肝、脾破裂、腹腔内活动性出血，为了挽救伤员生命，剖腹后，要首先找到活动性出血部位，采取压迫止血、钳夹止血或将破裂的

23、脏器（脾、肾）切除，以挽救病人的生命。,编辑版ppt,71,术后处理,继续观察记录各引流管的量及性状支持治疗脏器功能监测,编辑版ppt,72,急性阑尾炎,典型表现：转移性右下腹疼痛和右下腹固定压痛。疼痛始于脐周或上腹部，待炎症波及阑尾浆膜，腹痛转移并固定于右下腹。阑尾炎加重到化脓或坏疽时，可出现右下腹局限性腹膜炎体征。阑尾一旦穿孔，腹膜炎体征可扩大到全腹，但压痛仍以右下腹最重。处理：急诊手术。,编辑版ppt,73,小肠急性梗阻,典型表现：腹痛、腹胀、呕吐、便秘。高位小肠梗阻以呕吐为主，腹胀可不明显；低位小肠梗阻以腹胀明显，呕吐出血晚。小肠梗阻早期肠蠕动活跃，肠鸣音增强，可闻气过水声，后期出现肠

24、坏死，肠鸣音减弱或消失。X线立卧位平片可见气液平，肠腔扩张。诊断要注意6方面。绞窄性肠梗阻需急诊手术。,编辑版ppt,74,编辑版ppt,75,急性胆囊炎,进食油腻食物后发作右上腹绞痛，向右肩和右腰背部放射。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性。胆石症所致腹痛多在午夜发病，易误为“胃病”。超声检查有助于诊断。处理：急诊LC或OC；或暂保守治疗。,编辑版ppt,76,急性胆管炎,典型表现：腹痛、寒战、高热、黄疸。B超有助于诊断。处理：如出现休克和精神症状需立即就地治疗。紧急胆道减压、通畅引流。方法：手术、ENBD、PTCD。,编辑版ppt,77,胃十二指肠溃疡急性穿孔,典型表现：板状腹

25、、X线检查膈下游离气体。既往有溃疡病史，部分病人无此病史。突发上腹部刀割样疼痛，迅速蔓延至全腹部。明显腹膜炎刺激症状，典型板状腹，肝浊音界消失。X线检查：膈下游离气体。处理：急诊手术。,编辑版ppt,78,急性胰腺炎,常见于饮酒或暴食后。腹痛多位于左上腹，疼痛剧烈，呈持续性，可向肩背部放射。腹痛时伴恶心、呕吐。呕吐后腹痛不缓解。血清和尿淀粉酶升高。增强CT可见胰腺弥漫型肿胀，胰周积液。胰腺坏死时可见皂泡征。处理：使胰腺安静；使胰腺干净；维持器官功能。,编辑版ppt,79,腹部钝性损伤,实质性器官破裂出血：心率加快，血压下降等血容量不足的表现。严重者休克。空腔脏器破裂穿孔：腹膜炎刺激症状和体征。

26、血管损伤处理：单纯的腹壁挫伤和轻度实质性脏器损伤，全身情况稳定者可先非手术治疗，严密观察。合并严重实质性或空腔脏器损伤者均应进行手术探查。,编辑版ppt,80,妇产科疾病所致急性腹痛,急性盆腔炎卵巢肿瘤蒂扭转：最常见卵巢囊肿扭转。异位妊娠,编辑版ppt,81,病例,男，74岁，既往有皮肌炎，发热2月，腹痛1天如皮肤科；检查发现肺结核，转呼吸内科；腹痛剧烈，腹膜炎体征，转外科。诊断性腹腔穿刺抽出脓性液体。急诊剖腹探查，发现小肠6处穿孔。,编辑版ppt,82,病例,男，36岁，因腹痛腹胀4天，在外院按急性胃肠炎治疗无效，出现休克入院。体检：希氏面容。腹膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹。CT

27、：大量游离气体，腹腔积脓。诊断性腹腔穿刺：抽出脓性液体。剖腹探查：胃窦穿孔。,编辑版ppt,83,病例,男，68岁，无明显诱因中上腹疼痛7小时，为持续性疼痛，无放射，伴恶心、呕吐。无畏寒、发热。体检：腹膨隆，上腹压痛，以右上腹明显。血清及尿淀粉酶升高。超声：胆囊炎？按胰腺炎治疗无效。CT：胆囊炎，右上腹积液。一天后诊断性腹腔穿刺抽出胆汁样液体。诊断急性非结石性胆囊炎。急诊行胆囊切除术。术中见胆囊坏疽穿孔。,编辑版ppt,84,小结,可手术可不手术的病人，如为急诊则开，如为平诊则不开。外科腹痛与内科腹痛的鉴别。外科四大急腹症：急性阑尾炎，急性胆囊炎，消化性溃疡穿孔，急性肠梗阻。,编辑版ppt,85,谢谢！,