外科学第八版下肢骨关节损伤课件.ppt

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1、.,1,外科学,.,2,下肢骨、关节损伤,.,3,髋关节：是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起脱位。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,4,髋关节脱位分类,按股骨头脱位后的方向分为,前脱位,中心脱位,后脱位,(最常见),第44章 下肢骨、关节损伤,.,5,髋关节脱位分类,按有无合并骨折分为五型,型 单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折块。型 股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折。型 股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折， 有或无一个主要骨折块。型 股骨头脱位，合并髋臼后壁和髋臼底部骨折。型 股骨头脱位，合并股骨头骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,.,6,髋关节脱位机

2、制,事故时体位：屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则 有轻度的内旋。暴力 传导：暴力作用于膝部，沿股骨向上传 导，使股骨头从髋关节囊的后下 部薄弱区脱出。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,7,临床表现及诊断,1.有明显外伤史，通常暴力很大。2.有明显的疼痛，髋关节不能活动。3.患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。4.可在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。5.部分病例有坐骨神经损伤表现，其发生率为10%， 大都为挫伤，23个月后会自行恢复。6.X线检查。,髋关节后脱位,第44章 下肢骨、关节损伤,.,8,髋关节,屈曲内收内旋,髋关节后脱位典型畸形,髋关节后脱位,临床表现及诊断,第44章 下肢骨、

3、关节损伤,.,9,髋关节后脱位X线片,髋关节后脱位,临床表现及诊断,第44章 下肢骨、关节损伤,.,10,髋关节后脱位,治疗,（一）第型的治疗 1.复位：Allis法 2448小时为复位的黄金时间 2.固定 3.功能锻炼（二）第型的治疗 多主张早期切开复位与内固定,Allis法复位,第44章 下肢骨、关节损伤,.,11,髋关节后脱位,治疗,髋关节后脱位切开复位内固定,第44章 下肢骨、关节损伤,.,12,髋关节前脱位,脱位机制,1.第一种暴力交通事故髋关节处于外展位， 膝关节屈曲，膝部受力。2.第二种暴力高空坠下股骨外展、外旋位， 髋后部直接受力。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,13,髋关节

4、前脱位,分类,髋关节前脱位,闭孔下脱位髂骨下脱位耻骨下脱位,第44章 下肢骨、关节损伤,.,14,髋关节前脱位,临床表现及诊断,1.有强大暴力所致外伤史。2.患肢呈外展、外旋和屈曲畸形。3.腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。4.X线检查。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,15,髋关节前脱位,临床表现及诊断,髋关节,屈曲外展外旋,髋关节前脱位典型畸形,第44章 下肢骨、关节损伤,.,16,髋关节前脱位,临床表现及诊断,髋关节前脱位X线片,第44章 下肢骨、关节损伤,.,17,髋关节前脱位,治疗,（一）复位 （如图）（二）固定和功能锻 炼与髋关节后 脱位相同。,髋关节前脱位复位,第44章 下肢骨、关节

5、损伤,.,18,髋关节中心性脱位,脱位机制,来自侧方的暴力作用于股骨转子区，使股骨头水平移动穿破髋臼。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,19,髋关节中心性脱位,分类,第型 单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部）， 股骨头脱出于骨盆腔内。第型 后壁有骨折（坐骨部分），股骨头 可向后方脱出。第型 髋臼顶部有骨折（髂骨部分）。第型 爆破型骨折，髋臼全部受累。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,20,髋关节中心性脱位,临床表现及诊断,1.暴力外伤史，如交通伤、高坠伤等。2.多伴有后腹膜间隙内出血，可致出血性休克。3.大腿上段外多有大血肿，患肢缩短畸形（决定于股骨头内陷的程度）。4.常合并有腹部内脏损伤。5.X线

6、检查可以了解伤情，CT检查有助于确定髋 臼骨折情况。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,21,髋关节中心性脱位,临床表现及诊断,髋关节中心性脱位X线片,第44章 下肢骨、关节损伤,.,22,髋关节中心性脱位,治疗,第型 股骨头轻度移位者，可作短期皮肤牵引。 股骨头明显移位者，行股骨髁上骨牵引，复位后 维持46周，可同时作大转子侧方牵引。3 个月 后方能负重。 股骨头不能复位或、髋臼骨折复位不良者或同侧 有股骨骨折者都需手术切开复位内固定。第型 一般主张手术切开复位内固定。第型 手术治疗，必要时可行全髋关节置换术或关节融合术。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,23,股骨近端骨折包括:,一、股骨颈骨

7、折 二、股骨转子间骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,.,24,股骨颈骨折,解剖概要,1 三维结构,前倾角1215,颈干角110140平均127,1215,平均角度,第44章 下肢骨、关节损伤,.,25,解剖概要,2 血液供应,1.小凹动脉 2.骺外侧动脉 3.干骺端上侧动脉 4.干骺端下侧动脉 5、6. 滋养动脉升支,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,.,26,病因,1. 中、老年人 多与骨质疏松导致的 骨量下降有关。2.青 少 年 多由较大暴力引起。,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,.,27,分类,1.按骨折线部位分类 股骨头下骨折 经股骨颈骨折 股骨颈基底骨折,股骨颈骨折,第

8、44章 下肢骨、关节损伤,.,28,分类,2.按X线表现分类内收骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwells角）大于50外展骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwells角）小于30,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,.,29,分类,3.按移位程度分类（Garden分型）型：不完全骨折，骨完整性部分中断，占股骨颈 骨折的2.7%。型：完全骨折但不移位，占股骨颈骨折的32.8%。型：完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接 触，占股骨颈骨折的62.8%。型：完全移位的骨折，占股骨颈骨折的1.7%。,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,.,30,分类,3.按移位程度分类（Ga

9、rden分型）,1 不完全骨折 2 无移位的完全骨折 3 完全骨折，部分移位 4 完全骨折，完全移位,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,.,31,分类,关于Garden I型的新进展,X线示不全骨折,CT二维图像可发现完整的骨折线,近年来研究证实，X线片诊断为Garden型的骨折经CT检查均为完全骨折。因此，有学者认为成人Garden型骨折实际上不存在。,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,.,32,临床表现及诊断,1.中老年摔倒受伤史，感髋部疼痛，下肢活动受限， 不能站立和行走（型除外，建议CT检查或2周后 复查X线片）。2.患肢出现外旋畸形一般在45 60之间。3.肢体测量：患肢

10、缩短，Bryant三角底边较健侧短， 大转子超过Nelaton线表明大转子有向上移位。4.X线检查。,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,.,33,临床表现及诊断,股骨颈骨折,短缩外旋,股骨颈骨折伤肢的典型畸形,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,.,34,临床表现及诊断,Bryant三角,Nlaton线,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,.,35,临床表现及诊断,股骨颈骨折X线片（正位）,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,.,36,治疗,（一）.非手术治疗,年龄过大，全身情况差，合并有严重的心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，可选择非手术方法治疗。,股骨颈骨折,第44

11、章 下肢骨、关节损伤,.,37,股骨颈骨折,治疗,（二）手术治疗,有移位的股骨颈骨折，应采用闭合复位内固定手术治疗。对 无移位骨折，也应尽早采用内固定治疗，以防转变为移位骨 折，而增加治疗难度。65岁以上老年人的股骨颈头下型骨折，多采用人工关节置换 术治疗。由于误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不 愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，关节面塌陷 导致髋关节骨性关节炎疼痛跛行的，应采用手术方法治疗。,手术指征,第44章 下肢骨、关节损伤,.,38,股骨颈骨折,治疗,（二）手术治疗,内固定方法,第44章 下肢骨、关节损伤,.,39,股骨颈骨折,治疗,（二）. 手术治疗,内固定治疗

12、进展,近年来，头干三维互动技术的出现使得闭合复位内固定的成功率大大提高，创伤大的切开复位技术应用已日趋减少。,第44章 下肢骨、关节损伤,请移至网络增值服务平台观看此视频,.,40,股骨颈骨折,治疗,（二）手术治疗,人工髋关节置换术,第44章 下肢骨、关节损伤,.,41,股骨转子间骨折,解剖概要,股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，两者之间为转子间。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,42,股骨转子间骨折,病因,1.好发于中老年骨质疏松病人。2.可由直接或间接暴力引起，间接暴力多见。3.也可为骨囊性病变引起的病理性骨折。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,43,股骨转子间骨折,分类,型：顺转子

13、间骨折，骨折无移位，为稳定性骨折，占股骨转子 间骨折的11.1% 。型：小转子骨折无移位或轻度移位，可获得稳定的复位，为稳 定骨折，占股骨转子间骨折的17.4% 。型：小转子粉碎性骨折，不能获得稳定的复位，为不稳定骨折， 占股骨转子间骨折的45.1% 。型：不稳定骨折，为III型骨折加大转子骨折，占股骨转子间骨 折的20.1% 。型：逆转子间骨折 由于内收肌的牵拉，存在移位的倾向，为不 稳定骨折，占股骨转子间骨折的6.3%。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,44,股骨转子间骨折,分类,股骨转子间骨折 Tronzo-Evans分类,第44章 下肢骨、关节损伤,.,45,股骨转子间骨折,临床表现与

14、诊断,1.症状：转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑，下肢不能活动。2.检查：转子间压痛，下肢的外旋畸形明显，可达90， 轴向叩击痛，下肢短缩。3.X线检查。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,46,股骨转子间骨折,临床表现与诊断,股骨转子间骨折X线片（正位）,第44章 下肢骨、关节损伤,.,47,股骨转子间骨折,治疗,（一）非手术治疗,第44章 下肢骨、关节损伤,.,48,（二）. 手术治疗,股骨转子间骨折,治疗,第44章 下肢骨、关节损伤,.,49,（二）. 手术治疗,股骨转子间骨折,治疗,常见内固定方法,第44章 下肢骨、关节损伤,.,50,（二）. 手术治疗,股骨转子间骨折,治疗,常见内固定方法,

15、第44章 下肢骨、关节损伤,.,51,解剖概要,股骨干是指转子下、股骨髁上这一段骨干。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,52,病因,1.直接暴力作用。,2.间接暴力作用。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,53,分类,1.上1/3骨折,2.中1/3骨折,3.下1/3骨折,股骨干骨折移位方向,（1）上1/3骨折 （2）中1/3骨折（3）下1/3骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,.,54,临床表现与诊断,1.症状：大腿肿胀，皮下淤斑，局部出现成角、短缩、 旋转，髋及膝关节不能活动。2.检查：局部压痛，反常活动，骨擦音。3.X 线：包括膝或髋关节的正位和侧位片。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,55,

16、临床表现与诊断,股骨干骨折X线片,股骨干骨折合并股骨颈骨折,应该警惕,第44章 下肢骨、关节损伤,.,56,治疗,（一）非手术治疗,复位及固定,适应征：,3岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引,较稳定的股骨干骨折或软组织条件差的病人。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,57,治疗,（二）手术治疗,复位及固定,适应征：,第44章 下肢骨、关节损伤,.,58,治疗,（二）手术治疗,复位及固定,方 法：,多采 用钢板 、带锁髓内钉 、弹性 钉内固定或外固定架外固定等。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,59,股骨远端骨折包括股骨髁上骨折、股骨髁间骨折和累及股骨远端关节面的股骨髁骨折，其发生率占全身骨折的1.

17、2%。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,60,另外，由于股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉、肌腱附着，骨折块容易受这些组织牵拉而发生移位，同时可伴有腘部血管、神经及周围软组织损伤。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,61,股骨远端包括股骨髁和股骨髁上，股骨内外髁构成远端关节面。股骨的两髁，与相应的胫骨平台形成关节。股骨远端的后面及内、外髁两侧有肌肉和韧带附着。,解剖概要,第44章 下肢骨、关节损伤,.,62,损伤机制,第44章 下肢骨、关节损伤,.,63,临床表现与诊断,第44章 下肢骨、关节损伤,.,64,临床表现与诊断,股骨髁间骨折（Y形）,第44章 下肢骨、关节损伤,.,65,治疗,（一）.非

18、手术治疗,包括闭合复位、骨牵引、管形石膏固定等，这些方法卧床时间长、护理难度大，并发症多，现已较少采用。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,66,治疗,（二）手术治疗,第44章 下肢骨、关节损伤,绝大多数股骨远端骨折都应采用手术治疗。常用内固定有松质骨螺钉及支持钢板、95角状钢板、动力髁螺钉、股骨髁解剖钢板和股骨远端逆行带锁髓内钉等。,.,67,解剖概要,髌骨为人体最大的籽骨，前有股四头肌肌腱膜覆盖，后面为关节软骨面，与股骨髁髌面形成髌股关节。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,68,病因与分类,1.直接暴力：如跌倒时跪地，髌 骨直接撞击地面。2.间接暴力：如跌倒时，为防止 倒地，股四头肌猛 烈收

19、缩以维持身体 稳定，将髌骨撕裂。,直接暴力 间接暴力,第44章 下肢骨、关节损伤,.,69,病因与分类,髌骨骨折占成人骨折的2.2%，根据骨折的部位和形态可分为髌骨上极骨折、髌骨下极骨折和髌骨粉碎骨折。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,70,临床表现与诊断,第44章 下肢骨、关节损伤,.,71,无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗。,有移位的骨折采取手术治疗。,克氏针钢丝张力带内固定,治疗,第44章 下肢骨、关节损伤,.,72,国内有学者对髌骨骨折患者进行磁共振（MRI）及膝关节镜检查，发现髌骨骨折合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤发病率较高，其中约6%的病人需要手术。因此，应重视髌骨骨折的合并

20、伤，避免出现漏诊。,髌骨骨折研究进展,第44章 下肢骨、关节损伤,.,73,髌骨骨折漏诊后叉韧带损伤，术后断裂的后交叉韧带(PCL）与前叉韧带（ACL）粘连， 标示股骨内外髁,髌骨骨折研究进展,第44章 下肢骨、关节损伤,第44章 下肢骨、关节损伤,.,74,解剖概要,内、外侧副韧带前、后交叉韧带,第44章 下肢骨、关节损伤,.,75,解剖概要,1.内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致。2.外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致。3.前交叉韧带损伤：膝关节伸直位内翻损伤和膝关 节屈曲位外翻损伤。4.后交叉韧带损伤：暴力来自胫骨前方，使胫骨前 端后移。* 前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内 侧

21、半月板损伤，称为ODonoghue三联征。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,76,临床表现与诊断,1.外伤史2.侧方应力试验3.抽屉试验4.Lachman试验5.轴移试验,6.影像学检查与关节镜检查,第44章 下肢骨、关节损伤,.,77,临床表现与诊断,6.影像学检查与关节镜检查,前交叉韧带损伤MRI表现,第44章 下肢骨、关节损伤,.,78,临床表现与诊断,6.影像学检查与关节镜检查,后交叉韧带损伤MRI表现,第44章 下肢骨、关节损伤,.,79,临床表现与诊断,6.影像学检查与关节镜检查,前交叉韧带（ACL）损伤示意图及关节镜下表现,ACL,内髁,外髁,第44章 下肢骨、关节损伤,.,80

22、,治疗,1.内侧副韧带损伤：内侧副韧带拉伤或部分性断裂（深层） 可保守治疗，用长腿管型石膏固定46周。完全断裂者 应及早修补。如前交叉韧带损伤同时伴有半月板损伤者 应在手术时一并处理。2.外侧副韧带损伤：外侧副韧带断裂者应立即手术修补。3.前交叉韧带损伤：前交叉韧带完全断裂者目前主张在关 节镜下作韧带重建手术，可选用多种移植材料。如伴有 髁间嵴骨折，骨折片抬高移位2mm，应行螺钉固定。4.后交叉韧带损伤：对断裂的后交叉韧带是否要重建以往 有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复重建。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,81,治疗,典型病例,膝关节叉韧带撕脱骨折术前X线片,第44章 下肢骨、关节

23、损伤,.,82,治疗,典型病例,膝关节叉韧带撕脱骨折术后X线片,第44章 下肢骨、关节损伤,.,83,解剖概要,1.内侧半月板较大，近似C形2.外侧半月板较小，近似O形,第44章 下肢骨、关节损伤,.,84,解剖概要,Muller等将半月板分为三个区， 红-红区 红-白区 白-白区红表示有血运，白表示无血运。血运愈丰富，则愈合能力愈强。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,85,损伤机制,1.膝半屈2.内收或外展3.重力挤压4.旋转力量,产生半月板损伤的四要素:,第44章 下肢骨、关节损伤,.,86,损伤分型,按OConnor分类法分为:, 纵行撕裂 水平撕裂 斜行撕裂 放射状撕裂，亦即横行撕裂

24、变异型撕裂，包括瓣状撕裂、 复合撕裂和退变半月板撕裂 桶柄状撕裂,第44章 下肢骨、关节损伤,.,87,临床表现,1.急性损伤有外伤史，慢性损伤无明确外伤史。2.多见于运动员与体力劳动者，男多于女。3.膝关节剧痛，伸不直，迅速出现肿胀，有时 伴关节内积血。4.急性期活动时有弹响，关节交锁。5.慢性阶段有关节间隙有压痛，弹跳。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,88,特殊试验, 过伸试验 过屈试验 半月板旋转挤压试验 （McMurray试验） 研磨试验（Apley试验） 蹲走试验,第44章 下肢骨、关节损伤,.,89,MRI检查与关节镜检查,左膝关节内侧半月板撕裂MRI表现,第44章 下肢骨、关节

25、损伤,.,90,MRI检查与关节镜检查,左右膝内侧半月板损伤关节镜下表现（示意图）,第44章 下肢骨、关节损伤,.,91,治疗,1.急性半月板损伤可用长腿管型石膏固定4周。2.半月板撕裂诊断明确者，目前主张关节镜下 微创手术缝合修复。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,92,解剖概要,胫骨上端与股骨下端接触的面为胫骨平台。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,93,病因与分类,胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起，占成人骨折的1.9%。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,94,病因与分类,分型较多,目前常用Schatzker分型,型 单纯胫骨外髁劈裂骨折15.0%型 外髁劈裂合并平台塌陷骨折23.2

26、%型 单纯平台中央塌陷骨折14.5%型 内侧平台骨折14.5%型 胫骨内、外髁骨折12.0%型 胫骨平台骨折同时胫骨干骺端或胫骨干骨折20.8%,第44章 下肢骨、关节损伤,.,95,病因与分类,Schatzker分型,第44章 下肢骨、关节损伤,.,96,治疗,型单纯劈裂骨折若无明显移位，采用下肢石膏托固定46周。移位明显者，应切开复位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定，以保持关节面的平滑和恢复侧副韧带张力为目的。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,97,治疗,型伴有平台塌陷的劈裂骨折，应切开复位，撬起塌陷的骨块，恢复关节面平滑，同时植骨，保持塌陷骨块的复位位置，用松质骨螺钉钢板固定。,第44章

27、 下肢骨、关节损伤,.,98,治疗,型胫骨髁中央的塌陷骨折，由于不是重要负重区，在1 cm以内的塌陷，只需用下肢石膏固定46周，即可开始功能训练。若骨折块塌陷超过 1cm或有膝关节不稳定者，应行手术切开复位，撬起骨折块，在骨折块下植骨，钢板内固定。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,99,治疗,型无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固定46周即可进行功能训练。伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者，应切开复位，恢复平台的平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带。骨折块复位后遗留的间隙，应植骨充填，钢板内固定。,型骨折，为不稳定骨折，应切开复位，钢板、螺栓或松质骨螺钉固定。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,10

28、0,治疗,型骨折应采用切开复位，胫骨平台解剖钢板与T形钢板固定。若内固定确实可靠，可在术后早期用持续被动活动仪（CPM）辅助锻炼。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,101,治疗,典型病例,胫骨平台骨折钢板螺钉固定,第44章 下肢骨、关节损伤,.,102,解剖概要,胫骨干是指胫骨内外髁下与内踝上之间的骨段；腓骨干是指腓骨小头下与外踝上之间的骨段。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,103,分类,1.胫腓骨干双骨折：腓骨的骨折线常较胫骨 骨折线高2.单纯胫骨干骨折3.单纯腓骨干骨折,按骨折部位,第44章 下肢骨、关节损伤,.,104,分类,1.横骨折2.短斜骨折3.粉碎骨折4.长斜骨折5.螺旋骨折,

29、按骨折线,第44章 下肢骨、关节损伤,.,105,分类,胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折,特殊类型,损伤机制,正常胫腓骨,胫骨下1/3螺旋形骨折经力的传导，多合并后踝骨折。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,106,治疗,根据骨折稳定与否、骨折端移位程度以及骨折是否为开放性等因素选择不同的治疗方法。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,107,治疗,第44章 下肢骨、关节损伤,.,108,解剖概要,踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,109,病因与分型,多由间接暴力（踝跖屈时扭伤）引起，占成人骨折的6.8%。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,110,病因与分型,

30、分型较多，Danis-Weber和Lange-Hanson分类方法结合，有利于临床应用。 型内翻内收型 型分两个亚型： 外翻外展型 内翻外旋型 型外翻外旋型 IV型垂直压缩型（Pilon骨折）,第44章 下肢骨、关节损伤,.,111,临床表现与诊断,1.踝部肿胀明显，瘀斑，内翻或外翻 畸形，活动障碍。2.检查可在骨折处扪到局限性压痛。3.踝关节正位、侧位 X线摄片可明确 骨折的部位、类型、移位方向。4.对型骨折，需检查腓骨全长，若 腓骨近端有压痛，应补充摄 X线片， 以明确腓骨近端有无骨折。,踝关节骨折（型）,第44章 下肢骨、关节损伤,.,112,治疗,型骨折为双踝骨折一般均应行切开复位，螺

31、钉、钢板内固定。 型骨折为三踝骨折，内踝骨折采用松质骨螺钉内固定，外踝骨折常需采用钢板固定。影响胫骨1/41/3关节面的后踝骨折也需用松质骨螺钉或支撑钢板内固定。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,113,治疗,型骨折除了需对内踝行切开复位内固定外，外踝或腓骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定腓骨是保证胫腓下端稳定性的重要措施。 型骨折多需切开复位内固定或外固定架固定，并应将压缩塌陷部位复位后遗留的骨缺损用自体松质骨或人工骨充填。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,114,治疗,双踝骨折X线片,钢板螺钉空心螺钉内固定,第44章 下肢骨、关节损伤,.,115,治疗,三叶草钢板固定Pilon骨折,第44章

32、 下肢骨、关节损伤,.,116,解剖概要,三组韧带：内侧副韧带（三角韧带）外侧副韧带下胫腓韧带（胫腓横韧 带前后各1条）,第44章 下肢骨、关节损伤,.,117,损伤机制,踝关节处于跖屈位，遭受内翻或外翻暴力时，使踝部韧带过度牵拉。,（1）内翻暴力致外侧韧带损伤 （2）外翻暴力致内侧韧带损伤,第44章 下肢骨、关节损伤,.,118,临床表现,疼痛（活动时加重）、肿胀、踝关节活动受限。,治疗,1.急性损伤立即冷敷。2.48小时后可局部理疗。3.韧带部分损伤或松弛者，外固定23周。4.韧带断裂合并关节不稳或撕脱骨折者，外固定46周。5.骨折片入关节者，切开复位内固定，同时修复韧带。,第44章 下肢

33、骨、关节损伤,.,119,解剖概要,跟腱：腓肠肌和比目鱼肌腱向下合并而成的粗而坚 强的肌腱，止于跟骨结节后方。,跟腱断裂,病因,1.直接暴力重物打击2.间接暴力小腿三头肌剧烈收缩3.锐器割伤,第44章 下肢骨、关节损伤,.,120,临床表现,1.在受伤时，可能听到跟腱断裂的响声。2.立即出现跟部疼痛，肿胀，瘀斑，行走无力，不能提 跟。3.跟腱断裂处扪到压痛及凹陷、空虚感。4.超声检查可探到跟腱损伤的部位、类型。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,121,治疗,1.闭合性部分断裂石膏靴固 定46周后，功能锻练。2.完全断裂、开放性损伤及陈旧 跟腱完全断裂均需手术治疗。,第44章 下肢骨、关节损伤,

34、请移至网络增值服务平台观看此视频,.,122,一、跟骨骨折二、跖骨骨折三、趾骨骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,.,123,解剖概要,跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈长而略有弓形。跟骨后端为足弓的着力点之一。跟骨与距骨形成距跟关节。,由跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前结节最高点 -后关节突连线形成的夹角称为跟骨结节关节角（Bhler角），正常时约为2540。,Bhler角,跟骨骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,.,124,病因,第44章 下肢骨、关节损伤,.,125,分类,根据是否影响距下关节分为,1.不波及距下关节的跟骨骨折。,2.波及距下关节的跟骨骨折。,（1）前端骨折 （2）结

35、节骨折 （3）载距突骨折 （4）结节“鸟嘴状”骨折,（1）垂直压缩骨折 （2）单纯剪切暴力骨折（3）剪切和挤压暴力骨折 （4）粉碎骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,.,126,分类,Sanders CT分型,型骨折 指无论有几条骨折线，但没有移位。型骨折 指后关节面损伤成两部分的骨折。型骨折 指后关节面损伤分成3个部分的骨折。型骨折 指后关节面损伤分成4个及4个以上的骨折块，也 称为四部分关节内骨折，为严重的粉碎性骨折。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,127,临床表现与诊断,第44章 下肢骨、关节损伤,.,128,治疗,治疗原则：是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关 节角，纠正跟骨变宽，维持

36、正常的足弓高 度和负重关系。微创治疗：近年来，采用跟骨后外侧小切口，应用解 剖钢板加压骨栓进行内固定，降低了切口 皮肤的坏死及感染率，有效地纠正了跟骨 变宽畸形，取得了满意的治疗效果。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,129,治疗,跟骨骨折微创切开复位解剖钢板、骨栓加压内固定。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,130,跖骨骨折,多为直接暴力所致；长期慢性损伤可致疲劳骨折（第2、3跖骨） 跖骨骨折占成人骨折的5.1%，占足部骨折的37.5%。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,131,受伤后足部疼痛、肿胀、皮下瘀斑，严重者足部可出现短缩畸型。典型骨折经 X线拍片即可确诊。,第44章 下肢骨、关节损

37、伤,.,132,因骨折发生部位（跖骨干、颈和基底）和稳定程度不同，选择不同治疗方法。,石膏外固定,钢板螺钉内固定,第44章 下肢骨、关节损伤,.,133,趾骨骨折,多为直接暴力所致（重物打击、踢撞硬物等）。 趾骨骨折占成人骨折的3.2%，占足部骨折的23.5%。,第44章 下肢骨、关节损伤,.,134,第44章 下肢骨、关节损伤,.,135,第44章 下肢骨、关节损伤,.,136,第44章 下肢骨、关节损伤,.,137,第44章 下肢骨、关节损伤,.,138,第44章 下肢骨、关节损伤,.,139,第44章 下肢骨、关节损伤,.,140,第44章 下肢骨、关节损伤,.,141,第44章 下肢骨、关节损伤,.,142,第44章 下肢骨、关节损伤,.,143,结束,