育龄妇女避孕方法知情选择课件.ppt

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1、育龄妇女避孕方法的知情选择,国家计生委提出的三大工程：,控制妇女生殖道感染生育年龄妇女避孕方法的知情选择，优质服务出生缺陷的干预,联合国人口与发展大会：,必须依夫妇和个人的意愿，自由地和负责任地决定他们的子女数量和间隔确实做到知情选择能获得安全有效的避孕方法提高现有避孕方法的有效性和安全性世界上至少还有3.5亿夫妇的不到现代避孕方法,天津市计划生育现状：,人工流产率城市高于农村人工流产的低龄化合并生殖道感染率增加带环率农村高于城市多子女率农村高于城市EC失败率增加OC率有所增加,生殖健康基础知识,生殖健康：身体健康 完善的心理和社会状态生殖健康：是把健康的概念更具体地用 于生殖的范畴范围：有能

2、力生殖，并能对生育的时间/数量和间隔进行调节 安全的经历妊娠和分娩 妊娠结局满意/母婴平安 夫妇对性生活满意，可以避免非意愿的 妊娠和性病/爱滋病,育龄妇女：15-49岁,基础知识：第一性征 出生时50-100万卵细胞 休眠状态 第二性征 青春期后月经初朝 性成熟的标志 我国平均年龄13岁,女性生殖器官：,外阴：阴道：子宫：输卵管：卵巢：,排卵与月经周期：,时间： 3-7 15 1包，痛经（-） 28-30初潮： 排卵：10小时内绝经： 射精：3日内围绝经期： 10亿多精子体温的变化，宫颈黏液，,避孕方法的作用机理：,抑制排卵阻止精卵相遇抗着床杀精,宫内节育器,惰性时代：远古时代 1909年R

3、ichard羊肠线 国外：李普斯曲 太田环 国内：金属单环 麻花环,活性IUD,60年代Zipper:T型IUD,IUD的新篇章 NovaT MLD375SL T380A 加入消炎痛 孕激素LNG-IUD TCu380 Ag 吉妮IUD,我国使用IUD情况：,30年代进入中国60年代大量惰性环：金麻 金单 宫型70年代引进活性环：T型，MLD,LNG, TCu380A,TCu380Ag,吉妮IUD对国产环改进：宫型，单环，r型环，V200,1994年WHO国际会议：,淘汰惰性环2-3%铜7，TCu2001-2%TCu220c,NovaT,MLD2501%TCu380A,TCu380Ag,LNG

4、-IUD,吉妮IUD,MLD375SL IUD,IUD发展目标：,降低副作用，特别是阴道出血提高避孕有效率,IUD的优势：,TCu380A:铜表面积大，避孕有效率高MLD375SL：子宫小，哺乳期吉妮IUD:宫口松，频脱，宫腔过大过小LNG-IUD:防妊娠，功血治疗，防宫外孕，更年期过渡，减少痛经，内膜癌有保护作用TCU220:廉价,放置时间：,月经干净3-7天经期阴道分娩后42天产后或人工流产后即时未防护的同房5天内（EC）,副反应：,经期延长周期缩短不规则出血及经量增多贫血腰腹疼，白带增多,随访及使用年限：,随访：1，3，6，12月，以后每年多数使用年限为10年注意：防止生殖道感染就诊：月

5、经过期 异常出血 严重腹疼 白带异常 不明原因的发烧并有寒战,主要优点：,高效-妊娠率1/百妇女年长效-5-10年安全-局部作用，对全身无影响可逆-取器后生育能力恢复快简便-一次放置，长期有效，便于检查经济-价格低廉,下列情况不能放置：,急性生殖道感染可能妊娠宫颈涂片异常或其他生殖系统恶性肿瘤子宫肌瘤或其他病变使宫颈或宫腔变形,现代口服避孕药 the Modern Oral Contraceptives,OC的出现,20世纪最重要的发明之一标志着现代避孕法（安全而有效）的出现，并为人们所接受翻开了女性生殖健康、性别平等和社会地位提高的新篇章奠定了“个人生育控制”为“人权之一”的基础迄今为止研究

6、最为广泛和彻底的药物之一,50年代末口服避孕药的问世被誉为节育技术的一次革命，它打破了以外只能靠手术节育或放置宫内节育器，或性生活时采取避孕工具、杀精药，或是更原始的节育方法如禁欲，体外排精、安全期避孕等。口服避孕药这一新的突破，改变了整个节育技术、计划生育的形势。肖碧莲 中华妇产科学 第2423页,避孕药40年的发展趋势,以两个趋势为特征：雌激素剂量的减少：1. 1968年: 30%的口服避孕药中E含量超过50g。而现在仅少于5%。 所有畅销的品牌中E含量都不超过35g。2. Enovid，50年代Puerto Rico临床试验的OC中所含E高达150 g，比现在最低剂量雌激素避孕药（如Me

7、rcilon美欣乐）高7.5倍。,降低口服避孕药中雌激素的含量(ug),过去40多年来口服避孕药中雌激素含量变化的趋势,乙炔雌二醇,时间（年,OC中孕激素发展的趋势,70年代OC中孕激素均有一定雄激素活性，引起对脂代谢不利反应1981：第一个新的孕激素地索高诺酮(desogestrel,DSG,药典名：去氧孕烯)诞生，雄激素活性低。此后，孕二烯酮、norgestimate相继发现,选择性指数(Selectivity Index),孕激素活性：与孕酮受体(PR)的结合亲和力(binding affinity)雄激素活性：与雄激素受体(AR)的结合亲和力选择性指数： 与PR结合亲和力/与AR结合亲

8、和力 选择性指数越大，孕激素活性越大该指数与孕激素对脂代谢影响有良好相关,孕激素受体的选择性越来越高：,新一代的孕激素如desogestel 和 gestodene 的选择性都更高避免了老一代避孕药的一些副作用，而且能改善痤疮,对脂代谢有利,OC中孕激素发展的趋势,第一代的孕激素：炔诺酮甲地孕酮第二代的孕激素：左旋18甲基炔诺酮 左炔诺孕酮LNG第三代的孕激素：去氧孕烯(地索高诺酮) (妈富隆) 孕二烯酮等,口服避孕药的“代”,第一代的孕激素：炔诺酮甲地孕酮第二代的孕激素：左旋18甲基炔诺酮 左炔诺孕酮LNG第三代的孕激素：去氧孕烯(地索高诺酮) (妈富隆) 孕二烯酮等 ( 敏定偶),去氧孕烯

9、(地索高诺酮)选择性最高的孕激素,各种孕激素选择性指数比较,参考文献: P. Lammers, et al. Contraception 1998;57:1s-27s,*依托孕烯: 3-酮-去氧孕烯,去氧孕烯在体内的活性代谢物,口服避孕药40年的历史是由公众对安全性的关注所驱动的历史。结果是促使了今天含有选择性孕激素的低剂量避孕药的出现。,未来:口服避孕药开发方向,进一步降低口服避孕药中雌激素的含量开发具有更高选择性的新型孕激素,口服避孕药的使用状况,全球OC使用情况,目前约10亿妇女依靠OC避孕2000年资料 已婚妇女 服OC(%) 服OC占计划生育使用者(%) 所有发展中地区 6.0 11

10、.2 发展中地区 9.8 23.1 (除外中国和印度) 所有发达地区 15.9 22.5 未婚性活跃妇女 31.1 44.0 服OC人数17.7（百万）,各种避孕措施的全球使用情况,参考文献:International Health Foundation, 1996 The Reproductive Revolution, 1994, 38-55,百万人口,英国德国意大利瑞典 1992199319921994口服避孕药 39 53 30 38针剂避孕药 0.4 0.2 0 2宫内节育器 7 12 8 21障碍法 21 13 30 23绝育 26 10 1 5安全期法 1.5 7 6 6性交中断

11、法 1 1 18 3不采取任何方法 4 3 5 2,口服避孕药，被全世界妇女所接受,90年代欧洲1545岁妇女使用各种避孕方法的比例 (),参考文献:International Health Foundation, 1996The Reproductive Revolution, 1994, 38-55,方法 1982 1987 1995 1999 2000 宫内节育器 50.1 40.7 41.7 45.5 46.3 女性绝育术 25.5 36.1 39.9 38.2 37.6 男性节育术 9.9 11.6 10.6 9.2 8.9 口服避孕药 8.2 6.1 3.2 2.6 2.1 避孕套

12、 2.1 3.8 3.7 3.9 4.3 杀精剂 0.2 0.9 0.6 0.3 0.3 其他 4.0 0.8 0.3 0.2 0.5,中国节育方法使用状况(%),复合口服避孕药,复合型OC(COC)避孕效果好,大规模临床试验的意外妊娠为0.0 - 0.4/100妇女年（生命表统计）,雌激素成分；维持内膜，防止突破性出血；协同孕激素抑制垂体。孕激素成分：抑制垂体分泌促性腺激素；从而抑制排卵。,COC的成分,COC避孕作用以外的其他益处,减少卵巢癌和子宫内膜癌的发生率达50%减少异位妊娠达90%减少缺铁性贫血减少急性盆腔炎60%减少良性乳房包块和良性卵巢囊肿,参考文献: David A. Gri

13、mes, Am J Obstet Gynecol 1992 Andrew M. Kaunitz. Contraception 1999Am J Obstet Gynecol 1982; 142:809-16 Eur J Cancer Prevention 1993;2:147-54Am J Obstet Gynecol 1992;166;956-61,COC避孕作用以外的其他益处,减少月经病，如痛经、月经过多和经前期紧张征（也减少中毒休克综合征）减少子宫内膜异位症，子宫肌瘤减少雄激素过多症可能减少类风湿性关节炎 可能减少甲状腺疾病预防骨质疏松,参考文献: David A. Grimes, Am

14、 J Obstet Gynecol 1992 Andrew M. Kaunitz. Contraception 1999,1977年开始注意到对卵巢癌有保护作用有10个研究确认可以减少50%英国的研究对4600妇女25年随访，用OC者卵巢癌危险减少5倍,降低卵巢癌的危险,1970年及1991年英国流行病学调查研究:在卵巢癌高危人群中: 未产妇 有卵巢癌家族史 BRCa I 基因突变用OC可以真的减少卵巢上皮癌,减少卵巢癌(上皮癌),特别是1534岁妇女每年可有160,000妇女因此症而需住院手术用35g雌激素加孕激素，单相复方OC减少48%,减少卵巢功能性囊肿,参考文献: Andrew M.

15、Kaunitz. Contraception 1999,在US：1998年有36,000人诊断为宫内膜癌80年代以来流调证实OC可降低50%用OC时间长：至少20年更有益,减少子宫内膜癌,减少异位妊娠,发生率,Per1000 woman-years. Franks, Sivin,参考文献: Andrew M. Kaunitz. Contraception 1999,治疗功能性子宫出血,图：同服药前相比，服妈富隆后，月经持续时间的变化 (%妇女，n=11,605),参考文献：Bilotta P, et al. Arzneimittelforsch/Drug Res 1988;38:932-4,减

16、少缺铁性贫血,图：同服药前相比，服妈富隆后，月经量的变化 (%妇女，n=11,605),参考文献：Bilotta P, et al. Arzneimittelforsch/Drug Res 1988;38:932-4,控制血恶液质,控制子宫出血特别年轻妇女不能作外科手术用OC控制月经紊乱及子宫大出血,OC使用者 与其它避孕方法使用者比较 RR0.20.8 与无避孕措施使用者比较 RR0.20.8,复合型OC与急性盆腔炎(综合12个研究),减少急性盆腔炎,由于复方避孕药中的孕激素作用于子宫颈管形成粘液塞子， 隔绝阴道与宫腔每年有1百万妇女患PID ，其中 1/4 是严重的、并造成后遗症每年有20

17、0,000妇女患PID需住院 150,000需手术治疗,OC与乳腺良性疾病,Brinton(1981)将良性乳腺病分为四类： 纤维腺瘤 慢性囊性乳腺病 未活检的乳腺肿块 其他良性乳腺疾每服用OC对乳腺良性疾病均有保护作用，并且随着使用时间的延长有显著的危险性降低倾向,OC使用者子宫内膜异位症的RR=0.4OC显著减少月经血量，减轻疼痛症状停服OC后，症状往往重现,COC与子宫内膜异位症,参考文献:Vessey et al 1993;Guillelsaud 1993,COC和原发性不孕,非OC使用者 RR 1.00OC使用者 RR 0.6 (CI 0.420.86)屏障法使用者 RR 0.29

18、(CI 0.22 0.38),激素避孕药非避孕益处的重要意义,对抗现代社会因生活方式变化引起对健康不利的作用降低肿瘤发生的危险减少各种妇科疾患 (内膜异位症，肌瘤，盆腔感染，卵巢良性肿瘤，乳房良性包块等)维护生育能力，改善全身健康,OC使用与人流之间的关系,1544岁妇女使用复合型OC(%),1544岁妇女人流率(),荷兰,法国,澳大利亚,英国,瑞典,美国,日本,36,5.1,30,28,28,23,9,1,13.3,16.6,14.2,19.8,28.0,84.0,OC使用与人流之间的关系,一个国家的意外妊娠率和其可靠避孕方法的使用率存在着反比关系；类似地，一个国家的意外妊娠率与其性教育项目

19、和对性的公开讨论有反比关系；,避孕药的安全性- 心血管方面,口服避孕药与血栓血栓与口服避孕药中的雌激素剂量有关，与孕激素的成分无关；现代口服避孕药的雌激素剂量为30或20微克，血栓发生的危险极大地被降低。西方人种血栓发病率的数据：没有服用口服避孕药且没有怀孕的妇女 0.004-1.1%服用所有口服避孕药的妇女 0.01-0.03%怀孕的妇女 0.059%注意：亚洲人血栓的发病率更低,1997-1999：对引起“避孕药恐慌”的1995/96年的研究重新分析，大量论文发表，新的研究显示原来关于静脉血栓的发现有偏差存在结论 在第二和第三代口服避孕药之间危险性没有差别。,评价静脉血栓(VTE)的风险性

20、,在服用口服避孕药的妇女中, 99.95%的在服药一年当中不会发生任何严重的问题 在不服用口服避孕药的妇女中,VTE的发生率为1.1/10,000妇女年 怀孕的妇女VTE的发生率为5.9/10,000妇服女年服用口服避孕药的妇女中VTE的发生率为3/10,000妇女年 VTE的死亡率仅为 1-2%低雌激素配方的OC使VTE危险倾向降低。总VTE死亡率低,不2-3/百万妇女,参考文献: Position Statement EMEA/CPMP, October 2001.Farmer RDT, Preston TD. J Obstet Gaenocol 1995; 15: 195-200.,CO

21、C的安全性- 心血管方面,参考文献:IPPF Medical Bulletin 1994; 29 (4) Contraception 1996; 54: 125-129,口服避孕药与动脉疾病中风：服用低剂量口服避孕药的妇女其缺血性和出血性中风的发生率不会升高心梗：- 服用低剂量口服避孕药，无高血压，不吸烟的妇女其心梗的发生率不会升高；-含有高选择性孕激素的现代口服避孕药可能降低冠心病的发病风险（特别是急性心梗),口服避孕药的安全性-乳腺癌,参考文献:American Cancer Society, 1997:8-9 Contraception 1996; 54: 1S-106S,服口服避孕药对

22、乳腺癌的发生率没有影响停服口服避孕药10年后，服避孕药者和未服避孕药者之间乳腺癌发生的可能性无差别与从没曾服避孕药的同年龄组妇女身上被诊断出的乳腺癌相比，从服药妇女身上被诊断出的乳腺癌更有可能不转移；更容易治疗；预后更好乳腺癌发生的可能性也与服避孕药的时间长短无关；,参考文献:Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer Contacept 54:1S,1996,口服避孕药与妇女的生育力,服用口服避孕药对妇女以后的生育力或以后有小孩的机率没有影响；服用口服避孕药后，妇女患盆腔炎的机会下降，从而有可能正面影响妇女的生育力；停服口

23、服避孕药后，生育力的恢复与采用其它避孕措施类似.,参考文献:Am. J. Obstet. Gynecol., 141, 567-80Lancet 1995; 346: 1589-93New Eng J Med 1990; 323: 1375-81Lancet 1996: 347: 1713-27IPPF Medical Bulletin 1994; 29 (4)Contraception 1996; 54: 125-129,口服避孕药对子代的影响,口服避孕药不致畸,参考文献: Medinda Wallach, et al. Modern Oral Contraception,第一，二代OC:,

24、避孕一号：炔雌醇35ug+炔诺酮).625mg避孕二号：炔雌醇35ug+甲地孕酮1mg避孕0号：炔雌醇35ug+甲地孕酮0.5mg三相片：炔雌醇35ug+甲地孕酮0.5mg+炔诺酮0.3mg复方左炔诺孕酮：炔雌醇30ug，炔诺酮0.3mg,第三代口服避孕药-妈富隆,30 微克炔雌醇 150 微克去氧孕烯(地索高诺酮),由荷兰欧加农公司研制生产,敏定偶 (Minulet),成分： 30 微克EE + 75 微克孕二烯酮（GSD）,乙炔基雌二醇 ( 35微克 ),+,醋酸环丙孕酮 ( 2000微克),达英-35（Diane -35),成分,OC的优点：,使用方法正确，避孕效果极高对宫外孕有防护作用

25、对子宫内膜癌和卵巢癌的发生有保护作用月经周期规律，经期缩短，经量减少减轻痛经不影响性生活,禁忌症；,35岁以上肥胖高血压血栓史哺乳期,OC危象：,疼痛（严重，持续）视觉障碍气短黄疸下列情况药效降低： 发热，腹泻，呕吐，抗生素，抗结核药，抗惊厥药，镇静药,副反应：,类早孕反应痤疮增重阴道不规则出血情绪变化,避孕针：,DPMA:醋酸甲地孕酮150mg优点：一次注射，持续三个月 不含雌激素 -降低血栓性疾病的危险 -不影响哺乳,使用方法：,肌肉注射，3个月一次注射时间： 月经第5天 不哺乳产后4周后 哺乳产后6周后 第一次注射后的12周/2周,皮下埋植：,大多数妇女均可使用，对下列妇女尤为适宜： 需

26、长期避孕 需高效避孕方法 简便 不宜使用含雌激素的避孕方法 放置时间： 月经来潮7天内,优点：,长效，埋植一次，可避孕4年或5年对避孕无影响无须定期供应埋植24小时后即产生避孕效果取出后立即恢复生育功能有助于预防卵巢癌和子宫内膜癌,副作用：,月经不规律，经期延长，随着放置时间延长可好转头疼情绪变化痤疮体重增加,屏障避孕：,优点：男女避孕套可预防性病/爱滋病缺点：对性生活可能有影响 如不能坚持或不能正确使用，有一定失败率阴道隔膜，宫颈帽需配制使用后需处理,女用避孕套优点：,可由妇女自主使用在性交前放置，对性生活影响更小覆盖的面积更大，防病更有效不易滑脱和破损,外用避孕药：,优点：性传播疾病有防护作用 可用于哺乳期缺点：方法不易正确掌握 偶有过敏禁忌症：有过敏史 阴道炎，宫颈炎,外用药注意事项：,药物要放到阴道深处剂量要足够严格控制放置药物到射精的时间，不同剂型有不同要求，过短或过长均影响效果房事后女方应仰卧15-30分钟房事后6小时内女方不要清洗外阴,哺乳期避孕：,符合下列三条时，避孕效果达98%. 产后6个月 完全哺乳（每日6次以上） 月经未恢复,