中医内科学胁痛课件.ppt

《中医内科学胁痛课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医内科学胁痛课件.ppt（32页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、教学目的与要求：,1、了解胁痛定义和范围；调摄与护理以及现代研究进展。2、熟悉胁痛病因病机、辨证要点及治疗原则。3、掌握胁痛的证候特征，治疗原则,诊断要点，证候分型的辨证论治。,一、【概说】,（一）定义是因气滞、血瘀、湿热及实火或脉阴不足致肝络不畅，临床以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。,胁痛指什么,【概说】,（二）症状特点1、胁痛主症：一侧或两侧胁肋部疼痛。2、疼痛性质表现为窜痛、胀痛、刺痛、剧痛、隐痛等。3、胁痛为临床常见多发病，既可单独为病，又是多种疾病伴见证。,【概说】,（三）源流1、胁痛病名-首见内经。见素问脏气法时论、素问 刺论、灵枢五邪、灵枢经脉等篇章。指出主要与肝胆病变有

2、关，病因上有寒气、热邪、恶血等。2、后世医家均在内经论述基础上有进一步认识，隋巢元方诸源候论“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚为寒气所乘故也”。指出，发病脏腑与肝胆、肾相关。宋严用和济生方认为病因主要与性志不遂有关。明张景岳景岳全书进一步指出胁痛病因与情志、饮食、房劳等关系密切，并分为外感与内伤两大类。,3、在治法上证治汇补对病因和治则述较为全面。“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂；虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。故凡木郁不舒又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也”。清叶天士临证指南医案对久痛入络者善用辛香通络，甘缓补虚，辛泄祛瘀等法，对事世影响很大。,【概说】,（四）范围胁痛可与现

3、代医学多种疾病相关：如急慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症及肋间神经痛等。上述疾病表现以胁痛为主要临床表现者，均可按本篇论治。,四、病因病机,胁-体表部位-非功能所示，非脏腑所在，但人体是一个统一的整体，体表部位通过经络与内在的脏腑相联系。,足厥阴肝经-布胁肋,胁肋,疼痛,足少阳之脉，其支者，循胁里；其直者，循胸过季胁,不通则痛,不荣而痛,邪气阻滞,正虚失养,气滞瘀血湿热,阴虚失濡,情志不遂，跌仆损伤，饮食所伤，外感湿热，劳欲久病。,发病：属内伤较多，因此起病一般较缓慢。基本病机：肝络失和。病理变化：“不通则痛”，“不荣而痛”。病位：病变脏腑主要在于肝胆，但与脾胃及肾有关。肝胆

4、经脉循行分布部位与胁部有关。脾胃与肝胆的关系是五行相克而有乘侮与反侮的关系。肝肾同源。病性：有虚实两个方面。邪气阻滞者为实，与气滞、血瘀、湿热阻滞有关，而以气滞为主。正虚失养者属虚，与阴血亏损，肝失所养有关。病机转化：胁痛初病有气，为肝郁气滞。气滞日久可致血瘀而成气滞血瘀；或气郁化火伤阴；或气郁水湿不运而为湿，郁久仍可化热而伤阴，肝阴耗伤，邪气留恋，终成虚实夹杂之证。,三、【诊断】,（一）诊断要点1、一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现。2、疼痛性质可为刺痛、窜痛、胀痛或隐痛。3、反复发作史，且有情志、饮食不节、感受外邪等病史。4、血象、肝功能、腹部“B”超、腹部CT等辅助检查,有助于诊断。,（二）

5、鉴别诊断,胁痛与悬饮鉴别 二者均视胁肋疼痛。但悬饮为饮留胁下，胸胁胀痛，常伴咳嗽、咯痰、呼吸疼痛加重，常喜向病侧卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音或兼发热，一般不难鉴别。,四、【辨证论治】,（一）辨证要点1、辨在气在血 气：胀痛为主，走窜不定，随情志变化起伏 血：刺痛为主，痛有定处，入夜尤甚,2、辨属虚属实 实：肝郁气滞、瘀血内阻、肝胆湿热，其痛较剧，痛而拒按，病程短 虚：肝阴不足，肝络失养，其痛势隐隐，喜揉喜按，病程长,（二）辨治原则：疏肝活络止痛 治疗原则要结合肝胆生理特点，遵循通则不痛、荣则不痛的原则，灵活运用。并权衡正之虚实，具体确立治法： 实证：理气活血，清热利湿，通络止痛为法。 虚证：滋阴

6、、养血柔肝通络止痛为法。,（三）分证论治 分五型论治,肝气郁结 瘀血阻络 肝经湿热 胆腑郁热 肝阴不足,1、肝气郁结证,（1）辨证分析：主症：胁肋胀痛，痛行者皆，走窜不定，疼痛每因情志喜怒而增减；肝郁气滞，胁络失和。兼次症：胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作，善太息；肝气和胃、嗳则气舒。舌象：苔薄或薄白； 肝气郁结之征。脉象：脉弦。（2）病机：肝气郁结，胁络失和。,1、肝气郁结,（3）治法：疏肝解郁理气止痛。（4）方药：柴胡疏肝散。柴胡：枳实疏肝解郁；香附：川芎行气活血。 甘草：白芍养血柔肝。,疏肝理气，活络止痛。,（5）临床加减：疼痛甚者：加青皮、川楝子、延胡以增理气止痛之效。化火之征：加知母、黄

7、芩、丹皮、栀子以清肝泻火。伤及肝阴：加沙参、石斛、栀子、丹皮、首乌、枸杞以养阴柔肝。肝气犯脾：加茯苓、白术、山药以健运脾气。肝气犯胃：加半夏、竹茹、陈皮以和胃止呕。,2、瘀血阻络证,（1）辨证分析：主症：胁肋刺痛，痛有定处而拒按，入夜尤甚；气滞血瘀，瘀阻胁络。 兼次症；面色晦暗，或胁肋下有癥块；瘀血积久，气血不和。舌苔：舌质紫暗； 瘀血之征。脉象：弦沉涩。,（2）病机：瘀血停积，胁络痹阻。（3）治法：活血祛瘀，通络止痛。（4）方药：血府逐瘀汤气滞血瘀，胸胁刺痛，日久不愈者。 复元活血汤外伤、瘀血停积，胸胁刺痛，局部瘀肿者。,（4）临床应用加减：疼痛较剧者，加元胡、郁金、川楝子，行瘀止痛；胁下有

8、癥块者，加三棱、莪术、地鳖虫，破瘀散结；久瘀气虚者，加黄芪、党参等以补气活血散瘀。,3、肝胆湿热证,（1）辨证分析：主症：胁痛或胀痛，灼热疼痛湿热蕴阻肝胆，疏泄不利。兼次症：胁痛牵及后背，或恶心，厌食油腻，湿热中阻，胃失和降。 或身热恶寒，身目发黄、小便黄湿热郁蒸肝胆。舌苔：舌质红，苔黄腻； 肝胆湿热之征。脉象：脉弦滑。,（2）病机：温热蕴阻，肝胆失疏，胁络失和。（3）治法：清肝利胆，行气活络。（4）方药：龙胆泻肝汤。 龙胆草：清泻肝胆湿热；栀子、黄芩：辅以清热泻火；木通、泽泻、车前子：清热利湿，导湿下行；生地、当归：养血益肝，以畅肝用。柴胡：疏肝解郁，引药归经；甘草：调和诸药，防苦寒伤胃之弊

9、。,（5）临床加减：胁痛甚，牵及后背者：加郁金、青皮、川楝子、元胡理气止痛；呕恶者，加竹茹、半夏、生姜以和胃止呕。发热，黄疸，可加茵陈、黄柏、虎杖以清热利湿退黄；小便黄赤，大便秘结者，加大黄、黄柏通腑泻热除湿。胆结石者，加金钱草、海金砂、内金等或用矾石散以化石排石。胆道蛔虫者，先以乌梅丸安蛔止痛，再予驱蛔。,4、肝阴不足证,（1）辨证分析：主症：胁肋隐痛，绵绵不休，遇劳加重肝阴不足，肝络失养。 兼次症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩肝肾阴亏虚热上扰。舌象：舌质红，少苔； 阴血虚少之征。脉象：弦细数。,（2）病机：肝阴亏虚，肝络失养。（3）治法：养阴柔肝。（4）方药：一贯煎。生地：养血滋阴，补益肝

10、肾；沙参、麦冬、当归、枸杞：益阴养血柔肝；川楝子：疏肝理气止痛。,（5）临床应用：兼脾阴虚，纳呆乏力，便溏加山药、扁豆、石斛、党参，以健脾养阴。兼心阴虚，心烦不寐，加枣仁、炒栀子、百合以养心安神。兼血瘀，胁下硬痛或症块，加鳖甲、龟板、牡厉等化瘀软坚。,五、其他治法,1、中成药：龙胆泻肝丸，用于胁痛肝胆湿热者。逍遥丸，用于胁痛属肝郁脾虚者。柴胡疏肝丸，用于胁痛属肝郁气血郁滞者。2、外治法：取大黄6g、木 3g、乳香3g、白芥子3g、冰 0.5g研面，醋拌糊状，贴敷疼痛部位，胶布固定以行气止痛。,六、【预后及预防、护理】,（一）转归预后（二）预防调摄1.保持身心愉快，避免情志刺激。2.清淡饮食，忌

11、刺激性食物。3.劳逸结合，注意休息。,小结,1胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养引起胁肋部疼痛的病证。2病位在肝胆，病机关键是脉络痹阻或失养。3辨证应分清外感内伤、在气在血、在脏在腑、属虚属实。4治疗原则以“通则不痛”、“荣则不痛”为主。5五型分治：肝气郁结，柴胡疏肝散； 瘀血阻络，旋覆花汤； 肝经湿热，龙胆泻肝汤； 胆腑郁热，清胆汤； 肝阴不足，一贯煎。,复习思考题,1、何谓胁痛？2、胁痛的证候特征是什么？3、试述胁痛的病因病机。4、如何诊断胁痛？其与胸痛胃脘痛如何鉴别？5、胁痛的部位在肝胆，胁痛的辨证以气血为要点，试说明之。6、胁痛的治疗原则以通则不痛为依据，如何理解？7、肝气郁结，肝经湿热，肝阴不足的证治如何？,病例讨论,刘某，女，45岁，近一周来胁肋胀痛，痛引右肩胛部，生气则加重，嗳气、腹胀、纳少、舌红偏淡，舌苔薄白，脉弦而长。曾在某院诊断：1、胆囊炎；2、浅表性胃炎。求服中药，因辨证不确会诊。甲医：诊为“肝胃不和”胁痛，主张用柴胡疏肝散加减，以疏肝理气，和胃止痛。乙医：诊为“肝脾不调”胁痛，主张用逍遥散加减，以疏肝健脾，理气止痛。问：1、二位医生诊治何者正确。 2、请提出你的诊治意见。,谢谢,