中风病的中医诊疗策略PPT讲稿课件.ppt

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1、中风病的中医诊疗策略课件,概念,中风病,卒中,中风病，又称为卒中。中风(stroke)是指急性起病，由各种原因所致的脑脉痹阻或血溢脑脉之外引起的肢体运动、感觉、平衡、言语及意识障碍等的疾病。中风病能引起局灶性症状和体征，与受累脑血管的血供区域相一致。,四高,高致死率,高致残率,流行病学,WHO调查报告：我国脑卒中发病呈上升趋势，死亡率占第二位。世界：发病率100300/10万，患病率500700 /10万，死亡率50100/10万，存活者致残率5070%。我国CVD的发病率为10921710万，患病率为71974510万。男多于女，发病与年龄成正比，与环境、气候、饮食有关。,高发病率,高再发率

2、,历史溯源,内经有关卒中的论述较详。在病名方面，卒中在昏迷期间称为仆击、大厥、薄厥；半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用、风痱等病名。在病因方面，认识到感受外邪，烦劳暴怒可以诱发本病。中风的病因和治法的认识，大体可触分为两个阶段。唐宋以前，以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论，东汉张仲景认为“络脉空虚”，风邪入中是本病发生的主因，并以邪中深浅、病情轻重而分为中经中络、中脏中腑。,历史溯源,唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，元代王履提出“真中”、“类中”病名。到明清时期，对中风的认识亦逐渐完善。明代医家戴思恭在证治要诀卷一中风中论到:“中风之证，卒然晕倒，昏不知人，或痰涎奎盛，咽喉

3、作声，或口眼歪斜，手足瘫痪，或半身不遂，或舌强不语。然而由于王履提出“真中“、“类中”之论，从而引发了明清时期中风病新的争议。张景岳更提出“非风”之名，撇清与“风”的关系。,历史溯源,楼英从中风病发病缓急角度将中风病命名为“卒中”。医学纲目卷十中风“中风,世俗之称也。其症卒然仆倒,口眼喝斜,半身不遂,或舌强不言,唇吻不收是也。然名各有不同,其卒然仆倒者,经称为击仆,世又称为卒中,乃初中风时如此也。“卒中”名称的出现标志着当时医家对中风病的发病特点及危害认识更加清晰。现代临床亦沿用“卒中”这一称谓,并统一中风病病名时指出中风病,又名卒中。张锡纯结合中西医观点认识到中医的中风病与西方医学中的脑卒中

4、属于急性脑血管病基本相同,提出“脑充血”和“脑贫血”的名称,对中风病认识取得实质性进展。,年老体衰，动脉粥样硬化和高血压，体质虚弱，血流缓慢,体质与年龄,性生活,肥甘厚味,饮食,气候,喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。郁怒伤肝，肝风内动,情绪,中风的病因与危险因素,三因制宜,地域,脑卒中西医分类,缺血性中风： 脑梗死（脑血栓形成） 脑栓塞 分水岭脑梗死 腔隙性脑梗死 出血性脑梗死出血性中风： 脑出血 蛛网膜下腔出血。,中医诊断标准,1、病名诊断标准主症：半身不遂、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。起病方式：急性起病，发病前多有

5、诱因，常有先兆症状。发病年龄：多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。,参照国家中医药管理局医政司脑病急症科研协作组起草制订的“中风病诊断与疗效评定标准中的疾病诊断标准（1996）,中医诊断标准,2、病类诊断标准（1）神识（2）语言（3）面瘫（4）眼症（5）上肢瘫（6）指瘫（7）下肢瘫（8）趾瘫（9）其他症征使用说明：评分：病类诊断是各项最高分相加而成，满分52分。诊断：113分为轻型；1426分为普通型；2739分为重型；40分以上为极重型。,中医诊断标准,3、分期标准急性期 发病2周以内；恢复

6、期 发病半年以内；后遗症期 发病半年以上。,中医诊断标准,4、中医证候诊断标准,风痰火亢,风火上扰,痰热腑实,风痰瘀阻,痰湿蒙神,气虚血瘀,阴虚风动,中风病治疗策略,活血 化瘀 通络中国中医科学院，王永炎院士，时晶 简文佳 魏明清.王永炎活血、化瘀、通络三步法，中医杂志， 2014年，23期,中风病治疗策略,活血、化瘀、通络是针对3种血液瘀滞状态而采取的三步法。根据瘀滞状态之轻重,病变病位之浅深,采取不同层次的祛瘀治法。调气活血：血气不和者,病程较短、病情较轻,宜调气活血;活血化瘀：血聚成瘀者,病程相对较长、病情较重,宜活血化瘀;化瘀通络：血瘀络脉者,病程更久、病情缠绵反复,宜化瘀通络。,中风

7、病治疗策略,活血药物强度进行分级。本人自行查阅文献拟定，仅参考。I级：破血逐瘀：即其活血功能最强，常用药物有土鳖、地龙、水蛭、红花、莪术、桃仁等。II级：活血化瘀：具有活血功能，但作用稍弱，有化瘀作用，但化瘀力度弱于1级。常用药物有三七、丹参、赤芍、川芎等。 III a级：养血活血：具有活血功能，但作用最弱，且侧重养血调血，常用药物有当归等。III b级：行血活血：具有活血功能，其活血功能主要通过行血完成，化瘀作用不强，常用药物有郁金等。,中风病辨病、辨证与辨症相关治疗策略,1、如果有作用机制明确，疗效确切的药物或制剂，如一些特效、靶向中药制剂，应优先辨病治疗。2、若无法选择明确有效的单方、复

8、方及其他治疗方法时，可结果患者整体机能，即发病当时的整体病理状态，重点选择辨证治疗。3、根据患者的症状体征，随证加减，对症治疗。,中风病治疗策略,范例：缺血性中风（脑梗死）辨病：因患者缺血性中风为脑脉痹阻所致，通络是治疗目的，治疗可选择作用机制明确，疗效确切中药、中药提取物或（如三七、水蛭、丹参、红花、当归、银杏叶及提取物等）或方剂（如补阳还五汤，四物汤等），辨病应贯穿疾病发展始终。辨证：结合全身病理状态，结合舌脉，如为舌淡紫，苔白腻，脉弦滑，则考虑风痰阻络，以半夏白术天麻汤或化痰通络汤加减。辨症：如伴有痴呆，可加石菖蒲，远志，头痛，加川芎、白芷，头昏，加天麻、葛根，大便干，加大黄。,脑梗死,

9、治疗策略,病理机制: 脑梗死为瘀血痹阻脑脉。治法： 活血化瘀通络应贯穿中风始终。,治疗策略,一、辨病治疗,治疗策略,（一）分期辨病治疗1、超早期（3-6小时内）：中药侧重于破血逐瘀治疗，因时间短，中药介入较为困难。此期关于在于血管能否再通：即需溶栓治疗（静脉溶栓及动脉溶栓）。由于受时间及疗效的限制，此期主要以西医溶栓方案为主体。目前中药溶栓尚不肯定，且量效关系的研究尚不完善和明确。,治疗策略,2、急性期1）此期中药破血逐瘀、活血化瘀并重，并佐以通络。主要在于改善侧支血循环，改善缺血半暗带，抗血小板、抗凝治疗，以改善患者的神经功能缺损，降低死亡率、致残率，同时开展中风二级预防的中药干预，达到降低

10、复发率的作用。部分活血化瘀中药含有抗凝、抗血小板等作用，如三七、土鳖、丹参、地龙、水蛭、红花、赤芍、川芎、莪术、当归、桃仁等相关的中药制剂均具有抗血小板、抗凝等作用。其中三七提取物（三七总皂苷）、地龙提取物（蚓激酶及其他活性物质）、水蛭提取物（水蛭素及其他活性物质）、尿液的提取物（人尿激肽原酶）等是较为有前景的药物。,治疗策略,水蛭素对凝血酶有极强的抑制作用，是迄今为止所发现最强的凝血酶天然特异抑制剂。其1g水蛭素可以中和5g凝血酶。另有报道20mg水蛭素可阻止100g人血凝固。地龙提取物有多种纤溶酶和纤溶酶原激活物（如蚓激酶）亦具有良好的溶解血栓、抗凝作用。三七总皂苷具有扩张血管、改善微循环

11、，抑制血小板聚集作用。一些研究认为，除水蛭外,土鳖等也含有凝血酶的直接抑制成分,其中以土鳖、丹参、赤芍抗凝血酶活性最强。而桃仁抗栓作用强于当归、赤芍、红花、益母草等。,治疗策略,3、恢复期：侧重于活血化瘀与活血通络并重，可以通过三七、丹参、红花、赤芍、川芎、当归等相关的中药及中药制剂开展中风二级预防，梗死周边缺血区域，营养神经。4、后遗症期：侧重于益气养血、活血通络，并佐以祛风化痰、补益肝肾等治疗以促进神经修复、重塑，营养脑细胞等作用。,治疗策略,针灸治疗：针灸治疗在此期间继续应用可改善患者的神经功能缺损，如肢体功能障碍、吞咽障碍、言语障碍等，降低死亡率、致残率，但尚无明确循证证据支持，且由于

12、存在自身特色，故根据本地实际开展开展多中心大样本的循证医学研究，以此期指导临床。,治疗策略,（二）分型辨病治疗1）动脉粥样硬化性脑梗死：本型脑梗死病因多为高血压、高脂血症、动脉粥样硬化引起，因些预防中风复发，主要在于控制血压、防止或延缓动脉粥样硬化加重，防止斑块脱落，逐渐消除斑块及血栓。针对动脉粥样硬化斑及血栓形成，应选择一些具有抗血小板、抗凝作用的中药、中药提取物及复方，达活血化瘀，消栓通络之效。,治疗策略,常用中药制剂：血栓通、疏血通、复方丹参注射液、丹参多酚酸、丹参酮、葛根素、红花黄色素、血塞通、川芎嗪、天麻素、灯盏细辛等。另外口服剂型可选择银杏叶片、银丹心脑通软胶囊、脉血康胶囊、血塞通

13、软胶囊、脑心通、灯盏生脉等。,治疗策略,（二）分型辨病治疗2）脑栓塞：栓子来源颅外。多与高血压、高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病等关联性不大，且发病急，因此，瘀血痹阻脑部血管是主体。因此，针对病因治疗的同时，重点要破血逐瘀、活血化瘀，使血管再通、或减少缺血半暗带。,治疗策略,（二）分型辨病治疗3）腔隙性脑梗死：本型多为高血压、高脂血症、动脉粥样硬化引起，因此控制血压、防止或延缓动脉粥样硬化及粥样硬化斑是主要目的。针对动脉粥样硬化斑及血栓形成，应选择一些具有抗血小板、抗凝作用的中药，以达养血活血通络，达到改善微循环，治疗络病之效。,治疗策略,（二）分型辨病治疗4）分水岭脑梗死：多由于脑动脉分支远端

14、灌注压不足所致，因此可通过益气养阴、益气升阳、活血通络等方法论治。除活血化瘀中药制剂以外，另有研究显示，一些益气养阴、益气升阳中药，如参麦注射液、参附注射液等对分水岭脑梗死有明确疗效，若使用祛风通络、平肝潜阳之类药物则可能加重症状。,治疗策略,（二）分型辨病治疗4）出血性脑梗死（脑梗死出血转化，混合性中风）：由于出血和缺血混杂，此时运用强烈抗血小板、抗凝制剂治疗再出血风险大。选择具有部分抗血小板、抗凝功能同时又有止血作用的中药，如三七、水蛭等，可起到活血化瘀、活血止血作用。这些药物可能降低再出血风险，同时又达到预防中风复发的目的。,治疗策略,（三）病因治疗1）高血压：高血压多以补益肝肾，平肝潜

15、阳、降压论治。目前中药单独降压尚不稳定，应选择有明确降压作用的单药及复方中药配合西药进行常用药物：复方罗布麻片、珍菊降压片，等。,治疗策略,（三）病因治疗2）高脂血症：高脂血症多以健脾化湿降脂论治，应选择有明确降脂作用的中药及复方。常用药物：血脂康胶囊（红曲）、血脂平胶囊，等。,治疗策略,（三）病因治疗3）糖尿病：常以益气养阴、生津止渴论治。常用药物：消渴丸、降糖甲片、参芪降糖胶囊、珍芪降糖胶囊、糖尿乐胶囊等。,治疗策略,（三）病因治疗：4）心脏病：常以益气活血，活血通络论治。常用药物：通心络胶囊、复方丹参滴丸、脑心通等。,治疗策略,（三）病因治疗4）心脏病：常以益气活血，活血通络论治。常用药

16、物：通心络胶囊、复方丹参滴丸、脑心通等。,治疗策略,二、辨症论治,治疗策略,二、辨症论治1）有意识障碍表现者：以醒脑开窍法论治。常用药物：麝香、牛黄、石菖蒲、羚羊角粉等。常用中药制剂：醒脑静注射液、紫雪丹、安宫牛黄丸。,治疗策略,二、辨症论治2）有颅内高压表现及脑水肿指证者：可加用健脾利湿、泻下通便中药。常用中药：茯苓、茯苓皮、泽泻、猪苓、通草、竹叶、大黄、芒硝、番泻叶等。中药制剂：七叶皂苷钠（娑罗子提取物）,治疗策略,二、辨症论治3）有认知障碍功能障碍表现者：可选用化痰开窍，补肾益髓，启智醒脑法论治。常用中药：熟地、远志、菖蒲、益智仁、人参等。常用中药制剂：石杉碱甲片（中药千层塔提取物）、复

17、方苁蓉益智胶囊、醒脑再造胶囊、金匮肾气丸等。,治疗策略,二、辨症论治4）有循环衰竭、二便失禁表现者：以扶元固脱，益气升阳法论治。常用中药：人参、黄芪、太子参、党参、沙参、白术、黄精、附子、麦冬等。常用中药制剂：参附注射液、参附、参麦、生脉、参芪扶正注射液、参芪五味子片等,治疗策略,二、辨症论治5）其他症状体征（1）便秘：以攻下通便法论治。中药大黄中的大黄酸为泻下的主要有效成分。番泻叶主要含有蒽醌类活性成分，其致泻作用是通过番泻叶在体内转变成有效活性成分起作用。常用中药：大黄、厚朴、枳实、芒硝等口服或灌肠，或予适量番泻叶泡服。常用中药制剂：通便灵胶囊、麻仁软胶囊等。,治疗策略,二、辨症论治（2）

18、中枢性高热：除普通物理降温和特殊物理降温（亚低温治疗外），可配合中药以清热解毒，化痰通络，醒神开窍论治。常用中药制剂：清开灵、安宫牛黄丸等。,治疗策略,二、辨症论治（3）头痛：中药论治多以祛风、养血、通络、止痛为主。常用药物如天麻、葛根、川芎、细辛、白芷、延胡索、蔓荆子、羌活等。若严重头痛，可加虫类药如全蝎、蜈蚣、僵蚕等。,治疗策略,（3）头痛：按部位选择药物。后枕头痛：羌活、蔓荆子、川芎；前额头痛：葛根、白芷；双侧头痛：柴胡、黄芩；头顶头痛：吴茱萸、藁本；全头痛：延胡索。常用中药制剂：都梁丸软胶囊、头痛宁胶囊、养血清脑颗粒、天麻头风灵、镇脑灵胶囊等。,治疗策略,二、辨症论治（4）消化道出血：

19、以清热止血论治。大黄具有止血作用，其止血有效成分则主要是d-儿茶素和没食子酸，常用药物：大黄用于治疗急性上消化道出血，效果显著。予大黄粉3-5g或云南白药胶囊或散剂口服。,治疗策略,二、辨症论治（5）肺部感染：以清热解毒、宣肺化痰论治。常用中药：百部、白前、川贝粉、枇杷叶、桑叶、桑白皮、蒲公英、穿心莲、白花蛇舌草等。常用中药制剂：痰热清、炎琥宁、喜炎平（穿心莲内酯总酯磺化物）、川贝枇杷膏、强力枇杷露、止嗽化痰丸、苏黄止咳胶囊等。,治疗策略,二、辨症论治（6）深静脉血栓形成：以活血化瘀论治，部分活血化瘀中药含有抗凝、抗血小板等作用。常用中药：三七、土鳖、丹参、地龙、水蛭、桃仁等；常用中药制剂：疏

20、血通注射液、红花黄色素、血塞通、血栓通、川芎嗪、脉血康胶囊、血塞通软胶囊等。,治疗策略,三、辨证论治,三、辨证论治,（1）中脏腑,1）痰热内闭证,治 法：清热化痰、醒神开窍推荐方药： 灌服或鼻饲安宫牛黄丸， 羚羊角汤加减,2）痰蒙清窍证,治 法：燥湿化痰、醒神开窍推荐方药： 灌服或鼻饲苏合香丸， 选用涤痰汤加减,辨证论治,（1）中脏腑,3）元气败脱证,治 法：益气回阳固脱推荐方药：急予参附汤加减频频服用，方药为人参另煎兑服15g、附子先煎半小时9g等。针灸治疗,辨证论治,（2）中经络,1） 风火上扰证,治 法：清热平肝，潜阳熄风推荐方药：天麻钩藤饮加减,2）风痰阻络证,治 法： 化痰通络推荐方

21、药：化痰通络方加减。,辨证论治,（2）中经络,3）痰热腑实证,治 法：化痰通腑推荐方药：星蒌承气汤或大承气汤,4）阴虚风动证,治 法：滋阴熄风推荐方药：育阴通络汤加减;镇肝熄风汤加减。,辨证论治,（2）中经络,5）气虚血瘀证,治 法：益气活血推荐方药：补阳还五汤加减。,四、针灸治疗,治疗策略,针灸治疗,治疗策略,针灸治疗,治疗策略,根据症状加减,针灸治疗,综合针刺治疗方案,治疗策略,脑出血,治疗策略,1.分期辨病治疗（1）急性期脑出血急性期是否需要运用活血化瘀中药存在争议。由于部分活血化瘀中药含有抗凝、抗血小板等作用，可能有加重出血的风险，但目前无循证证据支持是否应该应用。,治疗策略,1.分期

22、辨病治疗（1）急性期很多活血化瘀中药制剂说明书均写明有禁忌症。多数观点仍认为应慎用或忌用。轻型出血或非活动性出血可根据中医辨证酌情使用活血化瘀中药。早期（急性期、恢复早期）运用活血化瘀中药可能促进血肿吸收，改善血肿周边缺血，,治疗策略,1.分期辨病治疗（2）恢复期和后遗症期 恢复期若无再出血风险，则以活血化瘀论治，以促进血肿吸收，并改善血肿周边缺血区域，营养神经。后遗症期则通过活血化瘀、补益肝肾等治疗以促进神经修复、重塑，营养脑细胞，延缓脑萎缩。,治疗策略,1.分期辨病治疗（2）恢复期和后遗症期后期（恢复后期、后遗症期）应用则主要改善血肿周边缺血区血循环，营养神经。对于活动性出血及中重度出血的

23、急性期建议暂不宜使用。,针灸疗法,辨症论治,其他疗法,辨证论治,同脑梗死治疗,蛛网膜下腔出血,治疗策略,（一）辨病论治1）止血：蛛网膜下腔出血继续出血期间，止血是主要需要解决的问题。中药选药时主要选择活血止血药，此期间应慎用或忌用活血化瘀药，因其多含有抗血小板、抗凝作用的物质。,治疗策略,（一）辨病论治2）降低颅内压：有颅内高压表现及脑水肿指证者，可加用健脾利湿、泻下通便中药，如茯苓、茯苓皮、泽泻、猪苓、通草、竹叶、大黄、芒硝、番泻叶等口服或灌肠。常用中药制剂：七叶皂苷钠（娑罗子提取物）,治疗策略,（一）辨病论治3）预防脑血管痉挛及血栓形成：此期主要发生在1-2周左右。调节血管痉挛、改善血循环是此期主体。治疗上以活血化瘀为主。常用中药：可选用葛根、天麻、三七、丹参、红花、赤芍、川芎、当归等。方药可选用四物汤、八珍汤、桃红四物汤加减。常用中药制剂：川芎嗪、疏血通、复方丹参注射液、血栓通、血塞通、银杏叶制剂、丹参多酚酸、丹参酮、红花黄色素、天麻素、灯盏细辛、脉血康、脑心通、灯盏生脉等。,针灸疗法,辨症论治,其他疗法,辨证论治,同脑梗死治疗,