[医学]电子病历 课件.ppt

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1、2014.10,电子病历护理信息系统的应用,主要内容,病历的定义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。引自卫生部医疗机构病历管理规定和病历书写基本规范,人工手写病历的弊端,浪费时间容易出错，且不工整不易于管理和保存,随着信息时代的进步，越来越多的行业使用上了电脑，很多公司，事业单位都实现了信息化管理，由于信息化管理在各个领域都体现出其优越性，医院的信息系统也因此得到了快速的发展。,电子病历的定义,电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。

2、是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源引自卫生部电子病历基本架构与数据标准(试行)的定义,对电子病历的理解,不少人将电子病历简单地归结为纸张病历的电子化存储，这是错误的，电子病历绝不仅仅是病历的电子存储，它实现了医疗过程的全面信息化。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标，甚至这仅仅是一个表面形式。 我们可以从以下几点来认识:提高医疗工作效率 加强医疗质量的环节管理，为医院管理服务 随着远程医疗的快速发展，使病人信息达到异地共享 为宏观医疗管理服务,电子病历的内涵,电子病历特征,全集成,全过程,全周期,智能化,多视图,医疗护理化验各类检查手术麻醉,医嘱下达护

3、士处理药房调剂床旁执行,门诊住院查体历史记录,合理用药临床路径临床指南临床决策,WEB浏览图形化,发展电子病历的意义,1,2345,目录,发展历程,电子病历最早的应用可追溯到20世纪70年代，荷兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。自80年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深入，XML、SGML、数据仓储等新技术使电子病历不断取得革命性的进展。电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是进展最快的课题之一。,www. ,国外现状,美国：立法推动电子病历英国：全国采用电

4、子病历日本：电子病历有法律效力,中国电子病历发展历程,2. 第二代 病历结构化 质量控制加入,1. 第一代 纸质病历电子化 录入模板化,2000,2005,2008,2010,电子病历不断发展,第一代,第二代,第三代,第四代,3. 第三代 集成临床信息 集成化验检查结果,4. 第四代 以医嘱、病历、护理和路径为核心 诊疗过程全数据、全流程管理,。,。,。,我国现状,1994年，我国卫生部在第六届医药信息学大会上提出“希望到本世纪末，我国将有若干家医院能够真正实现完整的电子病历系统”。2010-03 卫生部印发电子病历基本规范（试行）的通知。2010-10 卫生部关于开展电子病历试点工作的通知。

5、2011-01 卫生部印发电子病历系统功能规范（试行）的通知。2011-05 卫生部办公厅关于推进以电子病历为核心医院信息化建设试点工作的通知。,我国现状,目录,为贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011年)的通知精神, 三明市卫生局坚持把发展卫生信息化工作做为医改的要务之一，在完成三明市基于居民健康档案的区域医疗卫生信息化建设的基础上，积极推进三明市卫生信息系统建设，在提升硬件设备性能的基础上，力争建立一个统一高效、资源整合、互联互通、信息共享的医疗卫生体系，实现全市的卫生监督信息、新农合信息、电子病历、居民健康信

6、息等系统的融合，为三明居民就诊提供更为便利的环境，提升各级医疗机构的服务水平，提升卫生行政部门的监管水平，完成“数字卫生三明”的建设目标。 建设基于市级平台的全市区域电子病历信息系统。改进和完善公立医院信息系统建设，推进公立医院以电子病历系统为核心的系统建设，在市级部署电子病历监管系统，为26家县级及以上医院部署统一的电子病历系统软件（清流县医院已建立符合标准的电子病历系统）。,2013年5月启动电子病历，2014年8月底完成验收。电子病历使用覆盖率达100%将护理评估、护理记录、护理管理融于一体，方面护士，便于管理,入院评估单体温单护理记录单风险评估单压疮和护理不良事件的报告及管理归档病例调

7、阅浏览网络质量监控,患者总览,体温单录入,按照体温测量规定，自动提取每个时段需测量的病人,快捷、准确、节约,护理记录单,外科护理记录单 骨科护理记录单神经外科护理记录单、妇科护理记录单产科护理单妇产科护理记录单眼科护理记录单,内科护理记录单心内科护理记录单神经内科护理记录单中医科护理记录单儿科护理记录单NICU护理记录单PICU护理记录单,在表格式护理记录单基础上修改专科模板并嵌入电子病历中，共建立十四个模板：,内科护理记录单,内科护理记录单,外科护理记录单,入院护理评估单,风险评估单,压疮评估单,管道滑脱风险、Barthel评定量表,知识库,护理知识库的建立和运用规范了护理书写、提高了效率,交接班报告本、护理会诊、手术病人交接,减少重复抄写时间,压疮和护理不良事件的报告及管理,整合系统将压疮和护理不良事件的报告及管理融入电子病历,科室上报,压疮和护理不良事件的报告及管理,压疮和护理不良事件的报告及管理,护理部监管,归档病例调阅浏览,工作提醒,护理质控,目录,医疗机构病历管理规定我院修订的电子病历书写规范,目录,1、护理人员多，培训难度大2、电子信息的准确性如何验证3、如何提高电子病历的质量4、过度依赖电脑，缺乏主观能动性,5、临床应用复杂多变，需求完善无止境,Thank You !,