卵巢癌治疗中的几个问题课件.ppt

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1、卵巢癌诊治中的几个问题,中国医学科学院中国协和医科大学,北京协和医院,郎景和,Key Porints of Therapy in Ovarian Cancer,筛查和早期诊断手术治疗化学治疗复发癌的处理保留生育功能的治疗交界性肿瘤的处理,高危人群的监测和筛查 提高早期诊断率（1）,进入20世纪80年代，卵巢癌的筛查从以普通人群为筛查对象，转向筛查高危人群，从使用单一一种筛查手段，到多种模式相结合;以期在临床前期就能诊断卵巢癌，获得良好预后。作为筛查手段，血清CA 125检测和阴道超声检查( TVS)已经被广泛应用于所有大规模的卵巢癌筛查研究中（阳性率50%）。由于CA 125 和超声都存在一定

2、的假阳性率，影响了它们单独用于普通人群的筛查。续贯应用CA 125 和超声筛查的方案，可以获得较满意的特异性。,高危人群的监测和筛查 提高早期诊断率（2）,在制定筛查计划和政策决策时，要充分考虑到健康资源的合理应用和卫生经济学等方面的因素。卵巢癌的筛查应该有的放矢，要确定筛查的目标人群（target population） 研究表明在死亡的峰值年龄前5年进行筛查是最有效的,卵巢癌的死亡峰值在55-59岁，所以对卵巢癌的筛查应该从50岁开始。有条件者，可以再提前一些。,高危人群的监测和筛查 提高早期诊断率（3）,高危妇女 欧洲家族性乳腺癌协作组（European Familial Breast

3、Cancer Collaborative Group）指出，应该对以下高危妇女提供卵巢癌筛查： BRCA1和BRCA2突变的携带者（HOCS，50%） 乳腺癌/卵巢癌家族中的成员 （5/7%） 或者只有乳腺癌家族史，且乳腺癌发病早的妇女 虽然目前尚缺乏大RCT研究能够证实筛查可以降低卵巢癌的死亡率，但是对于以上高危妇女，比较一致推荐应用血清CA 125 和TVS进行筛查。 预防性卵巢癌切除（PO）的考虑,高危人群的监测和筛查 提高早期诊断率（4）,中等风险的妇女 有一个一级亲属患卵巢癌的妇女，有一个以上远房亲属患卵巢癌的妇女，或者本人患乳腺癌的妇女。其终生患卵巢癌的风险与正常人群相比是升高的，

4、但仍处于一个很低的水平（5%）对这部分妇女进行筛查带来的一系列负面影响，如过度焦虑、过高的假阳性带来不必要的手术创伤，远远超过任何可能的尚未被证实的益处。对接受过卵巢刺激治疗，最终没有受孕的妇女是否患卵巢癌的风险会增高还有争议，可以归结到本组妇女中。,高危人群的监测和筛查 提高早期诊断率（5）,低风险的妇女 即普通的妇女人群。这部分妇女终生患卵巢癌的风险非常低 （大约11.4%） 不应该接受社区服务性筛查，但是可以列为大规模随机性对照性筛查研究的对象,高危人群的监测和筛查 提高早期诊断率（6）,早期诊断的进展：质谱分析、生物芯片、基因诊断及免疫学卵巢癌的发生、发展是基因参与、多步骤实现的过程，

5、蛋白质是最终功能执行者差异蛋白质谱（MALDO-TOF-NS）（SELDL-TOF-MF）代谢组学低分子量代谢物免疫学CA125 敏感性、特异性均在80%左右，联合标记物系统化分析,高危人群的监测和筛查 提高早期诊断率（7）,重视盆腔包块诊断和治疗 粘连性包块 囊实性/或实性 合并胸腹水 合并子宫直肠窝结节 肿瘤标记物升高 绝经后/或青少年盆腔包块 最基本的警惕和认识 最基本的方法和途径镜腹腔检是最有利的诊断方法组织病理学诊断是金标准,卵巢癌的治疗,规范化手术为主、化疗为辅，规范施行 (FIGO, NCCN, EAMO, CGOG)个体化因人而异：期别，类型，分化，条件人性化保留生理、生育功能

6、多元化多种方法、途径的选择和联合,卵巢恶性肿瘤的手术治疗（1）,卵巢癌以手术治疗为主手术应是最初的、第一位的选择总应该给卵巢癌患者手术机会卵巢癌手术的最大失误 是不做手术 -吴葆桢,卵巢恶性肿瘤的手术治疗（2）,卵巢恶性肿瘤的手术有三大类 1.诊断性手术: 目的是（1）术中取活检获得病 理诊断（2）明确分期 (3) 评价治疗的效果 2.治疗性手术：目的是 尽量彻底切除肿瘤 3.姑息性手术：目的是 解除患者症状，改善生 活质量 卵巢恶性肿瘤的手术目的、范围和操作应根据肿瘤的组织学类型、临床分期以及病人之具体情况而有所不同。,卵巢恶性肿瘤的手术治疗（3）,对早期( 临床I期 )卵巢癌 应进行全面分

7、期探查术或再分期手术,主要的目的是准确分期。这对判断预后,指导术后治疗均有重要意义。肿瘤细胞减灭术主要适合于晚期卵巢癌,满意的肿瘤细胞减灭术(残余瘤1cm)可明显改善患者的预后。对卵巢恶性生殖细胞肿瘤,不论期别早晚,均应施行保留生育功能的手术. 但对于上皮性卵巢癌施行保留生育功能(保留子宫和对侧附件)的手术应该谨慎和严格选择。,卵巢恶性肿瘤的手术治疗（4）,中间性(或间隔性)肿瘤细胞减灭术可促使减灭术之成功,提高肿瘤细胞减灭术的质量,但并不改善患者的预后.“二探”手术的临床价值,近年来也有较多的争论.尽管普遍认为, 对晚期卵巢癌,“二探”的结果可用来指导今后的治疗, 但是“二探”阴性的卵巢癌还

8、会有50%的复发,卵巢恶性肿瘤的手术治疗（5）,腹腔镜的应用早期病例的分期手术先期化疗前的“决策性腹腔镜检查” （Decisional Laparoscopy）再分期手术“二探”恐难周全晚期卵巢癌不适合腹腔镜手术,卵巢恶性肿瘤的化疗（1）,化疗是卵巢癌的基本治疗： 不要期望不做手术而靠化疗解决问题，但不 做化疗，手术的价值也会大减，对晚期者尤 其重要。卵巢癌的化疗经历了三个里程碑的时代 70年代 烷化剂 80年代 顺铂 90年代 紫杉醇及时、足量、规范,卵巢恶性肿瘤的化疗（2）,以铂类为主的联合化疗曾是早期卵巢癌首选的辅助治疗（如PC、PAC）。晚期卵巢癌对一线化疗化疗的反应率可达70%-80

9、%.紫杉醇（泰素）/卡铂(TC)联合化疗推荐为卵巢癌首选的一线化疗方案。,卵巢恶性肿瘤的化疗（3）,腹腔化疗：理论上是卵巢癌最为理想的化疗途径。但它确 切的临床价值还有待于循证医学的证据来确定. 先期化疗：价值主要是在于它可以改善卵巢癌肿瘤细胞减 灭术的手术质量,能否提高患者的生存率还有待于进一步证实。 毒副作用：化疗时,不但要观察疗效, 还要注意化疗的毒副反应。只有高效低毒的化疗才是理想的化疗方案。价值医学：高昂费用的化疗虽然有效但并非理想的选择,重视病人的依从性.,复发性卵巢癌的处理（1）,“ 四 定 ”定性(质) ：是否复发定(部)位 ：位置，单发孤立或多发弥散定(类)型 ：化疗敏感或耐

10、药定治(法) ：手术、化疗，或放射，或生物学， 姑息疗法,复发性卵巢癌的处理（2）,复发的迹象和证据：（1）肿瘤标记物；（2）胸腹水；（3）体检发现肿块；（4）影象学检查+；（5）肠梗阻盆腔检查影像学检查：超声检查,CT和MRI等,均有一定的局限性. PET对卵巢癌的病情监测有很好的效果,有望成为卵巢癌的病情监的理想方法。血清CA125：异常或上升趋势。,复发性卵巢癌的处理（3）,为了正确合理的治疗复发卵巢癌及客观评价不同单位的治疗疗效，GOG建议将复发卵巢癌患者进行如下分类: 1. 化疗敏感型 （停药6个月） 2. 耐药型 （停药6个月） 3. 持续型 （有残余，“二探”+） 4. 难治型

11、（化疗无效）在众多研究和临床实践中，常常把耐药性、持续性、难治性的病人归为一组，与铂类敏感的患者分开考虑。,复发性卵巢癌的处理（4）,何时治疗较为恰当，尚未定论。为了选择适宜治疗时机，提出三点：1）无论CA125是否上升，出现症状和临床或影像 学检查有复发证据；2）无症状，CA125升高、临床或影像学检查提示复发灶大于2-3厘米；3）出现症状，CA125升高，但临床或影像学检查无复发证据。,复发性卵巢癌的处理（5）,复发性卵巢癌手术的最大失误是贸然手术 _郎景和手术目的：（1）切除或减灭病灶；（2）解除症状（肠梗阻）再次肿瘤细胞减灭术：（1）完成一线化疗12个月复发；（2）一般情况尚好；（3）

12、孤立、清楚、明确的病灶；（4）年龄50岁；（5）估计可完成减灭术,复发性卵巢癌的处理（6）,复发卵巢癌治疗通常是姑息性的不是治愈性。生存质量是再次治疗时最应该考虑的因素。在选择卵巢癌二线化疗方案时,对所选择方案的预期毒性作用及其对整个生活质量的影响都应该加以重点考虑.综合相关的因素,选择某二线方案化疗，两个疗程后就应该认真评价疗效，如果连续两次治疗失败，就不必再盲目尝试。不主张在临床试验之外，采用超大剂量化疗治疗复发卵巢癌；也无证据表明有效的二线化疗药物经过腹腔给药优于静脉途径。,复发性卵巢癌的处理（7）,姑息性治疗的原则要时刻牢记，否则会因为过于迷信新药、迷信手术，而严重影响患者的生存质量。

13、卵巢癌二线治疗中，极少去正式评价生存质量，经常是想当然地认为肿瘤的缩小与症状的改善有关。在未来的临床试验中，重视复发卵巢癌患者生存质量的研究是有积极意义的。,复发性卵巢癌的处理（8）重视生命质量,“生命质量”在1975年才出现在医学文献上，是一个多维的概念，涉及心理和社会多个学科妇科肿瘤的问题显然不只是一个生物学问题，在评价治疗时，引入生命质量可以更加客观地描述治疗结局经济学的评价也将是一个重要的方面。经济方面的原因可以影响病人对治疗策略的接受程度，一个有很好疗效的昂贵治疗方案并不是最佳的方案,复发性卵巢癌的处理（9）心理治疗,针对患者进行心理保健和治疗，将极大改善病人的整个治疗状态妇科肿瘤医

14、生的治疗对象不仅是病人，还包括她的配偶和孩子一方面，年轻的妇科肿瘤医生应该在社会心理学方面得到专门的训练； 另一方面，也需要心理医生进入到妇科肿瘤的研究和临床工作中来,卵巢恶性肿瘤 保留生育功能的治疗（1）,卵巢是女性生育的重要器官，卵巢患了恶性肿瘤能否保留患者的生育功能是妇科肿瘤医生必须面对的问题。 随着治疗方法的改进和治愈率的提高，对卵巢患了恶性肿瘤患者能否保留生育功能的观念有了很大的改变。不同组织学类型的卵巢恶性肿瘤临床上处理亦不尽相同。保留生育功能的治疗主要依赖于患者的年龄、组织学类型及分期。,卵巢恶性肿瘤 保留生育功能的治疗（2）,卵巢恶性生殖细胞肿瘤(OMGCT)（A）可行性-几乎

15、不受期别限制！多发于年轻妇女或幼女(1721岁)多为单侧 无性细胞瘤双侧10%20%，其余均5%化疗高度敏感(PVB或PEB)复发多不累及子宫及双侧附件切除对侧卵巢和子宫并不改善预后有较好的肿瘤标记物(AFP、HCG)未成熟畸胎瘤可向成熟逆转,卵巢恶性肿瘤 保留生育功能的治疗（3）,卵巢恶性生殖细胞肿瘤（B）卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能治疗的合理性和依据。手术可行一侧附件切除术，保留另一侧正常的卵巢和未受侵犯的子宫，同时行大网膜切除和淋巴清扫的分期手术，尽可能将转移灶切除干净，术后辅以化学治疗。,卵巢恶性肿瘤 保留生育功能的治疗（4）,卵巢恶性生殖细胞肿瘤（C）北京协和医院报道保守手术后生

16、存率: I期 88 III、IV期 73 妊娠率 7578.9。卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能的治疗对预后无不利的影响；对于年轻需要生育的患者，无论其临床期别如何，只要有正常卵巢组织存在，均可保守治疗。,卵巢恶性肿瘤 保留生育功能的治疗（5）,上皮性卵巢癌（A）可行性-谨慎选择！患者年轻，渴望生育Ia期细胞分化好(G1)对侧外观正常，活检阴性“高危区域”探查及活检均阴性子宫直肠窝、结肠侧沟、肠系膜、大网膜及腹膜后淋巴结有随诊条件完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件,卵巢恶性肿瘤 保留生育功能的治疗（6）,上皮性卵巢癌（B）78上皮性卵巢癌I期患者年龄小于35岁，患者常常要求保留生育功能

17、。保留生育功能的手术及治疗的最大危险是对侧卵巢存在隐匿性转移，有文献报导浆液性和粘液性卵巢癌的双侧发生率分别为33和15。,卵巢恶性肿瘤 保留生育功能的治疗（7）,上皮性卵巢癌（C）Zannetta报道了19821999年56例I期卵巢癌患者行保守治疗的经验，平均随诊96月，2例(3.5)对侧卵巢复发，其预后与根治性手术的预后无明显差别。56人中共有20人怀孕，17次为正常妊娠。最近有两组报道分别对I期及Ic期患者进行保守治疗和根治性治疗的对照研究，结果表明：无论是I期还是Ic期患者保守治疗与根治性治疗后其复发率两组相近。,卵巢恶性肿瘤 保留生育功能的治疗（8）,上皮性卵巢癌（D）对于Ib期患

18、者如果肿瘤分化程度好，可以保留部分正常的卵巢组织，但应对任何可疑病变进行活检。Ic期患者在卵巢包膜破裂或表面外有侵润时，仔细检查肿瘤转移至整个腹腔的潜在危险，并不意味必须切除双附件；因为如果在术后进行积极治疗，将比手术切除双附件更有意义。,卵巢恶性肿瘤 保留生育功能的治疗（9）,上皮性卵巢癌（E）现今的观点较之Disaia的严格有所“宽容”I期上皮癌保守术后是否应该进行辅助性治疗仍有争议，因为放疗或化疗会造成卵巢功能衰竭，其危险性主要与年龄、用药种类、及剂量有关。GnRH-a的应用将带来希望。期别晚的上皮性卵巢癌患者预后差且复发机率高，化疗后易造成卵巢衰竭而怀孕机率降低，因此II期以上的上皮性

19、卵巢癌不适于保守治疗。,只要草原上还有女人和孩子，草原就有希望。 嘎达梅林,卵巢交界性肿瘤（1）(Borderline Tumor or Low Potential Malignant Tumor of the Ovary),卵巢交界性肿瘤亦称“低度恶性潜能卵巢瘤(LMP)”，1973年被WHO列为卵巢上皮性肿瘤的独立病理类型。1999年WHO新分类为之权威性命名，病理诊断标准是：细胞核异常，有丝分裂相介于明显良性及肯定恶性之间；复层不典型细胞团脱离原位；缺乏明显的间质浸润。无破坏性间质浸润是区别交界瘤与浸润癌的最重要标准。,卵巢交界性肿瘤（2）(Borderline Tumor or Low

20、 Potential Malignant Tumor of the Ovary),卵巢交界性瘤占卵巢上皮性癌的10%20%，平均发病年龄为3953岁，比卵巢浸润癌 早910岁，更倾向于生育年龄。肿瘤常是偶然发现，多局限于卵巢。肿瘤常表达雌激素受体，不育、未产及卵巢过度刺激综合征为高危因素，妊娠、哺乳和口服避孕药有保护作用。接受促排卵药物者患病危险增加1倍。卵巢交界瘤可能是体内激素变化引起，与基因突变诱发的卵巢浸润癌不同，因此大多数交界瘤不会进展为卵巢癌。,卵巢交界性肿瘤（3）(Borderline Tumor or Low Potential Malignant Tumor of the Ov

21、ary),卵巢交界性瘤的组织类型浆液性黏液性子宫内膜样透明细胞移行细胞（Brenner）混合型上皮性,卵巢交界性肿瘤（4）(Borderline Tumor or Low Potential Malignant Tumor of the Ovary),卵巢浆液性交界肿瘤（SBT）浆液性交界瘤为多中心化生起源，不同于单中心起源的浸润性上皮癌，较少发展为癌；浆液癌主要是由正常卵巢上皮直接发生。SBT中约30%伴腹腔种植，多数非浸润性，少 数浸润。 非浸润种植随诊10年几无复发，仅2-6%死亡；而浸润种植50%复发，10年生存率仅33%。 因此浸润性种植是SBT重要的预后因素。,卵巢交界性肿瘤（5）

22、(Borderline Tumor or Low Potential Malignant Tumor of the Ovary),卵巢黏液性交界肿瘤（MBT）卵巢黏液性交界瘤（MBT）分: 肠型（IMBT 85%）和苗勒管型（MMBT 15%） IMBT 可发展为肠型黏液癌。间质浸润是否 5mm是区分IMBT和浸润性黏液癌的分界。30%的MMBT合并子宫内膜异位症；20%的MMBT有腹膜种植或淋巴结转移，但即使有腹膜种植预后也较好。10-15%的MBT伴有腹膜假黏液瘤（PMP），原发瘤多位于阑尾（腹膜散发黏液腺病）或胃肠道（腹膜黏液性癌病），而非卵巢来源。,卵巢交界性肿瘤（6）(Borderl

23、ine Tumor or Low Potential Malignant Tumor of the Ovary),卵巢子宫内膜样交界瘤少见，预后好，其中30%-34% 合并内异症 10% 合并子宫内膜癌 卵巢交界性透明细胞瘤罕见，恶性潜能最高，亦常合并内异症卵巢交界性移行细胞瘤又称增殖性Brenner瘤，预后较好,卵巢交界性肿瘤（7）(Borderline Tumor or Low Potential Malignant Tumor of the Ovary),手术是卵巢交界性瘤最重要最基本、最有效的治疗手段（A）Ia期 年轻渴望生育者 可行保留生育功能手术，包括单侧附件切除或肿瘤切除、腹腔冲

24、洗液细胞学检查和腹膜多点活检Ia期 年龄大、无生育要求及Ib、Ic期者行全子宫及双附件切除，大网膜、阑尾切除和全面分期手术（淋巴切除）II、III和IV期采用肿瘤细胞减灭术,卵巢交界性肿瘤（8）(Borderline Tumor or Low Potential Malignant Tumor of the Ovary),手术是卵巢交界性瘤最重要最基本、最有效的治疗手段（B）三种术式术后复发率分别为： 肿瘤细胞减灭术：4.7-5.7% 附件切除术： 15-18.5% 肿瘤切除术： 36.3%卵巢交界性瘤复发多限于腹腔，多数仍是交界瘤，极少是癌（2%）,再次手术对远期预后无显著影响。,卵巢交界性

25、肿瘤（9）(Borderline Tumor or Low Potential Malignant Tumor of the Ovary),交界性卵巢肿瘤易发生于生育年龄的妇女，常为I期，通常可切除一侧附件而保留生育功能，术后几乎不需用化疗。交界性卵巢肿瘤双侧的发生率为38。对于双侧交界性卵巢肿瘤，只要有正常卵巢组织存在，即可进行肿瘤切除而保留生育功能。研究表明，单纯行卵巢肿瘤切除术后的复发率为12-15，与一附件切除的复发率相近。,卵巢交界性肿瘤（10）(Borderline Tumor or Low Potential Malignant Tumor of the Ovary),期别晚的交

26、界性卵巢肿瘤如无外生乳头结构及侵润种植均可考虑保守治疗。Seidman报道51例无侵润种植的患者，5年内复发率为16，只有2例发展为侵润癌。而14例既有侵润种植又有外生小乳头样结构的交界肿瘤复发率为64。目前尚无证据说明怀孕会加速交界性卵巢肿瘤的进展，交界性卵巢肿瘤的诊断无论发生于妊娠期间还是妊娠前均不影响预后。,卵巢交界性肿瘤（11）(Borderline Tumor or Low Potential Malignant Tumor of the Ovary),淋巴结切除和对侧卵巢活检为2.8%，腹主动脉旁淋巴结为3.2%；而且淋巴结阳性与预后无关。因此淋巴清除不宜作为常规步骤，有不良预后因

27、素时可行。SBT为多中心起源，易复发，期别高（41%双侧性，55%有卵巢外转移，21%-50%有淋巴结转移）；应单侧附件切除及对侧卵巢楔切活检。MBT仅5-10%为双侧性；而卵巢楔切可致生育力下降，不孕发生率达10-20%，因此对侧卵巢楔切似无必要。,卵巢交界性肿瘤（12）(Borderline Tumor or Low Potential Malignant Tumor of the Ovary),卵巢交界瘤是否要化疗I 期患者不用化疗。晚期患者术后10-30%复发，10%死于肿瘤，但是化疗与否仍有争议。术后化疗未能证实提高生存率，反而可能有严重副作用。只有晚期、初次手术肿瘤残留、浸润性腹膜

28、种植和非整倍体DNA核型者才考虑化疗。,卵巢交界性肿瘤（13）(Borderline Tumor or Low Potential Malignant Tumor of the Ovary),卵巢交界瘤预后（A）卵巢交界性瘤恶性程度低，存活时间长，复发晚,预后好.北京协和医院总结生存率 5年为 94%96% 10年为 84%86%交界瘤的相关预后因素： 年龄 DNA倍体 手术分期 手术残留与浸润性种植等,卵巢交界性肿瘤（14）(Borderline Tumor or Low Potential Malignant Tumor of the Ovary),卵巢交界瘤预后（B）44岁 5年生存率为

29、99%，75岁者85%。DNA核型为二倍体者多见，预后良好； 少数非整倍体者, 预后差。Chamber等总结5年生存率: I期80%100%，III期64%96%复发或持续进展率：I期 2.1%，II期 7.1%， III-IV期 14.4%4129例卵巢交界性瘤中，非浸润性腹膜种植5年生存率为95.3%，而浸润性种植为66.9%,卵巢交界性肿瘤（15）(Borderline Tumor or Low Potential Malignant Tumor of the ovary),年轻患者保留生育功能后结局良好Gotlieb等报道了39例保留生育功能患者，15人22次妊娠，分娩19个健康新生儿

30、，仅3例复发（随诊69月）。Morice等44例保留生育功能患者，14人共17次妊娠（I期患者13次，III期患者4次），5例复发都采取再次保留生育功能手术。Beiner等43例保留生育功能患者随诊20年，19人25次活产。9例（8例为浆液性）局部交界瘤复发，5例行再次肿瘤切除术者再随诊75月仍无复发。7例IVF中，2例是IVF后复发，再次手术后无复发（分别随诊15和26月）。因此对有生育要求者可试用促排卵治疗。,卵巢交界性肿瘤（16）(Borderline Tumor or Low Potential Malignant Tumor of the Ovary),PUMCH的病例报道1990年1月至2007年12月 186例平均39.0岁，中位随访时间56.3个月SBT37.6%MBT54.8%StageI88.7%EBT 3.2%CBT 0.5%Stage II-III11.3%Brenner 0.5%,卵巢交界性肿瘤（17）(Borderline Tumor or Low Potential Malignant Tumor of the Ovary),PUMCH的病例报道生育情况107/186保留生育功能手术 26/107尚未完成生育 25/26有生育要求 16/26完成生育随访情况 29例（15.6%）复发 6例 癌变,卵巢交界瘤处理流程,