肺肉芽肿疾病(讲座资料)课件.ppt

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1、肺的肉芽肿性疾病,梅河口市新华医院,1,优选课件,概念与术语,2,优选课件,肺的肉芽肿疾病列表,3,优选课件,诊断步骤,第一，尝试去寻找病原体第二，寻找非感染性疾病的组织学特征第三，如果上述步骤未产生确定诊断，重切蜡块并重复上述步骤。,寻找病原体,最常见的肺内最常见的病原体为分枝杆菌及真菌。分枝杆菌中，在发展中国家以结核菌最为常见，而美国则多为非结核分枝杆菌。真菌中最多见的为组织胞浆菌、隐球菌、球孢子菌及芽生菌。,5,优选课件,寻找病原体,普通染色与特殊染色多数真菌HE染色切片中可见，故观察应从HE切片开始。最常用的染色方法为抗酸染色(分枝杆菌)及六胺银（GMS）染色（真菌）。特别强调：GMS

2、并非为特异性真菌着色，黏液、弹力组织、尘粒等均可阳性，然而后者体积较小、缺乏真菌形态且不会产生芽胞。,6,优选课件,寻找非感染性疾病的组织学特征,7,优选课件,重切、重染并复习切片,不能发现病原体是非常经常的现象经此过程可能会发现病原体，报道中以组织胞浆菌为多见。因其较小，且有时染色较浅。,8,优选课件,重切、重染并复习切片,最终无法明确诊断的病例则进行一个描述性诊断：坏死性/非坏死性肉芽肿，未发现明确病原体。,9,优选课件,分枝杆菌,结核性分枝杆菌非结核性分枝杆菌,结核性分枝杆菌,11,优选课件,结核性分枝杆菌,坏死性/非坏死性肉芽肿部分可累及血管，与Wegener肉芽肿产生混淆,12,优选

3、课件,结核性分枝杆菌,13,优选课件,14,优选课件,非结核性分枝杆菌,非结核性分枝杆菌（NTM）多数发生在免疫缺陷或原有肺部疾病的患者。但近年来免疫力正常及无肺病者感染NTM也有报道在第一种情况（如AIDS）,组织细胞因充满NTM而形成泡沫状，且肉芽肿形成不佳，周边无显著的炎性反应。在第二种情况，组织反应多样，可形成坏死性/非坏死性肉芽肿，从而与结核难以鉴别。,15,优选课件,非结核性分枝杆菌,16,优选课件,真菌,组织胞浆菌隐球菌球孢子菌芽生菌肺孢子虫曲霉菌,组织胞浆菌,组织胞浆菌较小、大小较一致、卵圆形。一个特征是一端或两端变细，呈现锥形。无法培养，仅能靠病理确诊。,18,优选课件,组织

4、胞浆菌,典型病变为一个大结节，中心为大量坏死，周边为薄层上皮样细胞及不同厚度的纤维组织。,19,优选课件,组织胞浆菌,20,优选课件,组织胞浆菌,21,优选课件,隐球菌,22,优选课件,隐球菌,融合性非坏死性肉芽肿，伴大量多核巨细胞及散在的慢性炎症。多核巨细胞可以非常突出。有时也会出现坏死性肉芽肿。HE切片，低倍镜下，多核巨细胞呈现泡状外观。在高倍镜下，经仔细观察其中可找到隐球菌。菌体呈现圆形、有一个界限清楚但淡染的蓝灰色的壁。其周边有一个空腔。,23,优选课件,隐球菌,GMS染色，菌体着色清晰，比HE更多。,24,优选课件,隐球菌,25,优选课件,隐球菌,黏液卡红染色，荚膜呈深红色。是此菌的

5、显著特点。无荚膜者不着色。但细胞壁可被FONTANA-MASSON染色。,26,优选课件,球孢子菌,球孢子菌包含大的、厚壁的球形结构（小球），其内充满小孢子样结构（内荚膜）。HE切片即可发现，GMS染色更为显著。无法培养，仅能靠病理确诊。,27,优选课件,球孢子菌,坏死性肉芽肿，可伴有非坏死性肉芽肿的卫星灶。可有大量或稀少的嗜酸性粒细胞，而中性粒细胞也可较显著。,28,优选课件,球孢子菌,29,优选课件,芽生菌,芽生菌体积较大，具有厚壁，有宽基的生芽现象。具有多个核。HE染色可见。粘液卡红染色着色较浅。菌体大于组织胞浆菌、隐球菌及球孢子菌的内荚膜，但小于小球(球孢子菌)。,30,优选课件,芽生

6、菌,经典的表现是包绕化脓性炎的肉芽肿。,31,优选课件,肺孢子虫,肺孢子虫较小、圆形、镰刀或新月形。,32,优选课件,肺孢子虫,约5%17%可形成肉芽肿结构形态为包绕在嗜酸性渗出物周围的栅栏状排列的类上皮细胞构成的松散的肉芽肿结构。肉芽肿位于肺泡内。,33,优选课件,肺孢子虫,34,优选课件,曲霉菌,35,优选课件,曲霉菌,少见形成肉芽肿，见于两种情况：慢性坏死性肺曲霉菌病及过敏性支气管肺曲霉菌病。前者为包绕曲霉菌菌丝的坏死性肉芽肿。后者表现为三联征：支气管内粘液聚积、支气管中心性肉芽肿病及嗜酸性肺炎。,36,优选课件,曲霉菌,37,优选课件,曲霉菌,38,优选课件,总结,小淋巴细胞:47um

7、,红细胞:69um,39,优选课件,非感染性肉芽肿,结节病慢性铍尘病过敏性肺炎浴盆肺淋巴间质性肺炎Wegener肉芽肿变应性肉芽肿性脉管炎吸入性肺炎滑石粉肉芽肿风湿结节支气管中心性肉芽肿,结节病,是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。,41,优选课件,结节病,核心病理特征：分离的、形成良好的、分布在肺间质的非坏死性肉芽肿。但偶可见灶性粉色坏死（纤维素样）。,42,优选课件,结节病,肉芽肿沿淋巴管分布，是其另一特征。在肺中，淋巴管分布在胸膜、小叶间隔

8、及支气管血管束中。,43,优选课件,结节病,其它特征：肉芽肿周围常可见向心的、平行排列的纤维组织包绕；肉芽肿的全部或部分纤维化；肉芽肿性血管炎。,44,优选课件,结节病,45,优选课件,结节病,结节病中经常可发现胞浆内包含体，包括粉红色蜘蛛样的结构（星形小体）、嗜碱性向心性钙化小体（Schauman小体）及草酸钙结晶。它们被认为是组织细胞代谢的内源性产物。这些包含体尚可出现在其它多种肉芽肿性疾病中，完全不具特异性。,46,优选课件,结节病,47,优选课件,结节病,不支持结节病的特征肺泡内或支气管内的肉芽肿机化性肺炎远离肉芽肿区域的肺泡壁内的间质炎大范围的坏死或化脓多量的嗜酸性粒细胞植物成分,4

9、8,优选课件,结节病,鉴别诊断感染：结核、NTM、隐球菌过敏性肺炎：肉芽肿形成不佳；显著间质慢性炎澡盆肺：气腔内肉芽肿慢性铍尘病,49,优选课件,慢性铍尘病,铍病是接触铍或其化合物所致的以呼吸系统损害为主的全身性疾病。铍常用于原子能、卫星、导弹、航天、航空以及电子等科技领域。故该病发生于从事铍制造、金属加工、废品回收等人员。,50,优选课件,慢性铍尘病,非坏死性肉芽肿；淋巴管分布；肺门淋巴结累及。胞浆内各种包含体。间质慢性炎；肉芽肿形成欠佳。明确诊断需要结合病人铍尘接触史：,51,优选课件,慢性铍尘病,52,优选课件,过敏性肺炎,吸入有机性抗原（鸟羽蛋白或干草中的嗜热细菌）引起的IV型变态反应

10、（农民肺）。它由发霉的干草中繁殖生长。鸟尘(爱鸟病)和空调中的霉菌也引起类似的问题。 嗜酸性粒细胞可能稀少或缺如，而淋巴细胞可能占据优势。,53,优选课件,过敏性肺炎,核心特征（三联征）支气管旁慢性间质性炎（最常见）形成欠佳的间质肉芽肿（可能仅有少量松散的组织细胞或少量多核巨细胞，其内可见包涵体）局灶性机化性肺炎,54,优选课件,过敏性肺炎,55,优选课件,过敏性肺炎,56,优选课件,过敏性肺炎,鉴别诊断结节病（肉芽肿形成良好；淋巴管分布；远离肉芽肿的肺无炎症）浴盆肺（肉芽肿在气腔内，形成较好；使用浴盆病史）淋巴性间质性肺炎（非支气管旁炎症；病史）,57,优选课件,浴盆肺（Hot Tub Lu

11、ng）,一种由于吸入浴盆中气雾形式的非结核性分支杆菌（特别是鸟分支杆菌）而引起的过敏性肺炎样的肺炎。,58,优选课件,浴盆肺（Hot Tub Lung）,主要病变气腔内肉芽肿（形成较佳，但差于结节病）机化性肺炎抗酸染色可能找到分支杆菌,59,优选课件,浴盆肺（Hot Tub Lung）,60,优选课件,浴盆肺（Hot Tub Lung）,鉴别诊断过敏性肺炎（间质慢性炎，肉芽肿形成较差）结节病（淋巴管分布，间质内肉芽肿，无机化性肺炎）,61,优选课件,淋巴性间质性肺炎,常见于免疫功能缺陷患者（如AIDS，Sjogren综合征等）。主要病变弥漫致密的淋巴浆细胞性肺泡壁（间质）慢性炎及散在的组织细胞

12、。可见生发中心。可见小的、松散形成的、非坏死性肉芽肿。,62,优选课件,淋巴性间质性肺炎,63,优选课件,淋巴性间质性肺炎,鉴别诊断过敏性肺炎（支气管旁的间质慢性炎及灶性机化性肺炎；无生发中心形成）低级别B细胞淋巴瘤,64,优选课件,Wegener肉芽肿病,典型的Wegener肉芽肿病包括：上呼吸道综合征多灶性肺累及肾脏疾病抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophilcytoplasmic antibodies，ANCA）阳性坏死性肉芽肿坏死性血管炎,65,优选课件,Wegener肉芽肿病,典型组织学形态坏死性肉芽肿坏死性血管炎,66,优选课件,Wegener肉芽肿病,坏死性肉芽肿化脓

13、性坏死，低倍镜下似脓肿坏死区边界不规则，由于含深嗜碱性的中性粒细胞及核碎片而显得较“脏”坏死区外周包绕栅栏状的组织细胞、急慢性炎细胞及肉芽组织,67,优选课件,Wegener肉芽肿病,68,优选课件,Wegener肉芽肿病,坏死性血管炎组织学诊断中的最重要特征坏死性血管炎的主要表现有：血管壁上的脓细胞、脓细胞与组织细胞的混合、化脓性坏死、化脓性肉芽肿及纤维素样坏死。,69,优选课件,Wegener肉芽肿病,wegener,结核,70,优选课件,Wegener肉芽肿病,71,优选课件,Wegener肉芽肿病,鉴别诊断感染性肉芽肿（病原体；孤立病灶；无坏死性血管炎；临床上无肾疾病、上呼吸道 综合征

14、；ACNA阴性）,72,优选课件,变应性肉芽肿性脉管炎,又称Churg-Strauss syndrome，是一种罕见的系统性血管炎，仅见于哮喘病人，并伴有血液及组织嗜酸粒细胞增多。常伴过敏性鼻炎、鼻息肉及鼻窦炎。极少依赖病理确诊主要病变坏死性肉芽肿坏死性血管炎（富含多核巨细胞及嗜酸性粒细胞）嗜酸性肺炎,73,优选课件,变应性肉芽肿性脉管炎,Eosinophilic pneumonia in Churg-Strausssyndrome. (H&E, 225).,Higher magnification view of eosinophilic pneumonia showing the larg

15、e numbers of eosinophils filling an alveolar space (H&E, 480).,74,优选课件,变应性肉芽肿性脉管炎,Irregular parenchymal necrosis in an area of eosinophilic pneumonia in Churg-Strauss syndrome (H&E,90).,Vasculitis in Churg-Strauss syndrome. The walls ofthis small artery are thickened and distorted by a densely cellu

16、lar eosinophil infiltrate (H&E, 225).,75,优选课件,变应性肉芽肿性脉管炎,Granulomatous vasculitis in Churg-Strauss syndrome. The wall of this artery is partially replaced by an infiltrate of epithelioid histiocytes (H&E, 225).,Palisaded granuloma in Churg-Strauss syndrome.Epithelioid histiocytes are arranged with t

17、heir long axis perpendicular to the central zone containing a small focus of necrosis (arrow). Note the adjacent prominent eosinophil infiltrate (H&E, 360).,76,优选课件,变应性肉芽肿性脉管炎,鉴别诊断感染性肉芽肿（有病原体；无坏死性血管炎）嗜酸性肺炎（无坏死性肉芽肿及血管炎）Wegener肉芽肿病（以中性粒细胞为主；临床状况不同）,77,优选课件,吸入性肺炎,吸入不同物质（口咽细菌、异物、牛奶、外源脂类、胃内容物等）导致的肺炎。病变早期

18、为急性支气管肺炎伴异物巨细胞反应（支气管旁肉芽肿）后期为机化性肺炎找到异物为诊断要点,78,优选课件,吸入性肺炎,79,优选课件,吸入性肺炎,80,优选课件,吸入性肺炎,鉴别诊断感染性肉芽肿Wegener肉芽肿病滑石粉肉芽肿病（位于肺泡壁内）,81,优选课件,滑石粉肉芽肿病,滑石粉（或微晶纤维素、交聚维酮）是药物的赋形剂，在口服药中，起着填充、粘合或崩解剂的作用。当静脉注入破碎的口服药水溶液时，此类物质可被肺小血管阻挡，导致滑石粉肉芽肿病的发生。,82,优选课件,滑石粉肉芽肿病,病变肺泡壁内血管旁肉芽肿,83,优选课件,滑石粉肉芽肿病,滑石粉（较大、片状/板状）；微晶纤维素（纤维状/棒状）；交

19、聚维酮（深蓝色、珊瑚状）,84,优选课件,滑石粉肉芽肿病,细胞内偶可见包涵体,85,优选课件,滑石粉肉芽肿病,86,优选课件,参考文献,Granulomatous Lung DiseaseArch Pathol Lab MedVol 134, May 2010Role of histology in the diagnosis of infectious causes of granulomatous lung diseaseCurrent Opinion in Pulmonary Medicine 2011, 17:189196Diagnostic features and differen

20、tial diagnosis of Churg-Strauss syndrome in the lung Am J Clin Pathol 2000;114:767-772Diffuse Pulmonary Disease Caused by Nontuberculous Mycobacteria in Immunocompetent People (Hot Tub Lung)Am J Clin Pathol 2001;115:755-762Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Infection in Immunocompetent Patients:

21、 Comparison of Thin-Section CT and Histopathologic FindingsRidiology, 2004, 231(3):880-886Talc granulomatosis. A differential diagnosis of interstitial lung disease in HIV patients.Chest 2000;118;258-260Recurrence of intravenous talc granulomatosis following single lung transplantation.Can respir 1998, 5(6):511-514,87,优选课件,88,优选课件,