2021年非小细胞肺癌指南解读完整版课件.ppt

《2021年非小细胞肺癌指南解读完整版课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2021年非小细胞肺癌指南解读完整版课件.ppt（78页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、非小细胞肺癌指南解读,优选非小细胞肺癌指南解读,要点肺癌筛查各种分期的治疗选择放疗小分子靶向治疗化疗免疫治疗病理学评估（免疫组化）,1.肺癌筛查的重要性85%-90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟所致和吸烟者生活在一起（吸二手烟）人群罹患肺癌的风险上升20%-30%,针对高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推荐胸片）,The National Lung Screening Trial (NLST)Aberle DR, Adams AM, et al. N Engl J Med 2011；365:395-409,KEYNOTE-010研究 Herbst, et al.Checkmat

2、e-057鳞癌（Checkmate-017研究）二线：（阿法替尼）、OsimertinibEGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼Alectinib II期临床研究怀疑肺癌，行活检或手术。鳞癌（Checkmate-017研究）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）gov/pubmed/26712084纳武单抗（navolumab, OPDIVO)无法手术：I期（SABR）2%Sequist, et al.LUX-Lung 8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）Checkmate-057研究 Borghaei, et al.派姆布罗珠单

3、抗（Pembrolizumab, Keytruda ）ALK 一线： 克唑替尼Shaw, et al.新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤）EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,高危组人群：年龄55-74岁，吸烟史30包年，戒烟15年（1类） 年龄50岁，吸烟史20包年，具有被动吸烟以外的危险因素（2A类）危险因素：吸烟史、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、慢性肺病或肺结核、烟雾接触史（被动吸烟）,肺结节评估 8mm 实性或部分实性结节，影像学监测随访 8mm 实性或部分实性结节，做PET/CT。如果肺癌可能性低，3个月后行LDCT ； 怀疑肺癌，行活检或手术。,肺结节评估 10mm非实

4、性结节，影像学监测随访 10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。稳定时，6-12个月 LDCT、活检、手术； 增大时，手术。,肺癌LDCT筛查利弊,2.分期治疗I A期：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）/放疗（2B）IB-II A期（T2bN0）：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）/放疗（2B）。（高 危患者行辅助化疗）【IB期以上（即直径3cm或有淋巴结转移等）推荐 行脑MR】 高危因素包括：T4cm、Nx、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累其余II期：化疗（I类）；如切缘阳性，再次手术+化疗/放化疗。 I期、淋巴结阴性的II期（T1-3N0），尤其是I期（T1-2aN0）患

5、者，如无法手术， 推荐立体定向消融放疗（SABR）,辅助化疗分界线,2.分期治疗IIIA期（T1-3N2，T3N1）：化疗（I类）+/-辅助放疗（N2时）；如切缘阳性，放 化疗。 IIIA期（T4N0-1）：可能可切除， 术前同步放化疗-再次评估手术的可能性，如能 手术则行手术+化疗，否则行根治性放疗+化疗。不可切除，行根治性同步放化 疗。IIIB期：根治性同步放化疗。（临床诊断III期时，纵膈镜、胸腔镜、EUS、EBUS、 穿刺活检、锁骨上淋巴结活检进一步确认分期价值较大）可行手术患者，术前均推荐行PET/CT,根治手术分界线,2.分期治疗IV期特殊情况 M1a 对侧肺（孤立肺结节）：如皆可

6、治愈，按双原发肺肿瘤治疗。 M1b 脑转移(有限病灶）：手术切除+WBRT，或SRS+WBRT 肾上腺,放疗,无法手术：I期（SABR） II-III期 同步放化疗 IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）,无法手术I期的高危患者【老年(75岁）、肺功能差等无法耐受肺叶切除】，立体定向消融放疗（SABR），肿瘤控制率、总生存率与肺叶切除、亚肺叶切除术相似,Shirvani et al. int j radiat oncol biol phys 2012; 84:1060-1070,3.放疗,无法手术：I期（SABR） II-III期 同步放化疗 IV期姑息性

7、放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）,无法手术II-III期患者同步放化疗,Auperin et al. JCO 2010; 28:2181-2190,3.放疗,无法手术：I期（SABR） II-III期 同步放化疗 IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）,辅助放疗（历史演变）,Stewart, et al. The Lancet 1998；352:257-263,辅助放疗N2才推荐，辅助化疗后进行,Lally, et al. JCO 2006；24:2998-3006,辅助放疗,Robinson, et al. JCO 201

8、5；33:870-876,mOS 40.7 vs 45.2 months（淋巴结分期为N2）,3.放疗,无法手术：I期（SABR） II-III期 同步放化疗 IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）,新辅助治疗（化疗）IA-IIIA期不是很推崇,Pisters, et al. JCO 2010；28:1843-1849,4.小分子靶向治疗,EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一线： 克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼,Wu, et al. JSMO 2011Mitsudoml, et al. JJ

9、CO 2010,腺癌中的驱动基因,腺癌EGFR突变率在亚洲人群高达50%，而在西方国家为10%；在女性、不吸烟、非粘液性腺癌（前称BAC）、乳头状腺癌突变率更高。TKI原发耐药与KRAS突变有关，继发耐药与EGFR激酶结构域第二位点突变（如T790M）、替代激酶扩增（如MET)、NSCLC到SCLC组织学转化等有关,4.小分子靶向治疗,EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一线： 克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼,一线EGFR-TKI的研究结果,Mok, et al. N Engl J Med 2009;361:947-57.Mits

10、udomi, et al. Lancet Oncol 2010; 11: 12128.Zhou, et al. Lancet Oncol 2011; 12: 73542.Rosell, et al. Lancet Oncol 2012; 13: 23946 .Sequist, et al. JCO 2013 31:3327-3334,一线,二线或二线以上,一线,靶向进展是否继续该靶向药,阿法替尼临床研究汇总,4.小分子靶向治疗,EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK 一线： 克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼,4.小分子靶向治疗LUX-Lu

11、ng 8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）,Soria, et al. Lancet Oncol 2015,Soria, et al. Lancet Oncol 2015,4.小分子靶向治疗LUX-Lung 8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）,Osimertinib（AZD9291， tagrisso ）：对T790M有效。,缓解率51%61% mPFS 9.6个月21% mPFS 2.8个月,Jnne, et al. N Engl J Med 2015;372:1689-99.,4.小分子靶向治疗,EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线

12、：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一线： 克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼,Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（I期临床研究）,Camidge, et al. Lancet Oncol 2012 Oct; 13(10):1011-1019.,ORR 60.8%（87/143）,mPFS 9.7个月,Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（III期临床研究）,Shaw, et al. N Engl J Med 2013;368:2385-94.,Crizotinib：一线治疗ALK阳性NSCLC（III期临床研究）,Solomon, et al. N

13、Engl J Med 2014;371:2167-77.,4.小分子靶向治疗,EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一线： 克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼,Ceritinib临床研究,Shaw, et al. N Engl J Med 2014;370:1189-97.,ORR 58%， mPFS 7.0个月,Alectinib II期临床研究,Qu, et al. JCO 2016;34:661-668.Shaw, et al. Lancet Oncol 2016; 17: 23442.,Qu, et al. JCO 2016;3

14、4:661-668.Shaw, et al. Lancet Oncol 2016; 17: 23442.,5.化疗,辅助化疗。新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤）同步化疗姑息化疗,Strauss GM, et al. JCO 2008； 26 :5043-5051,4cm,4cm,Park, et al. Journal of Cardiothoraic Surgery 2013；8:151,中低分化,3.2cm,体能评分好,5.化疗,辅助化疗。新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤）同步化疗姑息化疗,无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC一线化疗（贝伐珠单抗）顺铂、卡铂培美曲赛（腺癌首选）

15、、紫杉醇、白蛋白结合紫杉醇、多西他赛、吉西他滨（鳞癌首选）、长春瑞滨铂类联合第三代化疗药物 总缓解率约33%左右，1年生存率33%左右，mPFS 4-6个月，mOS 8-10个月【EGFR敏感突变患者经应用化疗（mOS 17个月左右）及靶向治疗（ mOS 22个月左右）综合治疗后mOS 可达33个月左右】,无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC维持治疗培美曲赛、多西他赛、吉西他滨、贝伐珠单抗、培美曲赛+贝伐珠单抗等待观察也是合理的选择。,维持化疗,Paz-Ares, et al. JCO 2013;31:2895-2902.,二线治疗1、无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCL

16、C单药培美曲赛、单药多西他赛、免疫治疗。2、EGFR敏感突变、ALK重排的晚期NSCLC靶向治疗,6.免疫治疗人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂用于EGFR、ALK 均阴性一线化疗后进展肺癌患者,1.纳武单抗（navolumab, OPDIVO) 非鳞癌（Checkmate-057研究） 鳞癌（Checkmate-017研究）2. 派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab, Keytruda ）3.雷莫芦单抗(ramucirumab, Cyramza),免疫治疗研究有多热,免疫治疗小知识,Ribas, et al. N Engl J Med 2015;373:1490-1492.,免疫治疗

17、小知识免疫治疗首先用于黑色素瘤。美国FDA于2011年3月25日批准易普利姆玛（Ipilimumab，商标名称为Yervoy）用于治疗晚期黑色素瘤。它是一种单克隆抗体，能有效阻滞细胞毒性T细胞抗原-4（CTLA-4）的分子。CTLA-4会影响人体的免疫系统，削弱其杀死癌细胞的能力。,免疫治疗小知识,Ribas, et al. N Engl J Med 2015;373:1490-1492.,6.免疫治疗人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂用于EGFR、ALK 均阴性一线化疗后进展肺癌患者,1.纳武单抗（navolumab, OPDIVO) 非鳞癌（Checkmate-057研究） 鳞癌（Che

18、ckmate-017研究）2.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab, Keytruda ）3.雷莫芦单抗(ramucirumab, Cyramza),Checkmate-057研究 Borghaei, et al. N Engl J Med 2015;373:1627-1639.Checkmate-017研究 Brahmer, et al. N Engl J Med 2015;373:123-135.,中位生存时间,缓解率,Checkmate-057研究 Borghaei, et al. N Engl J Med 2015;373:1627-1639.Checkmate-017研究 Br

19、ahmer, et al. N Engl J Med 2015;373:123-135.,非鳞癌：具有1%至10%或更多PD-L1染色的患者更能从nivolumab获益，（总生存17-19个月 vs 8-9个月）； PD-L1染色小于1%的患者nivolumab与多西他赛疗效相当。,Checkmate-057研究 Borghaei, et al. N Engl J Med 2015;373:1627-1639.Checkmate-017研究 Brahmer, et al. N Engl J Med 2015;373:123-135.,鳞癌： nivolumab疗效与PD-L1染色水平无明显相关

20、性。鉴于nivolumab毒副反应更低（3级毒副反应：Checkmate-057研究 10% vs 54%； Checkmate-017研究 7% vs 55%），指南不推荐nivolumab治疗前PD-L1检测,免疫治疗人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂用于EGFR、ALK 均阴性一线化疗后进展肺癌患者,1.纳武单抗（navolumab, OPDIVO) 非鳞癌（Checkmate-057研究） 鳞癌（Checkmate-017研究）2.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab, Keytruda ）3.雷莫芦单抗(ramucirumab, Cyramza),KEYNOTE-010研究

21、Herbst, et al. Lancet 2015. Available at: http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26712084,KEYNOTE-010研究 Herbst, et al. Lancet 2015. Available at: http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26712084,KEYNOTE-010研究 Herbst, et al. Lancet 2015. Available at: http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26712084,6.免疫治疗人程序死亡受体-1(P

22、D-1)抑制剂用于EGFR、ALK 均阴性一线化疗后进展肺癌患者,1.纳武单抗（navolumab, OPDIVO) 非鳞癌（Checkmate-057研究） 鳞癌（Checkmate-017研究）2.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab, Keytruda ）3.雷莫芦单抗(ramucirumab, Cyramza),REVEL研究 Garon, et al. Lancet 2014; 384:665-673.,REVEL研究 Garon, et al. Lancet 2014; 384:665-673.,REVEL研究 Garon, et al. Lancet 2014; 384:665-673.,联合治疗（有研究正在进行中）一线免疫治疗两种人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂联合与TKI联合与化疗联合 耐药研究色瑞替尼耐药艾乐替尼耐药,7.病理学评估（免疫组化）,（原发灶隐匿时）免疫表型鉴别肿瘤来源（低分化）,注：TG 甲状腺球蛋白； CK 细胞角蛋白； TTF-1 甲状腺转录因子-1(全身只有肺 70-100%和甲状腺组织有表达)； Napsin A 新颖天门冬氨酸蛋白酶（在肺80%和肾脏显著表达）。,