支气管肺癌9版课件.ppt

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1、肺 癌,定 义,肺癌（lung cancer），又称“支气管肺癌”，是起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支气管、肺泡）的恶性肿瘤世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤在多数国家发病率呈明显升高趋势居于恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位,流行病学,肺癌是第一大癌,全球第一大癌。我国肿瘤发病和死亡情况逐年增高，肺癌成为恶性肿瘤发病的第一位。5年生存率低于20%。,肺癌早期无任何症状 就诊时早期仅占12 肺癌总5年生存率仅13 早期肺癌5年生存率 80,为什么生存率低？,为什么肺癌会成为中国第一大癌？,烟草的使用人口基数大发病率不断上升早期诊断的困难性,全球范围内的寿命损失年在中国，肺癌的影响攀升非常快，由

2、于吸烟人数快速上升。,病因和发病机制,多因素参与、多步骤组成的复杂过程,吸烟：饭后一支烟，快乐似神仙 已在香烟中分离到69种致癌物质，如二甲基亚硝胺、二乙基亚硝胺、苯丙芘等。全球每年因吸烟导致死亡人数高达600万人。 吸烟是诱发肺癌的首要危险因素，吸烟量越越 大、吸烟年限越长、 开 开始吸烟年龄越小， 肺 肺癌的发病风险越高。 吸烟20包年以上肺癌 危 危险增加10-15倍。,发 病 原 因,发病原因,吸烟与肺鳞癌、肺小细胞癌密切相关85 90的肺癌与吸烟有关15 20吸烟者最终发生肺癌吸烟者患肺癌的风险是不吸烟的2.78倍。吸“低焦油卷烟”并不能降低肺癌的风险，只有戒烟时间大于10年者发生肺

3、癌风险比现在吸烟者可降低60%。作为室内PM2.5的主要来源二手烟对身体健康造成巨大伤害。吸入二手烟，发生肺癌的风险是无被动吸烟者的1.7-2.52倍。,发病原因,空气污染室外大环境污染：除了烟草，尾气、雾霾天、工业污染等恶劣的环境因素，拉近人们与肺癌间的距离。雾霾天使肺癌风险增5成。 工业废气、汽车尾气(苯并芘)、 装饰材料(甲醛、氡气) 。室内小环境污染：室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中产生致癌物。室内接触不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别对女性腺癌；烹调时加热释放的油烟也不能忽视。,发病原因,工业接触：石棉、砷、铀、镍、铬、多环芳香烃等，可使肺癌发生危险性增加3-30倍。电离辐射：职业

4、或非职业的电离辐射；人群中电离辐射有49.6来自自然界，44.6为医疗照射（X线诊断最多36.7%）。遗传和基因改变：癌基因活化、抑癌基因失活,发病原因,饮食与营养（维生素A、胡萝卜素缺乏；补充富含这VitA、B胡萝卜素的食物对抽烟者有明显保护作用）其他因素： 1.慢性肺部疾病：COPD、支扩、肺结核 2.病毒感染、真菌感染（黄曲霉等） 3.宿主因素：免疫功能低下、内分泌失调、营 养状况,病 理,1 解剖学部位分型:中央型、周围型2 组织学分型:非小细胞肺癌 小细胞癌,鳞癌 腺癌大细胞癌,大体分型:,中央型 周围型,非小细胞肺癌,只要能较早诊断，可以获得较好的存活率I期患者5年存活率约为60-

5、80%IV期患者1%非小细胞肺癌的组织类型主要有腺癌(50%)：原位腺癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌、浸润性腺癌变异型。鳞癌(35%) ：角化型、非角化型、基底细胞样型。大细胞癌 (10%)：未分化的非小细胞癌，较为少见.诊断依靠手术切除的标本。,鳞状细胞癌,鳞状细胞癌是最常见的细胞类型, 约占肺癌的40%50%与吸烟密切相关，易发于男性。大约2/3的鳞状细胞癌发生于段和亚段。它中心性的发生（中央型），向气管主干生长，侵犯气管软骨、肺实质和淋巴结。易发生坏死和形成空洞。 一般生长缓慢，首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。这种肿瘤表现为气管被大块肿物阻塞或者形成有空洞的外周型病变。鳞癌的分化程度有所不

6、同，但一般生长发展速度比较缓慢病程较长，手术切除的机会相对多，5年生存率较高，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。,鳞状细胞癌,常见于中央型。,鳞状细胞癌,肿瘤细胞形成癌巢，细胞增大，胞核大、不规则。显示细胞角化、角化珠形成和或细胞间桥，常呈鳞状上皮样排列。,鳞状细胞癌,鳞状细胞癌 肿瘤中央空洞 可能因为肿瘤的生长速度过快超出了血液供应的能力而坏死。,腺癌,腺癌是最常见的组织类型 , 在肺癌患者中占大约 30% 至 50%。腺癌和吸烟的相关性不大并且多发于女性。主要来自小支气管的黏液腺体， 3/4以上发生于肺周边。 （周围型）。 倾向于管外生长，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘形成2

7、-4cm肿块。多累及胸膜。腺癌富血管，早期可侵犯血管和淋巴结，常在原发瘤引起症状时已远处转移。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。,腺癌,癌巢呈腺管样结构，癌细胞呈柱状、高度异形性，核大浓染，常有核仁。沿肺泡间隔增殖。,大细胞癌,未分化细胞癌，缺乏小细胞癌、腺癌、鳞癌分化的细胞和结构特点。可发生肺门或肺边缘的支气管。转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。,小细胞癌,SCLC 具高度恶性，大约占肺恶性肿瘤的1/4。低分化的神经内分泌肿瘤，多有吸烟史。小细胞肺癌主要发生于主支气管或叶支气管（中央型），痰中不易找到脱落细胞。细胞浆内含神经内分泌颗粒，具内分泌和化学受体功能，能分泌5-

8、羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等，类癌综合征此类型的肺癌长得很快，扩散到其它器官。早期通过淋巴和血行转移。 初次诊断时6088的病人已有脑、肝、骨、肾上腺等全身转移。胸外转移：肝2228、骨髓1730、中枢神经系统815、骨40、后腹膜11。本型对放疗和化疗比较敏感，但预后最差。,小细胞癌,癌细胞聚集成群，细胞呈短梭型或淋巴细胞样，胞浆甚少，核深染，分裂象多见；染色质分散；核仁不易观察到。,其他分型,腺鳞癌： 具有鳞癌、腺癌两种成分。逐渐增多。其他： 类癌、癌肉瘤、支气管腺癌等，少见。,肺癌临床分期,分期基于TNM系统,目前非小细胞肺癌的TNM分期采用的是国际肺癌研究协会（IASLC）2015年

9、第八版的TNM国际分期法。,T 代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位,N 代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴结的水平,M 表示有无肿瘤的远处转移,肺癌临床分期,肿瘤(T)：从大小、位置、浸润范围三个维度界定，就高不就低,肺癌临床分期,淋巴结(N)：周围 中央 对侧Nx：区域淋巴结不能评价N0：没有区域淋巴结转移N1：转移到同侧支气管旁或同侧肺门淋巴结N2：转移到同侧纵隔或隆凸下淋巴结N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门或同侧对侧的斜角肌或锁骨上淋巴结,肺癌临床分期,远处转移(M),临床分期（第八版国际肺癌分期）,先看M，再看N，最后看T：在综合T、N、M分期进行临床分期时，采用先M、在N

10、、后T的方法。,临床医生把肺癌分为四期,肺癌的临床分期,早期：I期、II期中期：III期晚期：IV期,肺癌的分期诊断对患者的治疗起着指导性的决定作用,只有I、II期和部分III期的患者具有手术的条件 部分III期和IV期患者则需接受放化疗,对肺癌患者进行分期的重要性,早中期,中晚期,临床分期（小细胞肺癌分期）,小细胞肺癌（SCLC）临床分期：非小细胞肺癌的TNM分期系统也可用于小细胞肺癌，但SCLC临床上通常仍按美国退伍军人医院肺癌研究组提出的，经AJCC/UICC承认的分期系统，将SCLC简化为局限期(LD)和广泛期(ED)两期。局限期(LD)：肿瘤局限于同侧胸腔、纵隔、前斜角肌、锁骨上淋巴

11、结，但不能有明显的上腔静脉综合症、声带麻痹和胸腔积液。能安全地被单个放射野包围。广泛期(ED)：超过同侧半胸，包括恶性胸水、心包积液以及。 对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2015年第八版分期标准。,临床表现与诊断,临床表现,（一）原发肿瘤引起的症状和体征1、咳嗽2、咯血3、气短或喘鸣4、发热5、体重下降,1）咳嗽 为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音。是一种特征性的阻塞性咳嗽。当有继发感染时，痰量增高，且呈粘液脓性。

12、,2）咯血和血痰 由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰。如侵蚀大血管，可引起大咯血。虽不是肺癌的必有症状，但特别是40岁以上病人，既往无咳血病史，突然出现不好解释的血痰，则应想到肺癌的可能。,3）气短 肿瘤引起支气管狭窄，特别是中央型肺癌，或肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移至胸膜，发生大量胸腔积液，或转移至心包发生心包积液，或有膈麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累，均可影响肺功能，发生胸闷，气急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自发性气胸，胸闷、气急更为严重。,4）发热 可有发热，因合并感染或“肿瘤热”所致。有些肺癌病人以发热或“

13、感冒”起病，经X线检查以“肺内感染”进行治疗可获暂时疗效，但X线复查，肺内阴影并未完全消失，有的在同一部位反复发生“肺炎”，则有支气管肺癌的可能。多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。,临床表现,（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征1、胸痛2、声音嘶哑：压迫喉返神经3、咽下困难：侵犯或压迫食管4、胸水:肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻5、上腔静脉阻塞综合征6、Horner综合征：肺上沟瘤及其引起的特征性疼痛综合征。,胸痛 约有30的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。早期通常为不定时的胸闷，压迫感或钝痛，有些病人难以描述疼痛的性质和部位，痛无定处，

14、甚则胸痛剧或痛无暂缓。有的周围型肺癌病人以胸、胁痛，肩背痛，上肢痛等为首发症状，应引起警惕，防止误诊。,临床表现,（三）肺外转移引起的症状和体征1、转移至中枢神经系统2、转移至骨骼3、转移至腹部4、转移至淋巴结,临床表现,（四）胸外表现（副癌综合征）1异位内分泌综合征：促肾上腺皮质素（ACTH）库欣综合征甲状旁腺素（PTH）促性腺素 男性乳房肥大、增生性骨关节病抗利尿素SIADH：低Na+、低渗5羟色胺类癌综合征（哮喘，心率）高钙血症2.肥大性肺性骨关节病,痰液细胞学检查,胸部X线片CT、MRI、PET扫描,病理诊断是肺癌最重要的诊断手段，被称为 “金标准”，通过手术、活检、穿刺取出的组织，在

15、显微镜下找到肿瘤细胞,能发现更小的病灶精确度更高，误诊率更低检查费用比较高,肺癌的诊断,准确率比较高，确诊率可以达到90%以上，并发症低,当前常用筛查手段,目前还缺乏非常有效的早期筛查手段,支气管镜检查,经皮细针抽吸活检,X线检查（中央型肺癌）,肿瘤向外生长时肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）,肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。,X线检查（周围型肺癌）,肺癌征象-分叶,深分叶,浅分叶,无分叶,分叶：结节灶边缘的切迹,48,肺癌征象毛刺,肺窗下观察,肺癌征象毛刺,50,肺癌征象血管集束征,管径增粗、迂曲走行、与病灶相连的肺内血管,肺癌征象脐凹征,单发的深切迹，伴有粗

16、大的血管（纹理）进入,52,肺癌征象恶性空洞,肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。,PET/CT检查,PET： 原理：正常细胞和肺癌细胞对荧光脱氧葡萄糖的代谢不同而不同。PET/CT： 集体了PET的定性优点和CT的定位优点。,正电子发射计算机体层扫描（PET）,病理学检查 痰液脱落细胞学 胸水涂片检查 淋巴结活检 纤维支气管镜检 经皮肺穿刺活检 纵隔镜检查 剖胸探查 胸膜活检,定性诊断(细胞、组织学检查),痰细胞学检查：目前诊断的重要方法之一。 优点：简单、方便、无创。 可在影像学之前发现肺癌(隐性肺癌)。 阳性率：4080%。 中央型、有血痰者检出率较高， 标本注意：晨起从

17、肺深处咳出的血丝痰，连续35天。,胸水癌细胞学检查,适合于有恶性胸腔积液的病人。血性胸水检出率高。经皮肺穿刺细胞学检查 适合于无创性检查不能确诊的患者。 优点：阳性率高。 缺点：创伤性、气胸、出血、种植转移,经皮针吸活检,可于CT或超声引导行经皮肺穿刺活检常见并发症是气胸,锁骨上肿大淋巴结或皮下结节穿刺涂片细胞学检查或切除活检。 视具体情况选择。,肺癌的内镜检查,纤维支气管镜检查 重要手段。 直视下获取病理组织学和细胞学诊断。 肺癌的定位、支气管壁侵犯范围的确定。,支气管镜检查,支气管镜检查的优点：可直视到支气管内新生物可明确肿瘤部位；可病理活检和刷检；中央型阳性率高。,经支气管镜针吸活检,肺

18、癌相关的血清肿瘤标志物有: CEA、CA125、Cyfra21-1、CA153、SCC等； SCLC具有神经内分泌特点，与胃液素释放肽前体（ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、肌酸激酶BB（CK-BB）以及嗜铬蛋白A（CGA）等相关。 仅做参考指标，术后及随诊参考，不能仅依此确诊。 动态变化能反映患者对治疗的反应和预后,测量值进行性升高者多预后不良,其他检查：肿瘤标志物检查,NSCLC常检测的驱动基因,EGFR,ALK融合基因,ROS1融合基因,c-MET,突变常发生于外显子18-21，其中19外显子缺失及21外显子L858R点突变是最常见的对EGFR-TKI治疗敏感的突变。,中国

19、人群中发生率约3.3-11.6%。中位发病年龄轻于EGFR突变者，常见于少吸烟或不吸烟的腺癌患者，以黏液腺癌多见。,NSCLC中发生率约0.7%-1.7%，常见于年轻、不吸烟腺癌患者。FDA批准克唑替尼治疗ROS1阳性患者。,NSCLC中MET突变较为少见，约2%-5%可检测MET扩增，目前关于克唑替尼治疗c-MET阳性的研究正在进行。,其他检查,诊断和鉴别诊断,肺癌的诊断只有早期诊断、早期治疗才能获得较好的疗效。为做到肺癌早期诊断应注意加强以下工作： 普及肺癌防治知识。 做好重点人群及高危因素人群的筛查工作。 发展新的早期诊断方法。,肺癌的诊断,疑诊肺癌,影像学检查（CT）,病理或细胞学诊断

20、,支气管镜经皮针吸活检（CT或B超）胸腔镜痰细胞学胸腔积液细胞学,高危人群,胸部X线偶然发现,诊断和鉴别诊断,高危人群的排癌检查： (1) 刺激性咳嗽持续23周，治疗无效或原有慢支，咳嗽性质改变者。 (2)持续痰中带血，而无其它原因解释者。 (3)反复同一部位的肺炎，抗生素治疗吸收不完全。 (4)原有肺结核，病灶稳定，短期内病灶增大，或其他处出现新病灶。,诊断和鉴别诊断,(5) 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。 (6) X线出现有段、叶性肺不张，单侧肺门块影或孤立性圆形病灶等。 (7) 血性胸水增长快，抗结核治疗效果不佳。 (8) 不明原因的肺脓肿，无中毒症状，无异物吸入史，抗炎效果差。 (9

21、) 单侧性局限性哮鸣音，不因咳嗽而改变。,四、鉴别诊断 肺结核 肺炎 肺脓肿 肺炎性假瘤 纵膈肿瘤 支气管液囊肿 肺动静脉瘤,72,肺结核,结核球-周围型肺癌肺门淋巴结核-中央型肺癌粟粒性结核-肺泡细胞癌,结核球,多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。,左肺上叶尖后段可见一球形高密度影，边缘光滑未见明显毛刺，病灶周围可见沿支气管播散小的卫星灶,肺门淋巴结结核,常见儿童、青年多有结核中毒症状结核实验阳性抗痨有效,粟粒性结核,常见青年全身毒性症状明显抗痨有效X线以上中叶明显,2.肺炎-阻塞性肺炎,抗菌治疗的反应肺叶体积收缩肺门肿块影中毒症状体

22、检改变,3.肺脓肿,有明显感染症状，痰多，脓性.抗痨无效X线空洞壁较薄，内壁光滑常有出血。,4.结核性胸膜炎-癌性胸水,中毒症状胸水性质胸水找癌细胞,肺癌治疗,手术治疗,化疗,介入治疗,放疗,生物治疗,靶向治疗,支持治疗,心理治疗,中药,治疗,据病人机体状况、病理学类型、侵及范围（临床分期）采取多学科综合治疗模式，强调个体化治疗。,最大程度地提高患者的生存率、延长患者的生存时间，控制肿瘤进展、改善患者生活治疗。,非小细胞肺癌治疗指南,早期非小细胞肺癌（期期）治疗,一、手术：对于早期肺癌，肺叶切除，纵隔淋巴结清扫以期实现R0切除是首选的治疗方式；当然经过严格的选择（分期、肿瘤大小、可以扩大的切除

23、边缘等，外科大夫定夺了）也可行亚肺叶切除。二、放疗：对于不能耐受手术的患者，各指南均推荐进行放疗，尤其将立体定向放疗（SABR）作为根治期肺癌的可行手段。三、术后辅助治疗： 1、术后辅助放疗：我国指南和NCCN指南不推荐期期患者行常规术后放疗（PORT），切缘阳性（R1或R2）的B-B患者之后可考虑辅助放疗。而ESMO指南推荐：肿瘤直径大于5cm和（或）中央型肺癌，行常规放疗或加速进程的放疗,早期非小细胞肺癌（期期）治疗,2、术后辅助化疗：对于完全切除的A其患者不推荐辅助化疗，期患者常规应行辅助化疗。而对于B的患者有不同意见，我国指南及ASCO认为完全切除的B期患者，不推荐常规进行术后辅助化疗

24、；ESMO认为B大于4cm可考虑辅助化疗；NCCN指南推荐B含有以下危险因素的患者需行辅助化疗：低分化（肺神经内分泌肿瘤）、血管侵犯、肿瘤直径大于4cm、楔形切除等。化疗方案选择含顺铂为基础的两药方案。3、靶向治疗：主流观点都不倾向于将靶向治疗药物列入早期NSCLC患者术后的辅助用药的范畴。,期非小细胞肺癌治疗,1、可切除的期NSCLC： 对于可切除的期NSCLC（T3N1，T1-2N2）首选手术切除，术后行辅助化疗。 如果术前通过纵隔镜明确N2期诊断的前提下，各指南均认为可考虑新辅助化疗或放疗。 目前术后放疗不做常规推荐，但ESCO和NCCN指南推荐：A（N2）期可考虑术后放疗。（N2）患者

25、是否获益不确定，有一项含7465例患者的SEER观察性研究认为术后辅助放疗可使N2患者死亡风险降低14.5%，期待以后研究的结果。,期非小细胞肺癌治疗,2、不可切除的期NSCLC：其治疗指南推荐的首选方式为同步放化疗；放疗剂量不得少于60Gy/30次；身体状态不佳不能耐受同步放化疗者，可考虑序贯放化疗。化疗方案常规推荐以顺铂为基础的两药联合方案；以卡铂为基础的方案疗效较差，但存在伴随疾病时考虑此方案。,期：以全身治疗为主的综合治疗。 化学治疗，局部治疗、放射治疗、靶向治疗、生物治疗、 免疫治疗、最佳支持治疗,期非小细胞肺癌的多学科治疗,（1）一线治疗：转移性NSCLC的一线治疗前首先获取肿瘤组

26、织，明确病理类型和分子遗传学特征，根据病理类型及基因改变情况制定治疗方案。目前NCCN指南推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的NSCLC患者行EGFR基因突变和ALK融合基因检测，建议对于小活检样本或不吸烟的鳞癌患者也进行EGFR基因突变检测。,期非小细胞肺癌的多学科治疗,EGFR（+），且不存在耐药基因，推荐EGFR-TKIs（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼）； ALK（+），推荐克唑替尼； 对于EGFR野生型或未携带ALK融合基因改变的患者，且PS评分在0-2之间的的晚期NSCLC患者首选含铂两药联合方案化疗；可考虑联合血管生成抑制剂治疗（贝伐珠单抗）。 PS评分

27、在2患者可选择单药化疗；PS评分3分，不建议使用细胞毒性药物，建议采用最佳支持治疗。,期非小细胞肺癌的多学科治疗,（2）维持治疗：维持治疗是指对接受若干个疗程（一般是一线治疗4-6个周期）联合化疗后疾病无进展（CR、PR、SD）的患者，为巩固疗效而采用一种低毒有效的药物继续治疗。可保留一线治疗中的一个药物或者换药维持，直到疾病进展或不可耐受。,期非小细胞肺癌的多学科治疗,（3）二线治疗：一线治疗后临床或者影像学进展、PS0-2分的患者应考虑二线治疗；目前认为可选择的二线治疗方案包括培美曲塞（仅限非鳞癌）或者多西他赛。对于靶向治疗后再次发生疾病进展的患者目前并没有完全统一的二线的治疗方案。,期非

28、小细胞肺癌的多学科治疗,（4）三线治疗、多线治疗,期非小细胞肺癌的多学科治疗,非小细胞肺癌常用化疗方案,含铂双药方案：NP方案长春瑞滨，2530mg/m2，静脉注射，第1、8天。顺铂，7580mg/m2，静脉滴注，第1天（或总量分3d给予）每21d重复。GP方案吉西他滨，1g/m2，静脉滴注，第1、8天。顺铂，7580mg/m2，静脉滴注，第1天（或总量分3d给予）。每21d重复。TP方案紫杉醇，135175mg/m2，静脉滴注3h，第1天。顺铂，75mg/m2，静脉滴注，第1天。每21d 重复。,非小细胞肺癌常用化疗方案,含铂双药方案：DP方案多西他赛，6075mg/m2，静脉滴注1h，第1

29、天。顺铂，7580mg/m2，静脉滴注，第1天（或总量分3d给予）。每21d重复。IP方案伊立替康，60mg/m2，静脉滴注，第l、8、15天。顺铂，60mg/m2，静脉滴注，第1天（或总量分3d给予）。每28d重复。AP方案（非鳞癌）培美曲塞，500mg/m2，静脉滴注，第1天。顺铂，75mg/m2，静脉滴注，第1天。,一代EGFR-TKIs耐药后的治疗：三代TKIs，包括AZD9291,CO1686等药物的研究； 克唑替尼耐药后的治疗：可选择的新型ALK-TKIs包括色瑞替尼（Ceritinib，LDK378）和Alecensa（Alectinib）；目前两药已经经美国FDA批准上市； 免

30、疫治疗：基于ChectMate-017和ChectMate-063试验的结果，FDA于2015年3月批准了抗PD-1药物nivolumab用于治疗经铂类为基础化疗期间或者化疗后发生疾病进展的转移性鳞性非小细胞肺癌；可目前关于其预测指标及评价指标尚未定论，有待相关临床研究结果。,非小细胞肺癌治疗的新动向,小细胞肺癌的治疗,小细胞肺癌的手术治疗,由于小细胞肺癌具有快速播散的恶性行为模式，往往在诊断小细胞肺癌时已有远处脏器转移，因此手术不作为治疗小细胞肺癌的常规选择。手术对某些小细胞肺癌患者确有益处，临床医师应慎重考虑手术，术前应该评估疾病进展的程度，包括肿瘤病灶本身、淋巴结、转移病灶、患者的一般情

31、况等。,病理学纵隔分期T1-2N0可考虑肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，单纯手术无法根治SCLC，所有术后均需采用含铂的两药化疗方案化疗4-6周期。 不适于手术者，如果PS2，推荐同期化放疗的治疗模式；如果由于合并症而致PS2的，首选化疗，必要时加上放射治疗，残余病灶无需再行手术，对于放化疗后达CR的患者可考虑行预防性全脑放疗。,小细胞肺癌的治疗,小细胞肺癌化疗,小细胞肺癌化疗一线方案：首选 CE、EP其次 CAO ，中位生存期14.5月，2年生存率分别为25%，含铂类方案优于非铂类方案，局限期小细胞肺癌化疗一般为4个周期，超过4个周期或巩固化疗并不改善其总生存期，相反却增加毒性。,广泛期首选治疗

32、模式为全身化疗，伴有局部症状的，在全身化疗的基础上可加局部的放射治疗，完全缓解（CR）和部分缓解者（PR）均做预防性脑照射。 但巩固化疗的作用仍有争论；伴有脑转移的，全身化疗+全脑照射（如果无症状，全脑照射可在化疗后进行）；复发或进展的广泛期小细胞肺癌，根据PS状态给予二线化疗或最佳支持治疗。,小细胞肺癌的治疗,小细胞肺癌常用化疗方案,EP方案VP-16 100-120mg/m2，静脉滴注，第1-3 天。DDP 60-75mg /m2，静脉滴注，第1天（或总量分3d 给予）。每21d 重复。EC方案VP-16 100-120mg/m2，静脉滴注，第1-3 天。CBP卡铂，AUC=6，静脉滴注，

33、第1 天。每21d 重复IP 方案CTP-11 65mg/m2 ，静脉滴注，第1，8天DDP 60-75mg/m2，静脉滴注，第1天（或总量分3d 给予）。每21d 重复,预防性全脑照射,预防性全脑照射（PCI）一般用于首次治疗达到完全缓解或肿瘤缩小90%以上的患者。多项研究均显示PCI治疗可以减少颅内复发转移率，并延长生存期，引起神经系并发症较小，耐受性较好。目前多建议PCI应在胸部照射及化疗后进行，总剂时25-30Gy，分割剂量2-3Gy/f,1f/d。对987例小细胞肺癌的meta分析证实进行PCI可以使3年生存率获益5.4%。,小细胞肺癌靶向治疗,近十年小细胞肺癌的疗效达到一平台，未能再取得重大进展。近年的生物靶向治疗有可能为提高小细胞肺癌的疗效提供更广阔的可能空间。,THANKS,