儿童支气管哮喘诊断与防治课件.ppt

《儿童支气管哮喘诊断与防治课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童支气管哮喘诊断与防治课件.ppt（79页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、编辑版ppt,1,儿童支气管哮喘诊断与防治指南解读（中国2008）,编辑版ppt,2,指南作者,陈爱欢 李昌崇 赵德育 陈志敏 洪建国 执笔参加本指南审定的专家(以姓氏笔画为序) : 万莉雅 王亚亭 王莹 邓力 任筱眉 农光民 刘长山 刘传合 刘恩梅 朱晓萍 江载芳 何庆南 李云珠 李昌崇 杨永弘 沈叙庄 陆权 陈志敏 陈坤华 陈育智 陈爱欢 陈慧中 季伟 尚云晓 林荣军 范永琛 郑跃杰 俞善昌 洪建国 胡义吉 赵顺英 赵德育 栾斌 崔振泽 盛锦云 傅文永 董宗祈 中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.,编辑版ppt,3,前 言,支气管哮喘是儿童期最常见的慢性痰病。近十余年来患

2、病率明显上升，严重影响儿童身心健康，给家庭和社会带来沉重精神和经济负担。早期干预和管理有利于疾病的控制，改善预后。在我国2003年修订的儿童支气管哮喘防治常规基础上，参照近年哮喘防治指南和循证医学证据，并结合我国儿科临床实践特点重新修订。,编辑版ppt,4,主要内容,哮喘的定义儿童哮喘诊断标准 5岁以下儿童喘息分期与分级儿童哮喘的治疗哮喘的防治教育与管理,编辑版ppt,5,主要内容,哮喘的定义儿童哮喘诊断标准 5岁以下儿童的喘息分期与分级儿童哮喘的治疗哮喘的防治教育与管理,编辑版ppt,6,症状,肺功能受损,气道高反应性 气道阻塞,气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因

3、素,哮喘发病金字塔(可能是一种临床综合征),编辑版ppt,7,定义,由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种慢性炎症导致气道高反应性(AHR)，由于变应原或其他因素引起的可逆性气道阻塞性疾病。临床表现为反复发作性咳嗽和带哮鸣音的呼气性呼吸困难（喘息），可自行或经治疗后缓解。常在夜间和（或）清晨发作，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。,编辑版ppt,8,主要内容,哮喘的定义儿童哮喘诊断标准 5岁以下儿童的喘息分期与分级儿童哮喘的治疗哮喘的防治教育与管理,编辑版ppt,9,主要内容,哮喘的定义儿童哮喘诊断标准 5岁以下儿童的喘息分期与分级儿童哮喘的治疗哮喘的防治教育

4、与管理,编辑版ppt,10,诊断标准,反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。,编辑版ppt,11,诊断标准,临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效B2受体激动剂如沙丁胺醇(Salbutamol)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加12或

5、抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12；最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测1-2周)20。 符合第1-4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。,编辑版ppt,12,咳嗽变异性哮喘,咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，干咳为主；临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；抗哮喘药物诊断性治疗有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽；支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测l一2周)20；个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。 以上1-4项为诊断基本条件,编辑版ppt,13,主要内容,哮喘的定义儿童哮喘诊断标准 5岁

6、以下儿童的喘息分期与分级儿童哮喘的治疗哮喘的防治教育与管理,编辑版ppt,14,5岁以下的儿童喘息,喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。5岁以下儿童喘息分成3种临床表型和自然病程：早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致。早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。(2岁,鼻病毒居多)迟发性喘息哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成入期，气道有典型的哮喘病理特征。,编辑版ppt,15,5岁以下的儿童喘

7、息,80以上的哮喘起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期。目前尚无特异性的检测方法和指标，可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的确定诊断。喘息儿童高度提示哮喘诊断的临床症状特点：多于每月1次的频繁发作性喘息；活动诱发的咳嗽或喘息；非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；喘息症状持续至3岁以后。,编辑版ppt,16,哮喘预测指数,在过去1年喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)经医生诊断为特应性皮炎；(3)有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：(1)有食物变应原致敏依据；(2)外周血嗜酸性粒细胞4；(3)与感冒

8、无关的喘息。预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。,编辑版ppt,17,哮喘预测指数,如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2-6周后进行再评估。学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解。对学龄前喘息患儿必须定期(3-6个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。,编辑版ppt,18,主要内容,哮喘的定义儿童哮喘诊断标准 5岁以下儿童的喘息分期与分级儿童哮喘的治疗哮喘的防治教育与管理,编辑版ppt,19,哮喘分期,急性发作期(acute exacerbation)慢性持续期(chronic pe

9、rsistent) 临床缓解期(clinical remission),编辑版ppt,20,哮喘严重程度的分级（5岁）,级别,日间症状,夜间症状/憋醒,活动受限,急发全身激素用药,缓解药物,编辑版ppt,21,哮喘严重程度的分级 （ 5岁）,级别,日间症状,夜间症状/憋醒,活动受限,急发全身激素用药,缓解药物,编辑版ppt,22,哮喘严重程度的分级（ 5岁）,级别,日间症状急发全身激素用药,FEV1或PEF占预计值（%）/ PEF或FEV1变异率,编辑版ppt,23,哮喘控制水平分级,控制程度,日间症状,夜间症状/憋醒,活动受限,缓解药物,编辑版ppt,24,哮喘控制水平分级,控制程度,肺功能

10、,定级标准,急发全身激素用药,编辑版ppt,25,哮喘急性发作严重度分级,编辑版ppt,26,主要内容,哮喘的定义儿童哮喘诊断标准 5岁以下儿童的喘息分期与分级儿童哮喘的治疗哮喘的防治教育与管理,编辑版ppt,27,治疗目标,达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡,编辑版ppt,28,防治原则,哮喘控制治疗应越早越好要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗哮喘防治教育变应原回避患儿心理问题的处理生命质量的提高药物经济学等,编辑版ppt,29,长期治疗

11、方案,5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案 5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案,编辑版ppt,30,5岁及以上儿童哮喘长期治疗方案,哮喘教育、环境控制,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,升级,降级,按需使用SABA,哮喘防治教育、环境控制,按需使用SABA,一般不需要,选用下列一种：低剂量ICSLTRA,选用下列一种：低剂量ICS+ 吸入型LABA中高剂量ICS低剂量ICS+ LTRA,选用下列一种：中高剂量ICS+ LABA中高剂量ICS+ LTRA或缓释茶碱中高剂量ICS/LABA +LTRA或缓释茶碱,选用下列一种：中高剂量ICS/LABA +LTRA和（或）缓释 茶碱+口服最小剂量 糖皮

12、质激素中高剂量ICS/LABA +LTRA和（或）缓释 茶碱，12岁可加抗 IgE治疗,编辑版ppt,31,5岁以下儿童哮喘长期治疗方案,哮喘教育、环境控制,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,升级,降级,按需使用SABA,哮喘防治教育、环境控制,按需使用SABA,一般不需要,选用下列一种：低剂量ICSLTRA,选用下列一种：中等剂量ICS低剂量ICS+ LTRA,选用下列一种：中高剂量ICS+ LTRA中高剂量ICS+ 缓释茶碱中高剂量ICS/LABA +LTRA或缓释茶碱,选用下列一种：高剂量ICS +LTRA+ 口服最小剂量糖皮 质激素高剂量ICS联合LABA +口服最小剂量糖皮 质

13、激素,编辑版ppt,32,急性发作期治疗,主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗。哮喘危重状态(哮喘持续状态，Status asthmaticus)：哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难。危及生命的哮喘发作(1ife threatening asthma)：支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命。,编辑版ppt,33,急性发作期常用药物治疗,吸入速效B2受体激动剂：如无条件使用吸入型速效如受体激动剂，可使用肾上腺素皮下注射，但应加强临床观察，预防心血管等不良反应的发生。糖皮质激素：

14、全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作一线药物，早期使用可减轻疾病严重度；病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。抗胆碱药氨茶碱：静注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗选择。硫酸镁：有助予危重哮喘症状缓解，安全性良好。,编辑版ppt,34,临床缓解期的处理,鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等病情缓解后应继续使用长期控制药物控制治疗的剂量调整和疗程个性化提出并采取一切必要的切实可行的预防措施并存疾病治疗,编辑版ppt,35,短效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物全身性皮质激素短效茶碱,吸入型糖

15、皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米,哮喘的治疗药物,快速缓解药物,长期预防药物,编辑版ppt,36,儿童哮喘常用药物,长期控制药物ICS：是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率，但目前认为ICS不能根治哮喘。白三烯调节剂：新的非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。LTRA：孟鲁司特、扎鲁斯特白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制剂,编辑版ppt,37,儿童哮喘常用药物,长期控制药物LABA：主要用于经中等

16、剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的5岁儿童哮喘的联合治疗。沙美特罗福莫特罗茶碱：可与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制，有助于哮喘控制、减少激素剂量，尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间哮喘。长效口服2 受体激动剂沙丁胺醇控释片盐酸丙卡特罗班布特罗 等,编辑版ppt,38,儿童哮喘常用药物,长期控制药物全身用糖皮质激素抗IgE抗体：对IgE介导的过敏性哮喘具较好效果抗过敏药物西替利嗪氯雷他定酮替芬 等变应原特异性免疫质量（SIT）,编辑版ppt,39,儿童哮喘常用药物,缓解药物短效2 受体激动剂（SABA）：吸入、口服、静脉或透皮给药。沙丁胺醇特布他林全身型糖皮质激素吸入抗胆碱能药物茶碱,编辑

17、版ppt,40,儿童哮喘常用药物,其他药物抗菌药物免疫调节剂中药,编辑版ppt,41,主要内容,哮喘的定义儿童哮喘诊断标准 5岁以下儿童的喘息分期与分级儿童哮喘的治疗哮喘的防治教育与管理,编辑版ppt,42,哮喘防治教育,教育内容哮喘的本质、发病机制。避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。哮喘加重先兆、症状规律及家庭自我处理方法。自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记。哮喘控制问卷（ACQ）儿童哮喘控制测试（C-ACT）特别指出ACT已通过国内10家医院验证。ACT仅通过回答有关哮喘症状和生活质量的5个问题的评分。不仅适用于临床研究，还可以在临床工作中 评估患者的哮喘控制水平，尤其适合在

18、基层医疗机构推广,有助于增进医患双向交流，提供了反复使用的客观指标，便于长期监测。,编辑版ppt,43,编辑版ppt,44,哮喘防治教育,教育内容了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸入装置使用方法(特别是吸入技术)及不良反应的预防和处理对策。哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。心理因素在儿童哮喘发病中的作用。,编辑版ppt,45,哮喘防治教育,教育方式门诊教育集中教育媒体宣传网络教育中国哮喘联盟网(www. Chinaasthma. net)全球哮喘防治创议(GINA)网（www. ginaasthma. org)等定点教育医生教育,编辑版ppt,46,哮喘管理,建立医生与患者及家

19、属间的伙伴关系实现有效哮喘管理的首要措施以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等组织确定并减少与危险因素接触建立哮喘专科病历评估、治疗和监测哮喘,编辑版ppt,47,哮喘管理(三位一体),编辑版ppt,48,哮喘控制评估,哮喘控制的客观评估肺功能：有条件可每3月做1次肺功能测定 PEF测定：5岁以上有条件者可每天坚持测PEF，并记录在哮喘日记中哮喘长期管理治疗过程中的优先选择 哮喘控制的主观评估哮喘控制问卷（ACQ）哮喘控制测试（C-ACT）,编辑版ppt,49,抗组胺药在哮喘控制的应用,1937年抗组胺药物首次用化学方法合成（Daniel Bovet），证实该药在体内外均

20、具抗过敏活性，因此获得1957年的诺贝尔生理学与医学奖40年代到80年代，人类开发了50多种一代抗组胺药物，但这些药物无一例外有强力的中枢镇静作用80年代末，第二代抗组胺药西替利嗪上市，此后数十年间推广到全球应用，成为全球广泛应用的抗过敏用药,编辑版ppt,50,组胺,正常情况下气道H1R与H2R功能处于平衡状态。而哮喘病人的气道H2R数量减少、功能低下，H1R数量增加、功能相对亢进,1 .王山泽，招镜尧沈曼斐罗文侗，叶曜芩邓锟中华结棱和呼吸杂志1991；14：2957,肥大细胞和嗜碱性细胞中的一种小分子胺类，具多种生物活性组胺 通过组胺受体发挥生物活性作用，组胺受体分为3个亚型,编辑版ppt

21、,51,组胺的多重作用,只有H1受体才与过敏性疾病有关！,IgE介导,编辑版ppt,52,组胺在哮喘中的作用,哮喘急性发作期血浆和支气管肺泡灌洗液中的组胺浓度 过敏原支气管激发试验时血浆组胺浓度在反应的速发相和迟发相非特异性刺激剂（乙酰甲胆碱 ，低渗/高渗盐水，运动，冷空气） 进行激发后，血浆组胺浓度和尿甲基组胺浓度在哮喘患者支气管肺泡灌洗液中组胺浓度和非特异性刺激诱发气道高反应（哮喘标志）之间具有相关性,编辑版ppt,53,抗组胺药在哮喘控制的应用,通过抗组胺药对哮喘治疗的早期研究结论在体外试验中，所有抗组胺药物均可抑制肥大细胞和嗜碱细胞释放组胺及其他介质，该作用与剂量相关,编辑版ppt,5

22、4,ARIA 2008 update,One airway , One disease选择不同方法治疗过敏性鼻炎对哮喘的影响 EBM推荐力度口服H1抗组胺药对哮喘有一定疗效 A鼻内糖皮质激素对哮喘有效 B鼻内糖皮质激素减少哮喘发作 B,编辑版ppt,55,抗组胺药物的使用范围,经典抗过敏治疗 过敏性哮喘伴过敏性鼻炎、过敏性皮肤病、过敏性眼病过敏性咳嗽缓解不明原因的瘙痒，蚊虫叮咬等感冒组方：缓解卡他症状,编辑版ppt,56,第一代抗组胺药,第一代抗组胺药(传统抗组胺药或镇静类抗组胺药) 多为亲脂性小分子化合物，易透过血脑屏障作用于中枢H1受体,易产生明显的镇静作用代表性药物 氯苯那敏(扑尔敏)

23、异丙嗪（非那根） 赛庚啶 酮替芬等,编辑版ppt,57,第二代抗组胺药,第二代抗组胺药（为非镇静类抗组胺药）由于其不易透过血脑屏障，嗜睡副作用较第一代明显减弱或消失代表性药物 氯雷他定 西替利嗪 咪唑斯汀 特非那丁 阿斯咪唑等,编辑版ppt,58,第二代抗组胺药,*此适用年龄及用法用量参考FDA批准说明,编辑版ppt,59,WHO国际药品检测中心数据显示：西替利嗪的安全性优于氯雷他定,WHO国际药品检测中心有关不良反应报告（19861996）,*专项心脏并发症:包括心律不齐，室性心律不齐，心搏骤停，室性纤颤，QT间期延长，室上性心动过速，室性心动过速，尖端扭转性室速等。*发生例数/百万日治疗量

24、:心律和心律失常发生例数除以1986一1996年该药市场销售总量(以每日治疗量为单位，即DDDs)，是WHO估算药物不良反应发生率的一种标准方法。,Lindquist M, Edwards IR.Risks of non-sedating antihistamines. Lancet，1997，349(9061):132,编辑版ppt,60,理想的抗组胺药EAACI, ARIA药理学标准,选择性H1受体阻断，高受体亲和力附加的抗过敏作用(抗炎作用)没有临床相关药物/食物/肠内转运蛋白相互作用与P4503A(CYP3A)无相互作用(不通过肝脏代谢)无中枢神经系统副反应：镇静作用没有与疾病有关的毒

25、性反应无心脏不良反应,编辑版ppt,61,盐酸西替利嗪滴剂(澳博达)儿童用药特点,编辑版ppt,62,澳博达抗过敏，专为儿童设计,盐酸西替利嗪滴剂(澳博达),编辑版ppt,63,盐酸西替利嗪滴剂（澳博达）简介,商品名：澳博达化学名：盐酸西替利嗪剂型：滴剂规格：20ml:200mg适应症：季节性过敏性鼻炎、常年性过敏性鼻炎、过敏性结膜炎以及过敏引起的瘙痒和荨麻疹等,编辑版ppt,64,澳博达抗过敏，疗效确切,3、曹仁烈等，西替利嗪治疗荨麻疹和湿疹皮炎200例疗效总结,临床皮肤科杂志,1995,3:176-1774、王德辉等，左西替利嗪治疗过敏性鼻炎72例的临床随机对照研究,中国新药与临床杂志,2

26、005;24(5):366-369,编辑版ppt,65,西替利嗪滴剂（澳博达） 是液体剂型，较片剂起效更迅速,编辑版ppt,66,*http:/ (CMPMedica：美迪医讯)临床实验数据表明：澳博达比氯雷他定起效更迅速澳博达比西替利嗪片起效更迅速的原因在于滴剂剂型,盐酸西替利嗪滴剂(澳博达)起效更迅速,编辑版ppt,67,盐酸西替利嗪滴剂(澳博达)使用更安全,2000年，FDA批准西替利嗪可用于6个月以上患儿的抗过敏治疗；氯雷他定仅被批准用于2岁以上患儿澳博达不经肝脏P450酶代谢，至今未见药物相互作用报道；氯雷他定依赖肝脏中P450酶代谢，如果与抑制肝脏代谢的药物联用，会导致药物在体内蓄

27、积，心脏毒性增加 12,1、Nicolas JM. Allergy 2000; 55: 46-522、C De Vos. Clin Exp Allergy 1999; 29(suppl 3): 60-3,编辑版ppt,68,盐酸西替利嗪滴剂(澳博达) 剂量更易调整,西替利嗪为滴剂 7滴 2.5mg 14滴 5mg 28滴 10mg可根据病情方便的调整剂量,编辑版ppt,69,盐酸西替利嗪滴剂(澳博达) 服用更为方便,澳博达服用不受进食影响可加入患儿喜欢的食物中一起服用,编辑版ppt,70,盐酸西替利嗪滴剂(澳博达) 用法用量,剂量更易调整澳博达为滴剂，可根据病情方便的调整剂量,编辑版ppt,7

28、1,盐酸西替利嗪滴剂(澳博达),抗过敏，专为儿童设计 起效更迅速 使用更安全 剂量更易调整 服用更为方便,编辑版ppt,72,西替利嗪滴剂（澳博达） 是液体剂型，较片剂起效更迅速,编辑版ppt,73,*http:/ (CMPMedica：美迪医讯)临床实验数据表明：澳博达比氯雷他定起效更迅速澳博达比西替利嗪片起效更迅速的原因在于滴剂剂型,盐酸西替利嗪滴剂(澳博达)起效更迅速,编辑版ppt,74,盐酸西替利嗪滴剂(澳博达)使用更安全,2000年，FDA批准西替利嗪可用于6个月以上患儿的抗过敏治疗；氯雷他定仅被批准用于2岁以上患儿澳博达不经肝脏P450酶代谢，至今未见药物相互作用报道；氯雷他定依赖

29、肝脏中P450酶代谢，如果与抑制肝脏代谢的药物联用，会导致药物在体内蓄积，心脏毒性增加 12,1、Nicolas JM. Allergy 2000; 55: 46-522、C De Vos. Clin Exp Allergy 1999; 29(suppl 3): 60-3,编辑版ppt,75,盐酸西替利嗪滴剂(澳博达) 剂量更易调整,西替利嗪为滴剂 7滴 2.5mg 14滴 5mg 28滴 10mg可根据病情方便的调整剂量,编辑版ppt,76,盐酸西替利嗪滴剂(澳博达) 服用更为方便,澳博达服用不受进食影响可加入患儿喜欢的食物中一起服用,编辑版ppt,77,盐酸西替利嗪滴剂(澳博达) 用法用量,剂量更易调整澳博达为滴剂，可根据病情方便的调整剂量,编辑版ppt,78,盐酸西替利嗪滴剂(澳博达),抗过敏，专为儿童设计 起效更迅速 使用更安全 剂量更易调整 服用更为方便,编辑版ppt,79,谢谢 ！,