儿童喘息性疾病治疗策略课件.pptx

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1、学龄前儿童喘息治疗策略,提纲内容,学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息的治疗策略治疗现状指南推荐,学龄前喘息的概述,Brand PL,et al. Eur Respir J.2014;43(4):1172-7. Ducharme FM, et al.Lancet. 2014; 383 (9928): 1593604Tenero L ,et al. Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7.,学龄前喘息的现状,Ducharme FM, et al.Lancet. 2014; 383 (9928): 1593604Tenero L

2、,et al. Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7.,学龄前喘息的定义,Ducharme FM, et al.Lancet. 2014; 383 (9928): 1593604,备注: 特布他林的应用仅限于支气管痉挛引起的喘息,学龄前喘息和哮喘的关系,喘息哮喘1哮喘最常见伴喘息症状1短暂的喘息发作发展为哮喘风险小，与病毒感染相关1持续性喘息反复急性发作儿童发生哮喘的风险增加1鉴别诊断核心问题是喘息在婴幼儿期的不同表型1,哮喘包括以下症状2：反复性气道阻塞症状支气管高反应潜在的炎症反应学龄前喘息患儿的炎症反应证据不强,Tenero L ,et al. Earl

3、y Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7GINA.2014,早期一过性喘息患儿6岁后不再喘息,为了研究学龄前儿童喘息对青春期的呼吸功能和症状延续的影响，入组1246例儿童，其中826例有3岁以前患喘息性下呼吸道病及6岁时喘息的病史，按学龄前喘息表型分为4组进行随访，观察呼吸功能和症状延续的改变。,Morgan.WJ. Am J Respir Crit Care Med. Nov 15, 2005; 172(10): 12531258,对学龄前儿童喘息的随访研究,注：FEF2575 forced expiratory flow between 25 and 75% of t

4、he FVC; V maxFRC maximal expired flow at functional residual capacity,儿童早期喘息，可以预测哮喘病,哮喘在6-14岁阳性预测值严格指数=76%哮喘在6-14岁阴性预测值指数=68%,Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1403-6.,API对哮喘预测的作用,1002例患儿,63例API阳性早期频繁喘息患儿,939例API阴性患儿,13岁时32例患儿诊断哮喘,13岁时31例患儿无活动性哮喘,148例患儿诊断哮喘,791例患儿无活

5、动性哮喘,API=哮喘预测指数PPV（阳性预测值）=51%NPV（阴性预测值）=84%,Derived from Castro-Rodriguez et al. Am J respir crit care med 2000,5岁以下儿童喘息分类（2014GINA和ERS）,症状分型,病毒诱发性喘息（EVW）,多因性喘息（MTW）,5岁常见在呼吸道感染期间或后气道高反应状态，1年6-8次发作，发作间歇正常。,有明显的诱发因素（接触过敏原、运动、大笑、哭闹等）发作间歇有/无喘息的症状、咳嗽、痰鸣和间歇性轻度自行缓解喘鸣,发作时间分型,早发短暂的喘息,早发持续喘息, 3岁前开始，无其他伴随的症状；起

6、病和消失在3岁左右，发作间歇正常。,3岁前开始，持续至6岁，喘息发作症状明显，与病毒感染（如：RSV等）相关，不全发展为哮喘,迟发喘息（哮喘）,3岁以后起病，过敏体质等，典型的哮喘表现。,GINA.2014:83Brand PL,et al. Eur Respir J.2014;43(4):1172-7.,学龄前儿童喘息按诱发因素分类,Term DefinitionTemporal pattern of wheeze Episodic (viral) wheeze Wheezing during discrete time periods, often in association with

7、clinical evidence of a viral cold with absence of wheeze betweene episodes Multiple-trigger wheeze Wheezing that shows discrete exacerbations but also symptom betweene episodes,P.L.P. Brand,et al. Eur Respir J 2008; 32: 10961110Brand PL,et al. Eur Respir J.2014;43(4):1172-7. 2014 GINA:84.,发作性喘息 （病毒诱

8、发） EVW,多因性喘息 （触发因素） MTW,多因素影响喘息和呼吸道高反应的发生,刘国梁,等.实用临床医药杂志. 2009;13(12):15-7.,学龄前儿童喘息按病程分类,Term DefinitionDuration of wheezeTransient wheeze Symptoms that commenced before the age of（一过性） 3 yrs and are found (retrospectively) to have disappeared by the age of 6 yrs; transient wheeze may be episodic or

9、 multiple-trigger wheezePersistent wheeze Symptoms that are found(retrospectively)（持续性） to have continued until the age of o6 yrs; persistent wheeze may be episodic or multiple-trigger wheezeLate-onset wheeze Symptoms that start after the age of 3 yrs;（迟发性） late-onset wheeze may be episodic or multi

10、ple-trigger wheeze,P.L.P. Brand,et al. Eur Respir J 2008; 32: 10961110Brand PL,et al. Eur Respir J.2014;43(4):1172-7. 2014 GINA:84.,学龄前喘息分型按临床症状及持续时间分型,早期一过性喘息：1m-3y发病，6y缓解；病毒感染相关，无家族或过敏史；关注出生史（早产）和孕期环境（吸烟）非过敏性喘息：3y前常见，喘息发作后第1年较频繁出现喘息，与RSV感染后相关，肺功能可低或正常过敏性喘息/哮喘：3-6y发病，早期食物或吸入性过敏原过敏。早发性哮喘患者肺功能改变,Duch

11、arme FM, et al.Lancet. 2014; 383 (9928): 1593604 Tenero L ,et al. Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7.,学龄前喘息分型的新认识,持续性喘息与间歇性喘息的儿童比较，肺功能更差、气道阻力更高。遗传性过敏症与持续性、迟发性、以及中间性喘息之间存在关联（中间性喘息是指介于早发性与迟发性喘息之间的一种亚型）。喘息表型和17q21基因位点的遗传变异存在相关性。6岁喘息关注鼻病毒，提示哮喘发病与基因-环境相互作用有关。,Ducharme FM, et al.Lancet. 2014; 383 (9928):

12、 1593604,学龄前喘息的评价,病史和体格检查确定喘息症状的频率和严重程度；动态观察评估对支气管扩张剂的反应评估相关环境因素家族史、湿疹史、EOS计数、过敏性鼻炎过敏原测定：皮肤点刺试验/总 IgE和特异性IgE测定肺功能检查呼出气一氧化氮强迫脉冲振荡,Tenero L ,et al. Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7.,学龄前喘息的评价临床新认识,喘息表型分类每个都有其局限性学龄前儿童尽量选择非侵入性的肺功能测试。诊断标准是找到可逆的气道阻塞Diagnostic criteria remains the finding of reversible v

13、ariable airway obstruction that can be confirmed by a therapeutic trial with inhaled bronchodilators or corticosteroids as suggested by the Global Initiative for Asthma（GINA建议吸入支气管扩张剂或糖皮质激素的治疗试验）评估的可预防的危险因素，评价治疗方法有效的证据,2014 GINA 84.,提纲内容,学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息的治疗策略治疗目标指南推荐治疗方案,国内外指南对学龄

14、前儿童喘息的治疗管理目的,2014 GINA 84. Tenero L ,et al. Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7.Brand PL,et al. Eur Respir J.2014;43(4):1172-7.,香港学龄前喘息的专家共识对诊治的建议,Consensus Report on Management of Wheezing in Preschool Children, Hong Kong Society of Paediatric Respirology ， Journal of Paediatric Respirology and Cri

15、tical Care ，Volume 7 No. 4, December 2011,学龄前儿童反复发作喘息,呼吸困难，咳嗽，呼吸短促等暗示支气管受限如：喘息,至少次医生确认的喘息发作,典型性喘息,是,否,胸片儿科呼吸门诊,如果每年3次发作,对学龄前儿童喘息使用支气管舒张剂治疗的推荐,1.Brand PL,et al. Eur Respir J.2014;43(4):1172-7. 2.Tenero L ,et al. Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7.,* PRACTALL共识：由“欧洲过敏与临床免疫学会”与“美国过敏、哮喘和免疫学会”联合制定。,Diag

16、nosis and treatment of asthma in children: a PRACTALL consensus report. Allergy, 2008,63:5-34,GINA指南:,GINA 2009 -2014(www.ginasthmq.org ),PRACTALL共识:,急诊及住院喘息/哮喘患者：首选雾化吸入SABA作为缓解治疗。,儿童哮喘发作GINA及PRACTALL共识*推荐,5岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理,2014年GINA,雾化特布他林、雾化糖皮质激素及口服糖皮质激素对儿童喘息急性发作治疗的症状评分比较,结果：使用特布他林的其它三组比安慰剂组的症

17、状评分均有改善，其中特布他林+吸入糖皮质激素组与安慰剂组相比有显著性差异。治疗中无明显不良反应。,丹麦一项随机双盲、安慰剂对照，多中心研究，比较不同治疗对急性喘息儿童(n=123)的作用，患儿年龄1.5-18个月，随机分为4组：(1)口服氢化波尼松+安慰剂吸入+特布他林吸入；(2)口服安慰剂+吸入糖皮质激素+特布他林吸入；(3)口服安慰剂+安慰剂吸入+特布他林吸入；(4)口服安慰剂+安慰剂吸入+生理盐水吸入,P Daugbjerg,et al. Acta Paediatr. 1993;82: 547-51.,P=0.04,P=0.08,症状评分,特布他林较沙丁胺醇改善哮喘患者FEV1的持续时间

18、更长,Freedman BJ. Br J Dis Chest. 1972; 66(3): 222-229,在12例缓解期哮喘患者中，评价吸入特布他林和沙丁胺醇扩张支气管的作用。,P0.05,常用SABA心血管副反应的比较,1李明华, 等. 哮喘病学. 第二版. 人民卫生出版社. 2005: 330.2 王志强. 等. 选择性2受体激动剂的研究进展. 儿科药学杂志, 2012, 18(2): 47-50.,静脉给药时，特布他林与沙丁胺醇的心率不良反应比较,J. N. Sahay,et al. Current Medical Research and Opinion.1984;9(1):1-6,*

19、P0.05 vs 特布他林,结果：静脉给药时，沙丁胺醇的心悸发生率比特布他林明显升高(P0.05）,在一项随机交叉双盲对照研究中，气道痉挛的患者(n=20)静脉缓慢注射氨茶碱(250 mg)、特布他林(500 g)、沙丁胺醇(250 g)，观察FEV1、血压心率等指标。,雾化吸入ICS在哮喘急性发作中的作用,哮喘急性发作时，雾化吸入支气管扩张剂的同时可联合雾化吸入糖皮质激素治疗与单纯吸入SABA相比，同时吸入高剂量糖皮质激素具有更好的支气管舒张作用，可降低住院率，尤其是对哮喘重度发作患者,洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012, 27(4): 265-269.,特布他林联合糖皮质激素雾化吸入

20、用于缓解哮喘急性发作的治疗有效率高,治疗有效率（%）,P0.05,对照组（n=36）,观察组（n=36）,75.0,94.4,黄春容.布地奈德联合特布他林雾化吸入治疗小儿哮喘的疗效观察和护理. 中国基层医药, 2012, 19(9): 1422-1423.,一项随机对照临床研究选取72例轻中度急性发作期的哮喘患儿，随机分为观察组和对照组，每组各36例。两组患儿均给予综合治疗，观察组在综合治疗基础上给予糖皮质激素雾化吸入混悬液和特布他林雾化液（各2ml）联合雾化吸入，每天2次，连用1周。观察两组患儿治疗后咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困难及肺部喘鸣改善情况及消失所需时间，并进行临床疗效判定。结果表明，观

21、察组较对照组的治疗有效率更高。,P0.01,P0.01,n=30，特布他林2.5-5mg, bid x5d 布地奈德0.5-1mg, bid x5d,n=30，氨茶碱、地塞米松等,在常规治疗基础上加用特布他林和糖皮质激素联合雾化吸入较常规治疗可有效缩短支气管哮喘患者的症状消失时间和住院天数,牟晓梅等.布地奈德、特布他林佐治儿童哮喘疗效观察.中国误诊学杂志.2008;8(24):5890-1,时间（天）,一项研究纳入60例哮喘急性发作期患儿，年龄6月龄12岁，随机分为观察组和对照组（各30例），对照组患儿采用氨茶碱、地塞米松等静脉滴注解痉、平喘及吸氧等对症治疗，合并感染者加用抗生素；观察组则在对

22、照组治疗的基础上加用雾化吸入布地奈德0.51 mg+特布他林2.55 mg，510 min次，2次d，治疗5 d后进行临床观察。结果显示，与对照组相比,联合雾化吸入布地奈德和特布他林组喘憋、哮呜音、咳嗽消失时间、住院天数更短。,P0.01,P0.01,特布他林、糖皮质激素联合雾化较对照组明显缩短毛细支气管炎症状的缓解天数,周进，等。联合硫酸特布他林氧驱动雾化吸入佐治婴幼儿毛细支气管炎疗效分析。临床肺科杂志. 2014 ；19 (2)：257-58,一项随机对照研究，毛细支气管炎患儿80例（年龄2-19月）被随机分为治疗组和对照组，各40例。治疗组在综合治疗的基础上给予糖皮质激素1mg和特布他林

23、5mg雾化吸入；对照组在综合治疗的基础上给予地塞米松0.25-0.5mg/kg/d和糜蛋白酶4ku雾化吸入。均为bid 5 7天。主要研究终点：观察喘憋、呼吸困难、咳嗽、肺部啰音消失时间,两组患者主要症状及体征治疗天数比较,结论：治疗组呼吸困难缓解,咳嗽、喘憋缓解,肺部啰音吸收时间均短于对照组（P 0.05）,支气管舒张剂对儿童喘息急性发作的治疗存在异质性的因素,尽管婴幼儿气道已证明存在功能性2-受体，但支气管舒张剂对儿童喘息急性发作的治疗存在异质性。其原因可能在于：大多数患儿的肺功能研究是在无症状，即处于正常基线的肺功能时测定的。另外，儿童喘息的原因也是多样的，包括痰液分泌、血管扩张、支气管

24、痉挛，支气管舒张剂仅对支气管痉挛有治疗作用。,Subbarao P,et al. Clin Rev Allergy Immunol.2006;31(2-3):209-18.,2008ERS对SABA在儿童喘息急性发作的治疗推荐,1.学龄前儿童的急性喘息应按需吸入SABA。在婴幼儿这些药物应小心使用因为反应不一。2.其它途径（口服及静脉）不应使用。3.单一异构体不应使用。4.危重患儿可考虑添加异丙托溴铵。5.对需要住院的严重患儿试用口服激素。6.家属使用口服激素起始治疗应被停止。7.尽管大剂量ICS治疗似乎有较小的获益，但由于高成本和缺乏和支气管舒张剂治疗对比而不推荐。,P.L.P. Brand

25、, et al. Eur Respir J 2008; 32: 10961110,总结,学龄前喘息发病率较高，诊断和治疗存在一定的挑战性1吸入支气管舒张剂是缓解喘息、气短症状的临床治疗优先选择之一2,3雾化特布他林联合糖皮质激素治疗可以改善学龄前喘息的临床症状评分4特布他林比沙丁胺醇维持作用更强5，心血管副作用更少6，与ICS合用有协同作用7；是治疗急性哮喘8、毛细支气管炎9的支气管痉挛发作的优选。,Ducharme FM, et al.Lancet. 2014; 383 (9928): 1593604. 2.Brand PL,et al. Eur Respir J.2014;43(4):11

26、72-7. 3.Tenero L ,et al. Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7. 4.P Daugbjerg,et al. Acta Paediatr. 1993;82: 547-51. 5.Freedman BJ. Br J Dis Chest. 1972; 66(3): 222-229. 6.王志强. 等. 儿科药学杂志, 2012, 18(2): 47-50. 7.Barnes PJ. Eur Respir J 2002; 19: 182191.8黄春容.中国基层医药, 2012, 19(9): 1422-1423. 9.周进，等。临床肺科杂志. 2014 ；19 (2)：257-58,谢 谢！,博利康尼简明处方资料,（仅供医药专业人士参考，详细处方资料备索）,阿斯利康（无锡）贸易有限公司 地址: 上海市南京西路1168号中信泰富广场43楼 邮编: 200041 电话: (86-21)52564555 传真: (86-21) 52984834,