2020年VTE的预防和治疗(最新ppt课件).ppt
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1、2020-11-25,1,Dr.Feng,2020年VTE的预防和治疗(最新课件),2020-11-25,2,内容提要,概念理解VTE的流行病学情况医院内患者VTE风险和出血风险评估医院内患者VTE预防的路径及策略医院内VTE预防措施DVT临床表现DVT诊断DVT治疗建立医院内VTE综合预防体系的必要性VTE的防治和管理,2020-11-25,3,概念理解,2020-11-25,4,静脉血栓栓塞症(Venous ThromboEmbolism,VTE)是一种多基因缺陷、多因素参与的高发病率、高病死率的疾病,其两种重要的临床表现形式为:深静脉血栓形成(Deep Venous ThromboEmb
2、olism,DVT):约占VTE的2/3,指血液在深静脉内异常凝结,导致静脉回流障碍的病症。好发于下肢深静脉,可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要来源。肺血栓栓塞症(Pulmonary ThromboEmbolism, PTE):约占VTE的1/3,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环和呼吸功能障碍,常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛,大面积PTE可发生低血压、休克甚至死亡。,参考文献中国血栓之窗专家论坛:VTE的流行病学与危险因素,2020-11-25,5,PTE是肺栓塞(Pulmonary Embolism, PE)的最
3、常见类型,引起PTE的血栓主要来源于DVT。DVT与PTE是同一种疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。血栓后综合征(post thrombotic syndrome,PTS):DVT慢性期可发生PTS,主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化),体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张,严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。,2020-11-25,6,VTE的流行病学情况,2020-11-25,7,普通人群中VTE的发病率为13/1000。美国VTE的发生例数90万年,其中有29.64万例死亡,23.60万例PTE和37.64万例症状性DVT。PE在美国是第三位常见的死亡原因,
4、仅次于缺血性心脏病及脑卒中。欧盟6个主要国家VTE的发生例数100万年,其中有37.0万例死亡,29.59万例PTE和46.57万例症状性DVT。,2020-11-25,8,国内流行病学研究资料显示:脑卒中住院患者DVT发生率21.7%;ICU患者DVT发生率15.12%;关节置换术后DVT发生率20.6%-58.2%;股骨干骨折术后DVT发生率30.6%;髋部骨折术后DVT发生率15.7%。,2020-11-25,9,VTE是医院内非预期死亡的重要原因,已经成为医院管理和临床医务人员面临的严峻的问题。发生PE若不及时抢救,大部分患者在30min内死亡;发病率高、死亡率高、漏诊率高。早期预防、
5、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键。,Heit JA.The epidemiology of venous thromboembolism in the community.Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2008, 28:370-372.,2020-11-25,10,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1约80% DVT病例无临床表现2,3,1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Jo
6、urnal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,2020-11-25,11,医院内患者VTE风险和出血风险评估,2020-11-25,12,DVT发生的三要素,血液瘀滞,流速减慢;高凝状态;血管壁受损。,2020-11-25,13,对每位入院患者应进行VTE风险评估,发生VTE危险因素包括:患者因素:卧床3d、既往VTE病史、40岁、脱水、肥胖体重指数(BMI) 30kg/m2、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等;外科因素:手术、创伤等;内科
7、因素:恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增多综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等;治疗相关因素:肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。,医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会(2012),2020-11-25,14,ICU患者发生VTE的危险因素:原发性危险因素:遗传变异引起,V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。继发性危险因素:后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常,包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药物等。可单独存在,亦可同时存在、协同作用。增加患者VTE
8、发生的危险因素:高龄、既往DVT病史、恶性肿瘤、严重创伤、APACHER12分、机械通气、留置中心静脉导管、CRRT、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物等。推荐意见:ICU患者是发生DVT的高危人群,应重视其危险因素,并进行风险评估(1A)。,ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009)中华医学会重症医学分会,2020-11-25,15,内科学第八版,2020-11-25,16,骨科大手术是静脉血栓栓塞症的高危因素之一全身麻醉瘫痪制动术中应用止血带骨科大手术:特指人工全髋关节置换术(total hip replacement,THR)、人工全膝关节置换术(total knee replacem
9、ent,TKR)和髋部周围骨折手术(hip fractures surgery,HFS)。,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)中华医学会骨科学分会,2020-11-25,17,注:危险因素指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥胖等。,骨科手术的静脉血栓栓塞症危险度,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)中华医学会骨科学分会,2020-11-25,18,RAPT 5分为低风险,DVT的发生率为3.6%;514分为中等风险,DVT的发生率为16.1%;14分位高风险,DVT的发生率为40.7%。,静脉血栓形成的三要素常同时存在于创伤患者,2020-11-25,19,出血风险评估
10、:患者因素:年龄75岁;凝血功能障碍;血小板100 109/L等;基础疾病:活动性出血,如未控制的消化性溃疡,出血性疾病或出血素质等;既往颅内出血史或其他大出血史;未控制的高血压,收缩压180mmHg,或舒张压110mmHg;可能导致严重出血的颅内疾病,如急性脑卒中(3个月内),严重颅脑或急性脊髓损伤;糖尿病;恶性肿瘤;严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用药:正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。侵入性操作:接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4小时和之后12小时等。,医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会(2012),2020-11-25,20,医院内患者
11、VTE预防的路径及策略,2020-11-25,21,针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。根据患者发生VTE风险和出血风险情况制定适当的预防措施。,医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会(2012),2020-11-25,22,需要进行VTE预防性治疗的内科患者:40岁以上因急性内科疾病住院患者,卧床3天,同时合并下列病症或危险因素之一:呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭(NYHA 或级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体质指数30k
12、g/m2)及高龄(年龄75岁)。,2020-11-25,23,鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险,应对患者和(或)家属进行相关知识教育与病情告知。,医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会(2012),2020-11-25,24,医院内VTE预防措施,2020-11-25,25,(一)一般预防措施,2020-11-25,26,医院内VTE预防措施:下肢主动或被动活动;尽早下床活动;避免脱水;手术者操作精细微创。骨科大手术基本预防措施:手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤;规范使用止血带;术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;常规进行静脉血栓知识宣教,鼓励患
13、者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作;术中术后适度补液,多饮水,避免脱水;建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。,2020-11-25,27,(二)物理预防措施,2020-11-25,28,分级压力力袜(又称梯度压力袜,GCS,Graded Compression Socking)自下而上对下肢产生循序递减的压力,促进下肢浅静脉向深静脉回流;明显提高下肢静脉血流速度,减轻静脉淤血;可降低DVT风险12%;与抗凝药物合用,进一步提高疗效。,2020-11-25,29,2020-11-25,30,梯度压力袜类型,Knee- length膝长型,Thigh-len
14、gth with belt 连腰大腿长型,Thigh-length大腿长型,2020-11-25,31,Measure thigh girth - If circumference is under 81cm, use 测量大腿根围长-如果63.5cm,使用标准规格,如果63.5-81cm,则使用: x-large sizes thigh length & thigh length with belt, or knee length stocking. 特大号大腿长型&连腰大腿长型,或膝长型,Measure calf girth at widest point = size在最宽处测量小腿围长
15、=规格,Measure length between base of heel and gluteal furrow = Length 测量从脚后跟到臀沟的长度=长度尺寸,Take correct size 选用正确规格,测量及型号选择,2020-11-25,32,梯度压力袜,“尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单,但是其中的设计却很复杂,对于技术细节的关注可以得到有效的预防方法。”J.Caprini MD.,2020-11-25,33,间隙气泵压力装置(IPC,Intermittent Pneumatic Compression)模拟骨骼肌的泵血功能;对于禁忌使用抗凝药物的患者,联合使用GCS
16、和IPC比单独使用GCS,可降低70%的DVT发生率。,2020-11-25,34,T.E.D构造的方法对抗血栓压力带的表现至关重要,Using the Kendall TED stockings which apply the correct pressure profile, Holford (B.M.J. 1976,2 969-970) showed that TED stockings reduced the incidence of deep vein thrombosis in surgical patients from 49% to 23% and concluded”impr
17、oper design, construction or fit can be dangerous.”,2020-11-25,35,Sigel 1973,Used 7 recumbent volunteers and water manometers with 5 inflatable cuffs to look at blood flow velocity.7位半卧位自愿者,5个带水压计的可充气套观察血流速度 Defined Optimal compression pro.确定理想的压力分布18,14,8,10,8mmHg. “At this compression, average fem
18、oral vein blood flow velocity is increased by 138.4% of base line.”相对与基线,平均股静脉血流速度增加138.4%。 The Sigel pro remained the “Gold standard” for GCS since then.Sigel压力分布仍然被认为是GCS的“金标准”,2020-11-25,36,Thigh gusset大腿三角缓冲绷带Popliteal break腘静脉的压力释放,Compression Profile, 3 styles压力分布,2020-11-25,37,间隙气泵压力装置(IPC),S
19、CD RESPONSE,SCD EXPRESS,2020-11-25,38,38,2020-11-25,39,IPC装置,连续从踝关节到大腿,波浪型压缩静脉,彻底清空静脉;梯度多腔压缩,由踝关节往上递减,最大化减少返流; 圆周挤压更多量的肌肉,并且可以保持相对高血流;血管再充盈检测 (VRD)评估不同患者血管再充盈的时间自动调整,将血液量排空达到最大化;8小时锂电池方便移动。,量身定做,小巧轻便,随时随地预防深静脉血栓,2020-11-25,40,During immobilisation 制动期间 Pre-, intra- and post-operative 术前,术中和术后 24 hou
20、rs (day and night) 24小时(白天和夜间),全天侯使用,2020-11-25,41,足底静脉泵(venous foot pumps, VFPs):是一种模仿“生理性足泵”的能有效预防深静脉血栓(DVT)等疾病的空气脉冲物理治疗仪,2020-11-25,42,对于出血或有大出血高风险及一旦出血后果特别严重的VTE患者可给予物理预防。机械预防方法可增加静脉血流和(或)减少腿部静脉血流瘀滞。机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科患者有效,可减少DVT的发生。,2020-11-25,43,机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险,对存在高出血风险的患者具有很大的优势。推
21、荐意见:对存在高出血风险的ICU患者,应采用机械方法预防DVT(1B);一旦高出血风险降低,应开始药物预防或联合机械预防方法(1C)。物理预防措施的禁忌症:充血性心力衰竭,肺水肿或下肢严重水肿;下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞;间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。,2020-11-25,44,(三)药物预防措施,2020-11-25,45,对于出血风险低的VTE患者,可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能选择药物。对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加
22、出血风险的利弊。低分子肝素(LMWH),依诺肝素,达肝素磺达肝葵钠(fondaparinux)普通肝素(UFH)华法林LMWH和UFH是临床最常用的预防DVT发生的药物。,2020-11-25,46,普通肝素(UFH):可以降低DVT的发生,但治疗窗窄;5000U,2次/d;常规监测活化部分凝血酶原时间,以调整剂量;监测血小板计数,预防肝素相关性血小板减少症引起的出血;长期应用肝素可能会导致骨质疏松。,2020-11-25,47,低分子肝素(LMWH):可根据体重调整剂量,皮下注射,使用方便;严重出血并发症较少,较安全;一般无需常规血液学监测;依诺肝素:40mg,皮下注射,1次/天;达肝素:5
23、000U,皮下注射,1次/天;,2020-11-25,48,Xa因子抑制剂:治疗窗宽,剂量固定,无需常规血液监测,可用于肝素诱发的血小板减少症;间接Xa因子抑制剂:磺达肝葵钠,2.5mg,皮下注射;直接Xa因子抑制剂:利伐沙班,应用方便,口服1次/日,与药物和食物相互作用少;与低分子肝素相比,能显著降低静脉血栓发生,且不增加出血风险。,2020-11-25,49,维生素K拮抗剂:华法林价格低廉,可用于DVT的长期预防;主要缺点:治疗剂量范围窄,个体差异大,需常规监测国际标准化比值(INR),调整剂量控制INR在2.02.5,INR 3会增加出血风险;易受药物和食物的影响。,2020-11-25
24、,50,推荐意见:对存在高出血风险的ICU患者,应采用机械方法预防DVT(1B);一旦发生出血风险降低,应开始药物预防或联合机械预防方法(1C)。推荐意见:对存在中度DVT风险并除外高出血风险的患者,应采用LMWH或UFH预防(1A)。推荐意见:对存在DVT高风险的ICU患者,宜采用LMWH预防(2B)。推荐意见:不断推荐阿司匹林用于ICU患者DVT的预防(1B)。,2020-11-25,51,药物预防的注意事项:由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Xa和抗a因子活性等存在差异,因此,药物预防过程中只能使用一种药物,不能换用。对存在肾功能、肝功能损害的患者,应注意药物剂量。低分子肝素、磺达
25、肝葵钠不适用于严重肾损伤患者。行椎管内操作(手术、穿刺)前、后的短时间内,应避免使用抗凝药物。对使用区域阻滞麻醉或镇痛(腰丛)者,应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷;术前5天停用阿司匹林;若使用低分子肝素,应于末次给药18小时后拔管;若使用肝素,应于末次给药812小时后拔管,拔管24小时候再次给药;如使用华法林,不建议采用硬膜外麻醉,或必须于末次给药48小时后拔管;磺达肝葵钠半衰期长,不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。,2020-11-25,52,药物预防禁忌证绝对禁忌证:近期有活动性出血及凝血障碍;骨筋膜间室综合征;严重头颅外伤或急性脊髓损伤;血小板低于20 109/L;肝
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