医师在预防住院跌倒中扮演的角色课件.ppt

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1、醫師在預防住院跌倒中扮演的角色,台大醫院北護分院社區及家庭醫學部黎家銘 MD. MSc.,個案1,右腳手術之病人不願使用便器，堅持要下床至廁所如廁家屬自行攙扶病人下床，使用輪椅推至公廁如廁因病人術後肢體乏力，於脫褲子時重心不穩而跌倒，造成左側股骨粗隆骨折。,個案2,病人因Herpes造成神經痛，醫師給予Maprotiline 1 Qid po，此藥物副作用為嗜睡及頭暈已衛教家屬預防跌倒之重要性，並請家屬在旁陪伴。後更換家屬照顧病人，未再次提醒預防跌倒某日上午病人欲喝水，家屬協助病人下床至茶桌後，家屬短暫離開病人身旁病人因站不穩而跌倒，枕骨及臀部著地，檢視後病人有紅腫及疼痛情形，續觀。,個案3,

2、病人坐在高背便盆椅上，家屬推著便盆椅欲進入公共浴廁因門檻處有突出，為通過門檻家屬便用力將便盆椅往前推，導致高背便盆椅往前傾倒，病人跌落至地上本事件與門檻突出，及家屬使用高背便盆椅不當有關。,跌倒的定義,從站立、坐姿或行走間，突然不預期的往下傾倒或身體姿勢非故意的改變，導致身體某一部分觸地非預期地跌下至地面或較低處 (Tinetti ME, 1998),台灣住院病患跌倒情形(醫策會台灣病人安全通報系統http:/www.tpr.org.tw/index01.php),跌倒病人性別與年齡層交叉分析 (N=5,329),跌倒事件發生時段分布 (N=4,994 ),跌倒事件發生時從事何項活動過程,跌倒

3、事件發生地點 ( N=5,468 ),跌倒事件發生的可能原因 (N=6,462),計算方式：可能原因項目次數/2008年跌倒事件數*100，可能原因為複選,跌倒對象是否為高危險群 (N=5,370),跌倒對象最近一年跌倒次數 (N=5,370),跌倒病人年齡層與有無陪伴者之交叉分析 (N=5,326),跌倒事件有無陪伴者與對病人健康影響程度之交叉分析 (N=5,326),綜合醫院跌倒事件對病人健康影響程度,(N=5,326),住院跌倒影響,住院跌倒個案平均住院日增長6.4天平均醫療費用增加23,339.2元(慈濟護理雜誌2002:1:66),醫師在預防住院跌倒扮演的角色,發現高風險病患評估可能

4、造成跌倒的風險因子協助調整減少跌倒風險藥物跌倒發生時評估原因評估介入措施遵醫囑性提高病患預防跌倒措施之遵醫囑性減少可預防之醫療支出與醫療糾紛,住院跌倒風險評估1- STRATIFY,STRATIFY (Oliver et al. BMJ 1998;315:1049 )最近一年內或住院曾發生跌倒意識不清或躁動不安視力不良，影響日常生活需常如廁(頻尿、腹瀉)活動能力差(須協助或使用輔具下床、不耐久站，以轉位與行走能力判定)超過2分為高風險個案敏感度92-93%，特異度68-88%,住院跌倒風險評估2-國內發展因子(陳月枝等。強調跌倒預防措施之效果評價，衛生署92年科技計畫),因子年齡大於65歲男性

5、血壓不穩頭暈失眠憂鬱視覺不佳影響生活意識不清/無定向感/躁動最近一年或住院曾跌倒,無力自椅子站起常需如廁住院期間無人陪伴使用抗癲癇劑使用鎮定安眠藥超過3分:高危敏感度70.4%特異度65.3%,醫師在預防住院跌倒扮演的角色,發現高風險病患評估可能造成跌倒的風險因子協助調整減少跌倒風險藥物提高病患預防跌倒措施之遵醫囑性評估介入措施遵醫囑性跌倒發生時評估原因減少可預防之醫療支出與醫療糾紛,跌倒的原因 Med Clin N Am 2006;90:806,內在因素步態或平衡不良周邊神經病變前庭功能失調肌肉無力視力不良疾病年紀增長日常生活功能不良姿勢性低血壓失智,外在因素：環境因素鞋具、衣著、輔具約束藥

6、物加重因素絆倒滑倒頭暈無力昏倒,一般理學檢查重點,眼睛視力檢查結膜蒼白心臟血管心律不整 頸動脈漕音四肢關節外觀、活動範圍肌力兩腿是否等長足部問題,神經方面心智狀態 局部徵候位置感覺proprioception 腳跟到脛骨檢驗(heel-to-shin test) 震顫,特殊理學檢查,姿勢性低血壓偵測 起身行走測試Timed get up and go test頸動脈竇敏感度 三次椅子站立檢查 Three chair standing test:10秒功能性前伸 Functional reach平衡功能檢查,起身行走測試Timed up and go test (TUG),步驟： 準備碼錶請病人

7、從有扶手椅子上站起向前走3公尺轉180度走回椅子坐下超過11秒：預測一年內34%會喪失一項以上ADL超過15秒：敏感度/特異度:0.88/0.94，84%六個月內曾跌倒過超過20秒：進一步評估超過30秒：無法獨立執行日常生活功能(ADL),功能性前伸 (Functional reach):15公分,Mayo Clinic Proceedings 1995; 70:890.,平衡功能檢測:Berg balance test,坐到站:不用手撐站起維持站姿:安全站2分鐘坐在無靠背椅子:安全坐2分鐘站到坐:手些微幫助,安全坐下轉位:手些微幫助,轉至無扶手椅子閉眼站:安全地10秒以上雙腳併攏站:安全站1

8、分鐘,站姿手前伸: 25公分以上站姿由地板撿鞋子: 安全且輕易站著轉頭看: 能安全地轉兩側轉圈走360度:4秒內完成兩個方向站姿兩腳交替採上階梯: 20秒內完成8步兩腳前後站: 能成直線30秒以上單腳站: 10秒以上35-45分:行走時需要輔具35分以下: 跌倒風險很高,醫師在預防住院跌倒扮演的角色,發現高風險病患評估可能造成跌倒的風險因子協助調整減少跌倒風險藥物跌倒發生時評估原因評估介入措施遵醫囑性提高病患預防跌倒措施之遵醫囑性減少可預防之醫療支出與醫療糾紛,藥物史 J of Gerontology: Medical Sciences 2007;62A,1172,精神科藥物抗焦慮藥安眠藥抗憂

9、鬱劑抗精神病藥物,抗癲癇藥物 降血壓藥心臟用藥：毛地黃IA 抗心律不整藥物機構老人多重用藥社區民眾超過10種藥,醫師在預防住院跌倒扮演的角色,發現高風險病患評估可能造成跌倒的風險因子協助調整減少跌倒風險藥物跌倒發生時評估原因評估介入措施遵醫囑性提高病患預防跌倒措施之遵醫囑性減少可預防之醫療支出與醫療糾紛,跌倒發生之相關狀況 (splatt),評估跌倒發生之相關狀況 symptoms跌倒前的症狀，是否失去意識prior falls前次跌倒病史location of the fall跌倒的地方activity during the fall跌倒前正做什麼 time of day the fall

10、occurred跌倒的時間Length of time on the ground跌倒在地上所停留的時間trauma or injury resulting from the falls是否造成傷害,檢驗,懷疑貧血： CBC懷疑脫水：BUN、creatinine自主神經病變：Glucose心雜音懷疑心輸出不足：心臟超音波頸部轉動時跌倒：頸動脈超音波神經學徵象、下肢強直、肌反射過強：頸或腰椎X光、電腦斷層、核磁共振,醫師在預防住院跌倒扮演的角色,發現高風險病患評估可能造成跌倒的風險因子協助調整減少跌倒風險藥物跌倒發生時評估原因評估介入措施遵醫囑性提高病患預防跌倒措施之遵醫囑性減少可預防之醫療支出

11、與醫療糾紛,預防醫院內跌倒事件 (JAGS 2007;55:2068),作法住院時進行跌倒風險評估高風險標示移位與如廁時加強協助提供衛教單張提供病患與照護者諮詢建議正確使用眼鏡、助聽器、鞋具、輔具跌倒發生後再評估,以團隊介入方式預防提供護理師查檢表跌倒風險評估: St. Thomass risk assessment tool 2分住院前2個月內跌倒混亂或躁動視力差影響日常生活經常如廁巴氏量表移位+步行15RR 0.77(95%CI=0.68-0.88),台大醫院不倒翁運動,識別高危險群病人:篩檢、標誌貼紙提供預防跌倒指導、衛教單張張貼海報:教育民眾與醫護人員教育宣傳訓練PDCA循環Plan：

12、計畫 Do：執行 Check：查核 Act：處置,以風險管理模式改善跌倒發生率1 (醫院 2008;41(1):93-102),風險管理流程風險評估收集、歸類風險因子繪製流程圖小組討論出失效模式找出失效原因，找出發生頻率及嚴重度辨識最高風險採取行動根據指標進行成果評估署立台中醫院,辨識最高風險18項目病人因素病人太重移位移位沒固定輪椅突然起床未漸進式下床步伐欠穩練習復健運動主要照顧者常離開病室照顧者未能接受護理指導藥物副作用造成頭暈抽血後未進食造成低血糖缺病識感自行開床欄下床照顧者忘記拉起床欄,以風險管理模式改善跌倒發生率2 (醫院 2008;41(1):93-102),人員因素給藥未告知副作用工作忙碌未給予衛教病患拉紅燈未即時協助硬體因素浴廁地面潮濕雨天出入造成地板濕滑,行動策略落實組織病人安全的風險管理文化教育訓練與評核作業標準化，定期稽核設計高危險群評估表單追蹤跌倒事件:加強家屬衛教、拖地後放警示標識、床欄使用教育跌倒事件: 每月5.6-2.4件,預防跌倒後重傷,治療骨質疏鬆症 加鋪地毯 偵測器降低床的高度下床前先請人幫忙電話或床頭拉鈴髋關節保護器,髋關節保護器hip protector,感謝聆聽敬請惠賜意見,