危重病人呼吸道管理和呼吸机应用课件.ppt
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1、危重病人呼吸道管理和机械通气,浙江大学医学院附属第二医院ICU崔 巍,紧急气道处理,抬头、托下颌、张口清除口腔中的分泌物和异物,防止误吸入呼吸道中进行有效的正压通气方式,人工气道,口(鼻)咽通气道面罩或鼻罩气管插管-经鼻气管插管-经口气管插管气管切开-常规气管切开-紧急环甲膜切开置管,气管插管的维护,气管插管的两大目的畅通气道,清除气道分泌物为机械通气创造条件注意固定牢固,保持合适的深度及时吸除气道内分泌物,注意适当的湿化和加温防止意外拔管一旦发生意外拔管,切忌盲目插回导管,气管插管留置期间的并发症,人工气道梗阻气管导管误入一侧主支气管循环系统并发症气管粘膜受压引起缺血坏死引起下呼吸道感染或加
2、重,气管切开的维护,常规消毒气管切开伤口,防止感染固定气管切开导管加温、湿化气道及时清除气囊上方分泌物,气管切开导管留置期间的并发症,出血感染呼吸道梗阻气管狭窄气管食管瘘终身带管,机械通气的类型,按气体流动的方式分负压通气正压通气按通气道种类的方式分无创通气有创通气,无创通气,无创通气,优点:对病人创伤小并发肺部感染几率小病人相对容易耐受缺点:实施难度远较有创通气大对医护人员要求高需要病人良好的合作,有创通气,效果确切,能有效地进行通气支持管理相对方便对病人造成的痛苦较大,常常需要应用镇静剂甚至肌松剂院内获得性肺炎的可能性较大,机械通气的目的,不是一种治疗方法,不能治病为针对呼吸衰竭的病因治疗
3、争取时间和创造机会时刻牢记:一旦导致施行机械通气的病理生理基础不再存在,应尽早撤除机械通气,主要目标,给危重病人以呼吸支持,帮助病人度过危险期,为原发病的治疗争取时间为不可逆的呼吸肌或气道疾病提供替代,维持其通气功能为大手术术后病人提供通气辅助,优秀的呼吸机,适用范围广,最好涵盖新生儿、儿童和成人,至少能用于儿童和成人具有较为齐全的通气模式,包括各种容量型、压力型模式触发灵敏,包含流量触发和压力触发人机同步性能良好监测完善,具有各种波型和数据显示,操作界面友好有创通气和无创通气均能应用,机械通气常用参数,潮气量(Vt)频率(f)吸气流速吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E)触发灵敏度,吸入气氧浓度
4、(FiO2)呼气末正压(PEEP)吸入气温度,潮气量(Tidal Volume, Vt),成人5-15ml/kg应避免气道峰压大于40cmH2O,平台压大于35cmH2O可通过压力-容量环监测是否潮气量过大有效Vt=Vt-Vd小潮气量6-8ml/kg压力型通气机的潮气量取决于设置压力和气道阻力、胸肺顺应性、自主呼吸之间的关系,频率(Frequency, f),成人12-20次/分老年人、限制性肺病病人可达20-25次/分根据每分通气量和PaCO2水平调整注意应保证足够的呼气时间,即频率不能过快,避免产生内源性PEEP,吸气流速(Flow),成人40-100L/min,婴儿4-10L/min只有
5、容量型呼吸模式才能调整吸气流速对于有自主呼吸的病人,吸气流速设定应能满足病人的最大吸气需求相同潮气量情况下,吸气流速越大,气道峰压越高,吸呼比越大,有助于气体交换,但气体分布不匀,容易产生气压伤。反之亦然减速波流速波形可能比较理想,吸气时间或吸呼比,两者只能选择其中之一吸气时间为0.8-1.2秒吸呼比为1:21:1.5吸气暂停时间一般应控制到整个呼吸周期的10%左右,触发灵敏度(Sensitivity or Trigger),应设置于最灵敏但又不致引起与病人用力无关的自发切换(auto-cycling)压力触发设置于-0.5-2cmH2O流量触发设置于13L/min有些通气机可以设置基础流量(
6、base flow)和流量触发灵敏度,吸入气氧浓度(FiO2),一般应低于0.60应保持SpO290%,相当于PaO260mmHg,吸入气温度,保证测温探头位于吸入气端3035短时间机械通气患者(96小时)可以考虑应用热湿交换器(HME)(俗称“人工鼻”)使用湿化器后应注意气道分泌物的粘稠情况,压力型 vs 容量型?,压力型保证气道压力在一定范围内,避免气压伤病情稳定时,潮气量相对稳定潮气量大小和压力高低、胸肺顺应性、气道阻力、自主呼吸能力有关,有时波动较大,容量型保证有效通气量,避免容积伤通过调整吸气流速、吸气波形、吸呼比等,可将压力控制在适当范围胸肺顺应性、气道阻力以及人机对抗时吸气压力增
7、高,可能引起气压伤,通气模式,间歇正压通气(IPPV)同步间歇指令通气(SIMV)压力支持通气(PSV)持续气道内正压(CPAP)分钟指令通气(MMV)反比通气(IRV)气道压力释放通气(APRV),通气模式,压力限制通气(PLV)压力调节容量控制通气(PRVCV)容量支持通气(VSV)双相气道正压(BiPAP, BiLevel, SPAP)自动模式(Automode)容量支持压力通气(VAPSV)成比例通气(PAV),通气模式,适应性支持通气(ASV)适应性压力通气(APV)分隔肺通气(ILV)液体通气(LV)控制频率通气(MRV)最小容量保证压力支持(PS-VTmini),其他通气模式,负
8、压通气(NPV)高频通气(HFV),呼吸机常用波形,呼吸机常用波形,呼吸机常用波形,Volume,Pressure,0,间歇正压通气(Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV),间歇正压通气,呼吸机按照事先所设定的通气参数间隔一定时间给病人通气。可以有压力控制和容量控制两种方式。,间歇正压通气,参数设置潮气量(Vt)/分钟通气量(MV)或吸气压力呼吸频率(f)触发灵敏度(有或无)吸气流速(inspiratory flow)吸呼比(IE)或吸气时间(Ti),间歇正压通气,有控制通气和辅助通气两种方式控制通气 不考虑病人有无自主呼吸,通气机按
9、照设定参数每间隔一定时间给予病人一次通气。辅助通气 需要病人自主呼吸努力来触发呼吸机,触发后给予一次通气。临床上常采用两者结合的方法,即辅助/控制通气(Assist/Control Ventilation)。,间歇正压通气,最常用的机械通气模式,在急性期病人中往往采用这种方式。减轻呼吸肌疲劳,降低呼吸氧耗减轻心肺负荷,改善冠脉血流实施“非生理性”通气,如反比通气、低频通气、允许性高碳酸血症等测定呼吸力学,间歇正压通气,人机协调较差,常需要较多的镇静剂,甚至需要使用肌松剂自主呼吸被抑制,长时间使用容易导致呼吸肌废用性萎缩不适合脱机,同步间歇指令通气(Synchronized Intermitte
10、nt Mandatory Ventilation, SIMV),同步间歇指令通气,指呼吸机以预设的频率间断进行IPPV,在IPPV的间歇允许病人保持不经辅助的自主呼吸。,同步间歇指令通气,参数设置潮气量指令通气频率吸气流速触发灵敏度,同步间歇指令通气,提供从完全到部分的不同水平的通气支持,所以应用较为广泛,既可用于通气支持的主要手段,也可作为撤机的主要方法。通气支持和自主呼吸并存,既满足通气需求,也有利于病人呼吸肌的锻炼,减少呼吸肌萎缩的发生。增加患者舒适度,可减少镇静剂和肌松剂的使用。,同步间歇指令通气,自主呼吸的存在可能会增加病人呼吸功。呼吸节律不稳定的病人可能会导致急性通气不足。可能会人
11、为延长病人的机械通气时间。,同步间歇指令通气,同步方式1. 按需活瓣法。2. Flow-by法。,压力支持通气(Pressure Support Ventilation, PSV),定 义,由患者的自主吸气努力触发呼吸机提供一恒定的预设气道正压,直至吸气结束,以帮助患者克服气道阻力和胸肺弹性阻力,减少呼吸功,达到通气支持的目的。,压力支持通气,设置参数压力支持水平和触发灵敏度(压力上升速率)呼吸频率、吸呼比由患者自主呼吸控制潮气量和分钟通气量取决于预设支持压力水平和自主呼吸的强度,压力支持通气的吸呼转换,PSV开始后,当吸气流速降低至最高吸气流速的25%时,或吸气时间超过5秒,送气停止,呼气阀
12、打开,病人转入呼气相,如Drger Evita呼吸机。气流速度下降到预设的触发值后即终止吸气而转为呼气,如Engstrm Erica和Elvira呼吸机。,压力支持通气的优点,与自主呼吸有很好的相容性,患者自觉舒适,从而减少了镇静剂、麻醉剂的需要。通过调节吸气压力支持水平,一方面可以不同程度分担患者的呼吸功,有利于撤机,另一方面还可以减慢呼吸频率、增大潮气量,减少呼吸功耗,提高呼吸效率。,对呼吸中枢驱动正常者,通气时PaCO2的高低可以使患者反馈性地调节自主呼吸的频率和强度,减少了通气不足或通气过度的发生机会。,压力支持通气的优点,压力支持通气的缺点,预置吸气压力支持水平比较困难。通常理想的支
13、持压力应使潮气量达到810mlkg,呼吸频率维持在1525次分。吸气压力支持的提供必须由患者自主吸气触发,因此中枢驱动受抑制或不稳者单独使用PSV也有较大危险性。胸肺顺应性的改变可引起潮气量的变化,可能产生通气不足或通气过度。,压力支持通气的适应征,PSV已在临床广泛应用,是临床采用较多的撤机方式之一。大量的临床实践表明,SIMV+PSV是一个很好的撤机方式。,PSV和SIMV在撤机时的比较,欧洲一项多中心研究114例病人随机分成3组,分别以SIMV、PSV、T管试验撤机成功撤机时间PSV 6天SIMV 10天失败率PSV 6%SIMV 40%T管 32%,压力控制通气(Pressure Co
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