侵权责任法系列培训讲座课件.ppt

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1、侵权责任法系列讲座,第一讲侵权责任法综述,立法背景介绍,2009年12月26日，侵权责任法由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过。将于2010年7月1日起正式实施严格而言，该法应由全国人大通过,整体立法背景,历时7年从民法典中的一编，到放弃民法典单独立法，到最后成法是继合同法、物权法之后的又一个支柱性民事法律体现对民事权利的保护和救济,医疗立法背景,社会反映强烈催生“医疗损害赔偿”专章领导：“必须要解决些社会实际问题”成为立法过程中争议最大的领域重要条款在立法过程中几易其稿,法律出台前的现实状况,（一）医疗法律法规历经变化,1987年医疗事故处理办法行政色彩浓厚，严

2、格限制赔偿2002年医疗事故处理条例扩大事故范围，增加赔偿数额2004年最高院人事损害赔偿司法解释并非针对医疗界，实际产生影响,（二）医疗纠纷处理呈现乱局,四重“双轨制”案由、鉴定、赔偿、处罚中的“双轨制”医疗事故处理条例被边缘化甚至架空医疗案件结果不可预测医疗赔偿受到多种不合理因素的影响医患和解“被医闹”，医疗诉讼“被和谐”，,侵权责任法基本结构简介,侵权责任法共12章，92条“医疗损害责任”为第7章，共11条前四章属于“总论”范畴第五至十一章分别规定了“产品责任”、“机动车交通事故责任”、“医疗损害责任”、“环境污染责任”、“高度危险责任”、“动物损害责任”和“物件损害责任”，相对于“分则

3、”。第十二章为“附则”，规定了法律的时间效力,侵权责任法评说进步与挑战,三大进步,1、统一医疗法律稳定重于一切2、医患利益并重修正价值取向3、改过错推定原则为过错责任原则与举证责任倒置的关系,三大挑战,1、举证倒置还会产生争议程序法和实体法之争2、有条件的过错责任原则病历重要性凸现，可能成矛盾焦点3、医院责任增加体现在共同责任和第三方责任时,第二讲侵权责任法与医疗法律体系,基本法律知识介绍,第三篇,我国基本立法部门介绍,全国人大及其常务委员会法律制定机关最高检、最高法司法解释制定机关 国务院 行政法规制定机关国务院各部、各委、中行、审计署、国资委、直属机构 部门规章制定机关地方各级人大及常务委

4、员会地方法规制定机关地方各级政府 地方政府、及较大市规章制定机关,侵权责任法中的几个关键法律概念,归责原则损害赔偿要件,归责原则,归责：是指行为人因其行为和物件致他人损害的事实发生后，应依何种根据使其承担责任。这里的“根据”体现了法律的价值判断，即法律应以行为人的过错还是应以已经发生的损害后果为价值判断的标准，或者是以公平考虑等作为价值判断标准，而使行为人承担责任。归责原则，是指确定侵权行为人承担侵权责任的一般准则，它是损害事实已经发生的情况下，为确定侵权行为人对自己的行为所造成的损害是否需要承担民事责任。换言之，侵权法的归责原则是归责应当遵循的准则，是确定侵权行为人承担责任的根据和标准。,归

5、责原则历史沿革,结果责任原则过错原则过错原则例外过错推定原则无过错原则公平原则,一般侵权行为的构成要件,一般侵权行为构成要件是指构成侵权行为所必需具备的条件，包括：基础行为损害事实因果关系主观过错,第三讲医疗损害专章解读（一）, 医疗损害的归责原则和免责条件,关于医疗损害赔偿专章名称的争议,医疗损害 VS 医疗事故医疗事故处理条例向何处去？二元化能否彻底消灭？鉴定问题有没有好的解决办法？卫生部正在请示，司法解释将清理,【个人见解】理想中的“衔接”不可能实现条例不会废止但一定会弱化二元归一不可避免，建议彻底放弃“事故”,饱受诟病的“医疗过错推定原则”（举证责任倒置）,“医疗过程推定”即“举证责任

6、倒置”医疗机构法律风险明显增加（正常并发症等高风险医疗结果常被推定为医疗过程）促发医务人员“保护性医疗”、“筛网式检查”反过来加重患方负担，病人不堪医疗费重负,千呼万唤的五十四条 回归“一般过错责任原则”的正确轨道,第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。,明确了医疗损害侵权归责原则 过程责任原则（特殊条件下过错推定）举证责任倒置被改变了吗？ 改变说，未变说，推进说 有待司法解释的进一步澄清有过错就要承担责任吗？ 侵权的四个要件缺一不可此条文排出了将医务人员列入被告的可能性,极其重要的五十八条 有条件的“过错推定”即“举证倒置”,第五十八条

7、患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。,注意！这时例外地实行“推定过错”的情形推定直接认定其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点即使推定成立，也只是“过错”被认定，侵权构成的其他要件还可以争论,不可小视的五十七条 如何认定“过错”,第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,“当时”包括“当地”、“当人”吗？时间因素必须考虑地域和资质等因素以不考虑为原则，以考虑为例外,救命稻草的第

8、六十条 医疗免责的重要条件,第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,“不配合”有几种情形不提供真实病史、自行增减治疗、拒绝知情同意签字等不交纳医疗费用算不算不配合？如何认定是“生命垂危患者抢救”？“合理诊疗义务”中，“合理”如何理解？混合过程的责任承担,第四讲医疗损害专章解读（二） 关于知情同意的规定与适用,侵权责任法对知情告知的新规定

9、解读,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,注意第一个“。”，“；”与“。”之争。告知要求与书面告知要求是不同的高度关注“替代医疗方案”，我们现在有这样的告知吗？请关注中国医院协会医疗法制专业委员会正在拟议中的告知书范本,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可

10、以立即实施相应的医疗措施。,拒绝是“取得了”还是“不能取得”本条文回避了李莉云问题谁是“负责人”？谁是“授权的负责人”是否应当建立授权决策制度应当明确决策标准一般医务人员标准,新病历书写基本规范对知情告知签字的再规定,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录

11、。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,知情同意新老规定的比较,医疗机构管理条例第33条（1994年）,第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。,2002年医疗事故处理条例第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询

12、；但是，应当避免对患者产生不利后果。,如何避免再出现“李莉云肖志军事件”,医院制定详细明确的实施细则例如：诊断患方拒绝合理医疗行为的应对措施（1）进行二次告知，重新征求意见并记录（2）如果是患者本人做出明显不合理选择 原则上只能尊重患者的意见，但应详细记录（3）如果是患者的监护人做出的不合理选择 鉴于其违法在先，可以不听其意见 一般情况寻求司法介入，紧急情况决断处置（4）医院一切处置须以不与患方发生暴力冲突为前提,医疗管理上必须立即着手进行的改进,立即完善“知情同意书”，增加“替代医疗方案选择”等内容签署知情同意时经治医生和术者都必须签字建议医疗机构制定知情告知标准步骤，强调术者的沟通责任（建

13、议规定所有手术和有创诊疗行为术者都要在术前和患者及家属见面）明确紧急情况下医院负责人“授权”签字制度,典型案例剖析,断指患者坚决要求手术但家属拒绝不能自行决定手术的悲哀医院为孕妇进行X射线检查前未予提示该否负责在病人不知情情况下经家属同意切除患者乳房妥否妊娠风险如何告知,第五讲医疗损害专章解读（三） 病历书写问题重要性凸显,一 病历的法律价值,从新法第五十八条看到病历的法律价值 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。,其中每一条都会成为

14、将来医患矛盾的焦点有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标结论：病历必然成为纠纷新焦点,二 病历出问题的法律后果,隐匿、伪造、篡改或者销毁:过错推定丢失：举证不能最严重后果：病历作为医院唯一能够提交的书面证据，在法律上却丧失“真实性”，导致鉴定无法进行，法庭不得不直接推定医院有错误并直接判赔偿。医院“不战而完败”,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,“等”是列举完毕还是列举未完第二款中明确规定“前款规定的病历资料“属于

15、应当提供的范围立法者的本义是只列客观病历，但最终选择回避问题，现实效果是所有病历都可复印医疗界坚持只复印客观病历意义何在？,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,这是关于隐私权的最明确的规定“造成损害”同意是承担责任的必要条件患者的近亲属属于不得泄露的范围吗？”公开“如何理解,六 其它新法规关于病历的新规定,1 新病历书写基本规范的新规定一般习惯的改变时间记录改为24小时制门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水“住院志”改称为“住院记录” “诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”病程记录最长间隔由五天改为三

16、天,新增内容要求对急诊留观记录做出明确要求（15）病危（重）通知书成为必须要求（16，27）增加有创诊疗操作记录（22-9）增加手术安全核查记录（22-16）在疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）,2 医院投诉管理办法关于病例的新规定第十五条 医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通。医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 医院投诉管理办法（试行） 二九年十一月二十六日,第六讲医疗损害专章解读（四

17、） 产品责任、过度医疗及其它,医疗产品责任扩大化,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,此条实际上将医院和厂家之间的责任设定为“连带责任”。增加了医院责任以往曾规定为“协商赔偿”，后被取消从便利受害人角度出发，医疗界应当理解这一规定,争议：医院是不是产品销售者,消费者权益保护法第35条：消费者在购买、使用商品时，其合法权益受到损害的，可以向销售者要求赔偿。销售者赔偿后，属于生产者的责任或者属于向销

18、售者提供商品的其他销售者的责任的，销售者有权向生产者或其他销售者追偿。医疗产品损害的责任与消法的规定基本一致,大量药害、器械事件催生此条规定（佰易、甲氨蝶呤、齐二药事件等）以往医疗机构要求患者直接找厂家负责的做法将不再可行医疗机构应加强药品、器械和血制品管理，完善相关合同、保留相关凭据一旦出现问题及时封存药品制剂医疗诉讼中及时追加厂家为被告、第三人,针对“过度医疗”的特别规定,第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。,以往的规定是“过度医疗”，改为“不必要的检查”更贴切，但同样不好操作违反诊疗规范是认定“不必要检查”的前提应当通过鉴定得出违反诊疗规范的结论,医疗机构需

19、注意,实施大型检查的目的在病历中应有一定的反映，反复实施必须有说明对于检查的阴性结果的意义在病历中应有适当体现某些科室受利益驱动的医疗行为必须遏制（如心脏介入治疗放多个支架却无明确指征）,保护医务人员权益的宣示条款,第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。,典型的“宣示”条款，并无新的内容至少体现了立法者的关切，值得鼓励医院在医疗纠纷处理中同样要注意留取证据，包括录音录像资料等对侵犯医务人员权利的行为积极应对,侵权责任法的标准,第十六条 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用

20、，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。,特别注意,死亡患者的死亡赔偿金是“必赔项目”死亡赔偿金的标准目前只有最高院人身损害赔偿司法解释的标准能作为参考司法解释标准与医疗事故标准差异巨大，是现实中最易产生矛盾的地方侵权责任法实施可能导致死亡案例赔偿额度大幅度增加,第七讲非专章部分相关条文解读,第一次在国家法律层面出现“隐私权”,第二条 侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商

21、标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。,民事赔偿与行政处罚的关系,第四条 侵权人因同一行为应当承担行政责任或者刑事责任的，不影响依法承担侵权责任。因同一行为应当承担侵权责任和行政责任、刑事责任，侵权人的财产不足以支付的，先承担侵权责任。（注意：齐二药事件医院无端承担损失的现象可能得到改善）,共同侵权的责任分配,第十一条 二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，每个人的侵权行为都足以造成全部损害的，行为人承担连带责任。,医院收治车祸病人，患者又因医疗事故死亡，责任怎么认定医院必须注意受第三人伤害的患者医疗中的扩大风险两家医疗机构对同一病人都发生医疗差错的情形,院内暴发感染事件处理,第十七

22、条 因同一侵权行为造成多人死亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿金。,医疗欠费如何追讨,第十八条 被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。,精神损害赔偿的适用范围,第二十二条 侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。,公平责任能否用于医疗损害,第二十四条 受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。 注意：同一法律中，特别条款高于普通条款,医

23、疗损害分期支付还有无可能,第二十五条 损害发生后，当事人可以协商赔偿费用的支付方式。协商不一致的，赔偿费用应当一次性支付；一次性支付确有困难的，可以分期支付，但应当提供相应的担保。,医院何时会成为病人的“监护人”,第三十二条 无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，由监护人承担侵权责任。监护人尽到监护责任的，可以减轻其侵权责任。,精神病院、全封闭儿科病房的“监护责任”产科新生儿在一定时段的“监护责任”各“监护病房”与监护责任的关系医院仍应积极留取证据证明“无过错”,劳务派遣护工过失损害的承担,第三十四条 用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。 劳务

24、派遣期间，被派遣的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由接受劳务派遣的用工单位承担侵权责任；劳务派遣单位有过错的，承担相应的补充责任。,医院的场所责任,第三十七条 宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。,一起过期药品案例的警示,第四十七条 明知产品存在缺陷仍然生产、销售，造成他人死亡或者健康严重损害的，被侵权人有权请求相应的惩罚性赔偿。 护士长不要“太会过日子”,第八讲医疗事故处理条例相何处去 新发实施后条例与法律的关系,侵权责任法与医疗事故处理条例在法律位阶上的比较,侵权责任法属于民法的组成部分，属于

25、国家基本法律医疗事故处理条例属于行政法规法律的位阶高于行政法规，侵权责任法是医疗事故处理条例的上位法。在法律适用，当上下位法发生冲突时，上位法优于下位法因此，在二法发生冲突时，侵权责任法优先适用。,医疗事故处理条例的未来命运 ？,可能一：医疗事故处理条例与侵权责任法相关规定并行适用法律二元化现象继续存在可能二：医疗事故处理条例被废止许多细节问题无法律依据可能三：修订医疗事故处理条例医疗事故处理条例成为侵权责任法的配套法律,“医疗事故”概念何去何从？,条例中的医疗事故定义,第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常

26、规，过失造成患者人身损害的事故。,条例中的事故责任处罚,条例55条“医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；上不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分”,医疗事故概念的变迁,历史上“医疗事故”是“极其严重医疗责任“的代名词条例的事故定义几乎等同于“医疗过错”，但这一概念变化从未被社会、政府和医疗界理解与接受医疗事故概念的多重定义是医疗纠纷处理诸多难题的根源必须重新修正医疗事故概念,对医疗事故应重新定义和使用,医疗事故概念“去民事化”

27、，回归行政概念在医疗纠纷民事赔偿中只有医疗损害，不宜再提医疗事故重新将医疗事故定义为“极其严重的应受行政处罚的重大医疗过失行为”医疗事故的确定由行政部门负责，是否医疗事故对民事赔偿不产生任何影响,医疗事故分级还有没有意义？,条例中的医疗事故分级,根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。,分级的目的意义何在,1.帮助确定医疗赔偿？条例49条要求考虑“医疗事故等级”定赔

28、偿现实中完全无法操作二级、三级医疗事故的赔偿可能远高于一级甲等医疗事故结论：医疗事故分级对民事赔偿无意义,分级的目的意义何在,2.帮助确定行政处罚程度？条例55条要求根据医疗事故等级给予不同行政处分但医疗事故等级只代表了病人的最后结果，与医生行为恶劣程度毫无关系结论：医疗事故等级对应行政责任程度无意义,分级还有没有必要,医疗事故分级实际上仅是描述“病人最终状态”的指标，该状态由原发病因素和医疗侵权行为因素共同造成分级既不是“客观损害结果”，也不是“主管恶劣程度”分级的唯一意义是评判患者最终的残疾等级，但这一意义完全可以与法医残疾分级统一结论：医疗事故分级可以取消,医疗事故鉴定还有没有意义,条例

29、关于鉴定的规定,医疗事故处理条例第三章：医疗事故的技术鉴定从第20至第34条共15条是条例最严谨科学的规定之一但现实中医疗事故鉴定已经被患方甚至医方“边缘化”,医疗事故鉴定与司法鉴定的比较,1、组织的严谨性医疗事故鉴定优于司法鉴定2、结论的法律适用性司法鉴定优于医疗事故鉴定3、结论的倾向性司法鉴定的过错率高于医疗事故鉴定的事故率4、过程的繁冗度医疗事故鉴定程序更冗长5、结论的可干预性司法鉴定占优6、对医方有利与否视情况而定,医疗事故鉴定的出路,是条例中最值得保留的内容但必须抛弃“只鉴定是否医疗事故”的做法建议医疗事故鉴定“司法鉴定”化，可以考虑成为司法鉴定机构之一不排除改革后的“医疗损害鉴定”取代其他司法鉴定成为唯一医疗损害鉴定机构,医疗事故赔偿标准还会否执行？,医疗事故赔偿标准整体确实偏低赔偿过低不仅伤害患方，也伤害医方但鉴于医疗损害的特殊性，为医疗损害设定特别标准也属必要侵权法只规定赔偿项目，为具体标准的订立留下余地应通过立法修订或法律解释的方式重新确定医疗损害赔偿标准,谢谢大家！,