儿科个案查房：毛细支气管炎课件.ppt

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1、,盱眙县人民医院儿科,毛细支气管炎护理查房,content,概述,毛细支气管炎,毛细支气管炎（bronchiolitis）是由多种致病原感染导致的急性毛细支气管炎症，以干咳、喘憋、三凹征和喘鸣音为主要临床特点。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。,病原学,呼吸道合胞病毒是常见的病原体，占50%以上副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、腺病毒、鼻病毒亦为病原体。支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。两种病毒或混合感染致毛支的可能性存在。,流行病学,RSV等通过飞沫或社区感染的呼吸道分泌物传播。有明显季节性，我国北方冬季和

2、初春发病率升高，南方则以春夏或夏秋为多。多为散发，亦可流行。,发 病 机 理,病变主要浸及直径为75300um细支气管,同时常见肺泡与肺泡间壁的累及,也有人称其是一种特殊类型的肺炎。RSV侵入细支气管上皮细胞，引起上皮细胞坏死、脱落；细支气管周围淋巴细胞浸润，粘膜下充血、水肿和腺体增生、粘膜分泌增多；加上上皮细胞坏死脱落形成活栓。部分或完全堵塞管腔。导致肺气肿，肺不张，从而出现通气、换气功能障碍。,同时该年龄组支气管的解剖特点又促进气道更狭窄，诱发喘息和气道高反应。患儿有过敏史（湿疹）及/或特应性家族史占58%，遗传因素在发病中有重要作用。血清IgE增高占63%，IgE增高是特异性体质的有力标

3、志-因此认为毛支与哮喘在发病机制上有相似之处,毛细支气管炎小气道病理改变,毛细支气管炎时小气道被阻塞,正常小气道,病理总结,肺气肿及斑点状肺不张小气道阻力增加低氧血症，高碳酸血症，酸碱平衡紊乱。,临床表现,持续性干咳和发作性喘憋，咳嗽与喘憋同时发生为本病特点。呼吸快而浅，60-80次/分，脉快而细。鼻翼扇动，三凹征，呼气性呼吸困难，胸部叩诊为鼓音，呼气相延长，伴呼气性喘鸣；肺气肿，可合并脱水，呼吸衰竭，心力衰竭等,临床表现,危险期：呼吸困难发生后的48-72小时；死因多为过长的呼吸暂停，严重的失代偿性呼吸性酸中毒，严重脱水。病程自限，一般为1到2周，平均为10日。,辅助检查,实验室检查：1、白

4、细胞及分类多在正常范围。2、血气分析可有低氧血症、 CO2潴留、代谢性酸中毒。3、ELISA法等进行病毒学检测。4、痰培养5、X线检查：不同程度的梗阻性肺气肿或肺不张，也可见支气管周围炎及肺纹理增粗。,诊 断：,1、2岁以内发病，多发生于6个月以内的婴儿。2、急性发作性喘憋和肺部哮鸣音为本病的特点，发病常见有上呼吸道感染表现、发作时烦燥不安，呼吸、心率增快，鼻扇，三凹征，可出现发绀、面色苍白，发热或不发热;双肺听诊广泛哮鸣音，喘憋缓解时可听到中、细湿啰音或捻发音。,、进行病毒学，或 特异性抗体检测协助病原学诊断。、线检查出现不同程度的肺气肿或肺不张和炎症征象。,诊 断：,鉴别诊断：,1、婴幼儿

5、哮喘：第一次感染后喘息发作，多数是毛支，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史或个人特异性体质史，则哮喘可能。2、粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不到啰音，尚有其他结核病征象，如试验阳性，结核中毒症状及线表现等。3、其他：如百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都可发生喘憋，需加以鉴别。,治疗原则：,至今对毛支没有令人满意的特效治疗积极的对症治疗及合理有效的护理尤为重要解除呼吸道梗阻，改善通气，控制喘息，防止合并心衰、呼衰是提高毛支疗效的关健。目前仍以抗病毒，支气管扩张剂，抗炎治疗为主。原则主要为氧疗、控制喘憋、病原治疗及免疫治疗,治 疗：,1.支持治疗： 吸氧，抬高头部和胸部，必要

6、时CPAP或机械通气； 补液以口服为主，静脉入量需限制，50ml/Kg.d； 湿化气道后拍背吸痰，保持气道通畅； 镇静：非那根、鲁米那、水合氯醛等2.治疗合并症：呼吸衰竭，心力衰竭3.抗感染治疗：病原学治疗4.支气管扩张剂及肾上腺皮质激素的应用,RSV特异治疗,呼吸道合胞病毒免疫蛋白（ RSV-IVIG）呼吸道合胞病毒单克隆抗体,治疗丙球,是近年来广泛应用于体液免疫缺陷,重症感染及自身免疫相关性疾病的有效制剂.治疗毛支的机理是:迅速提高血清IgG补充大量中和抗体,加速呼吸道病毒消除效应，提高氧分压.功能性封闭单核巨噬细胞FC受体与病毒自身抗体结合,中和其作用或形成免疫复合物被内皮系统清除。抑制

7、补体介导的免疫损伤。抑制细胞因子L-6、L-8的产生。从而减轻机体炎症性损伤。有明显的抗炎作用和改善宿主防御功能。具有免疫调控作用，增强免疫功能，促进低下的免疫功能恢复正常。用法：200400mg/kg，静脉滴注12天。,扩张喘憋治疗常用药物,1、糖皮质激素：作用机制：1）干扰花生四稀酸代谢、白三烯、前列腺素合成；2）减少微血管渗漏；3）抑制细胞因子合成；4）增加气道平滑肌对-激动剂的敏感性；5）降低气道高反应性；可通过静脉、口服或吸入等不同途径给药！,扩张喘憋治疗常用药物,2、2-受体激动剂：可通过激活腺苷酸环化酶增加细胞合成cAMP，使1）气道平滑肌松弛而导致支气管扩张；2)稳定肥大细胞；

8、3）增加气道的粘液纤毛清除力；4）改善呼吸机的收缩力。口服或雾化吸入。短效有：4-6小时，舒喘宁、喘康速、特步他林；长效有：8-12小时，美喘清、施力稳，帮备等。,扩张喘憋治疗常用药物,3、茶碱：作用1）对支气管平滑肌有直接松弛作用；2）改善气道纤毛清除作用；3）增强呼吸机收缩力；4）兴奋呼吸中枢；5）增强心肌收缩力。3-5mg/Kg。维持血药浓度5-15ug/ml。4、抗胆碱药：溴化异丙托品雾化 5、白三稀受体拮抗剂：孟鲁斯特纳是一种选择性白三稀受体拮抗剂。,预 后,毛细支气管炎患儿易于半年内反复咳喘；发生哮喘，如有危险因素：过敏体质、哮喘家族史、先天小气道等；部分患儿肺功能异常持续数月或数

9、年。,病人基本情况介绍,患儿刘伯香，28床，女，1岁1个月，因“咳嗽伴咳喘五天”于2014-05-18 10：50由患儿家长抱入病房。患儿神志清楚，精神一般，呼吸正常，患儿五天前因受凉后出现咳嗽，为阵发性单声咳嗽，非痉挛性发作，伴喉中痰鸣及气喘，气促，伴发热，热峰达39.0C，入院后医嘱予一级护理，病重，普食；抗感染，补液，解痉，平喘，止咳化痰等治疗。 入院时情况：T 36.8C P 120次/分 R 26次/分 体重10Kg ，神志清，精神反应一般，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，闻及少许哮鸣音及广泛湿罗音。 入院诊断：毛细支气管炎 05-19 09：00 患儿精神一般，仍有咳嗽，为阵发性连声咳嗽，

10、时有喉中痰鸣，稍气喘，食纳欠佳，睡眠间断，大小便正常。 体温 36.5C ，脉搏 115次/分 ，呼吸 24次/分 。,05-20 09：00 患儿精神尚可，咳嗽较前好转，咳嗽次数减少，时有连声咳，偶有喉中痰鸣，食纳尚可，睡眠间断，大小便正常。体温 36.4C ，脉搏 112次/分 ，呼吸 24次/分 。05-21 09：00 患儿精神尚可，昨夜间咳嗽加重，咳嗽好转不明显，喉中痰鸣明显，今停炎琥宁改红霉素抗支原体，食纳尚可，睡眠间断，大小便正常。14：02 患儿诉腹部不适，呕吐一次，量不多，为10ml，呕吐物为胃内容物。体温 36.6C ，脉搏 112次/分 ，呼吸 24次/分 。05-22

11、09:00 患儿精神尚可，咳嗽较前好转，咳嗽次数减少，时有连声咳，食纳尚可，睡眠间断，大小便正常。患儿偶有腹部不适，未出现呕吐，体温 36.5C ，脉搏 113次/分 ，呼吸 23次/分 。,05-24 09:00 患儿精神可，咳嗽减少，偶有连声咳，稍喉中痰鸣，无气喘，食纳可，睡眠安，大小便正常。体温 36.2C ，脉搏 113次/分 ，呼吸 22次/分。05-27 09：00 患儿精神可，偶有单声咳，食纳可，睡眠安，大小便正常。今日遵医嘱予09：00出院。,护理评估：,一般情况的评估 患儿，刘伯香女，1岁1个月，体重10kg，汉族，江苏盱眙。 医疗费负担形式：自费。 文化程度：无。 职业：无

12、。 家庭住址：淮安市盱眙县黄花塘镇。 邮政编码：211700。 联系人：刘先军。 与患儿关系：父女。 联系人单位：无。电话： 15052601776。 患儿于2014年05月18日 10：50入院，2014年05月18日 10：50采集病史，患儿父亲陈述病史，可靠。 入院医疗诊断：毛细支气管炎,健康史：,（1）目前健康史： 主诉：咳嗽伴咳喘五天。 目前健康史：患儿五天前受凉后出现咳嗽，为阵发性单声咳嗽，非痉挛性咳嗽，伴喉中痰鸣及气喘、气促，无明显呼吸困难及青紫。伴发热，热型不规则，热峰达39，无畏寒、寒战及抽搐。无皮疹及盗汗。无腹痛及腹泻。曾在本院门诊静脉使用头孢西丁、喜炎平、氨茶碱等药物治疗

13、，效果欠佳，今再来我院就诊，门诊以”毛细支气管炎收入院进一步诊治。病程中患儿食纳差，无恶心、呕吐。睡眠欠安，小便色、量尚正常。,（2）个人史：1、出生史：第一胎第一产，足月顺产，在当地医院出生，母乳喂养，6个月予添加米粉喂养，尚未断奶，平时经常到室外玩耍。2、生长发育史：生长发育正常，同同龄儿童。3、既往健康史：患儿平素健康，出生于原籍，无疫区居住时，否认有外伤史、手术史，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史、预防接种按计划进行。 过敏史：无药物、食物及其他过敏性 近期用药史：在本院门诊静脉输液，使用头孢西丁、喜炎平，氨茶碱等药物。4、日常活动： 活动环境：在家由母亲照顾。 卫生习惯：洗澡、换衣

14、、洗漱、吃饭都不能自理。 睡眠与休息：患儿白天睡眠1/d,1-2小时，每晚睡眠8-10小时。 户外活动：每次2-3小时。 排泄习惯：患儿平日大便1-2/d，小便5-6/d，色、量均正常。 特殊行为问题：无。,（3）身体评估： 1、一般情况评估： 体温36.8C，心率120次/分，呼吸26次/日，体重10kg，患儿发育正常，营养好，呼吸稍促，律齐，心音有力，腹软，稍胀，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进。 2、专科情况评估： 患儿咳嗽为阵发性连声咳，两肺呼吸音粗，可闻及满步湿啰音及喘鸣音。（4）辅助检查： 血常规（本院门诊，2014-05-14）示： 白细胞总数：5.69*109/L，中性粒细胞比率：43

15、.8%，淋巴细胞比率：41.0%，单核细胞比率：11.1%，血红蛋白：128g/L，红细胞计数：4.81*1012/L，血小板计数：232*109/L。 全胸片（本院门诊，2014-05-17）：两肺野纹理增多增粗稍模糊，两肺门影稍模糊。 免疫（本院生化，2014-05-20）示： 肺炎支原体抗体：阳性。,护理经过,1、生活护理：患儿生活自理能力较差，可在生活护理上体贴患儿。（1）指导并协助患儿家长完成患儿生活护理，做到七洁：即皮肤、头发、会阴、口腔、手口、床单位的干净整洁，使患儿感觉舒适。（2）指导患儿餐具、个人物品专用。（3）嘱患儿卧床休息，待病情稳定后逐渐增加活动量。（4）指导患儿进食清

16、淡易消化饮食，忌辛辣刺激食物。2.病情观察内容：观察患儿咳嗽，气喘，喉中痰鸣的情况。加强患儿生命体征的观察，尤其是体温，呼吸，脉搏的变化情况。,3.护理安全：加强患儿家长安全意识，夜间睡眠拉起床栏。防止坠床。下床活动时应在家长看护下进行，防止摔倒，避免追逐打闹。为患儿及时上腕带，以辨识其身份。加强三查七对，避免差错事故发生。热水瓶使用后及时放入床头柜，避免烫伤。4.用药护理、管道护理：加强用药后药物疗效的观察，有无用药后的不良反应。输液过程中保持输液的通畅，避免扭曲、压迫输液管道。注意观察输液部位有无出血与肿胀。控制输液速度，加强留置针的护理，防止患儿蹭掉或抓掉。根据患儿不同的穿刺部位，给予不

17、同的固定方法。若留置针脱离，及时给予处理。,5.并发症的护理：心力衰竭与呼吸衰竭 严密观察患儿的呼吸频率与心率，若患儿心率大于180次/分，出现呼吸困难，及时进行抢救治疗。6.运动指导： 加强体育锻炼，增强体质。适当增加户外活动。7.康复指导： 合理饮食，注意荤素搭配，纠正偏食、挑食，注意饮食的安全和卫生，注意保暖，根据季节增减衣物，适当增加户外运动，多晒太阳，预防佝偻病，出现异常，及时复诊。,护理,护理目标,护理措施,护理诊断,护理评价,护理诊断/问题,1、清理呼吸道无效 ：与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠，咳嗽无力有关。2、有外伤的危险：与患儿生活不能自理有关。3、活动无耐力：与营养代谢功能降

18、低，病毒感染引起基础代谢率增高， 食欲减退，进食减少有关。4、舒适的改变：与患儿频繁咳嗽有关。5、焦虑及恐惧：与环境变化及害怕注射有关。 6、潜在并发症：腹泻。,护理诊断/问题,7、潜在并发症：心力衰竭、呼吸衰竭。8、知识缺乏：患儿家长缺乏毛细支气管炎的相关知识。9、有体液不足的危险：与患儿哭闹，摄入减少、呕吐有关。10、有窒息的危险：与呼吸道分泌物多，纤毛运动功能相对下降有关。11、营养失调：低于机体需要量-与摄入不足，呕吐有关。,一、 05-18 10：50 清理呼吸道无效 ：与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠，咳嗽无力有关,护理目标：患儿能顺利有效的咳出痰液，呼吸道通畅。护理措施：1、保持室内

19、空气新鲜，定时开窗通风，避免直吹或对流风。保持温度2224，湿度5565，保持患儿安静，各种治疗护理集中进行，减少耗氧量。 2、保持呼吸道通畅：给予有效地止咳、排痰，对痰液粘稠、咳痰不畅的患儿应多喂开水。3、按医嘱予雾化吸入，吸入15min后行翻身，拍背引流，以利痰液排出，必要时吸痰。4、帮助患儿取舒适的体位，取半卧位或高枕卧位。置患儿于有利于肺扩张的体位并经常更换，小婴儿可抱起，以减少肺部瘀血和防止肺不张。,一、 05-18 10：50 清理呼吸道无效 ：与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠，咳嗽无力有关,5、严密观察患儿的生命体征，若出现呼吸困难，憋喘，口唇发绀，遵医嘱给予吸氧。 6、遵医嘱使用抗

20、生素治疗，以消除肺部炎症，促进气体交换。7、经常更换患儿体位，予翻身拍背，帮助痰液排出。评价：05-25 08：00 患儿呼吸道通畅 ，雾化吸入按时给予。,二、05-18 10：50有外伤的危险：与患儿不能自理有关。,护理目标：患儿无自伤及意外事故的方法。 护理措施：1、剪短患儿手指甲，脚趾甲，避免误伤。2、加固患儿床栏，夜间睡眠拉起床栏，避免坠床的发生。3、指导患儿家长专人守护及陪护，满足患儿生活需要。4、热水瓶使用后及时放回床头柜内，远离热源，防止患儿烫伤。5、做好入院宣教。6、避免患儿奔跑，追逐打闹，防止跌倒。评价：05-25 08：00 患儿未出现自伤与意外事故的发生。,三、05-18

21、 10：50活动无耐力：与营养代谢功能降低，病毒感染引起基础代谢率增高， 食欲减退，进食减少有关。,护理目标：确定降低活动耐力的因素，逐渐增加活动。护理措施：1、给患儿提供安静舒适的环境，以利于休息。2、护理操作集中进行，避免过多刺激。3、耐心细致的喂养，保证营养充足。4、协助患儿的日常生活。5、指导患儿活动，避免情绪激动及紧张的活动。患儿活动时如有气促、心率加快可给予持续吸氧并给予休息。根据病情逐渐增加活动量。评价：05-25 08：00 患儿住院期间活动量增加，可扶墙站立。,四、05-18 10：50舒适的改变：与患儿频繁咳嗽有关。,护理目标：患儿咳嗽缓解，进食及睡眠均正常。护理措施：1、

22、让患儿卧床休息，避免剧烈活动。2、保持病室内环境清洁卫生，温度22-24C，湿度55-65%。3、咳嗽剧烈时，嘱患儿深吸气，抑制咳嗽。4、鼓励患儿多饮水，少量多次，50-150ml/次。5、遵医嘱给予雾化吸入。6、喂饭或喝水时应避免呛咳。评价：05-25 08：00 患儿咳嗽缓解，能正常进食，睡眠安稳。,五、 05-18 10：50 焦虑及恐惧：与环境变化及害怕注射有关。,护理目标：患儿焦虑能逐渐减退，积极配合治疗。 护理措施：1、向患儿家长介绍本病的病因，预防措施，预后等，使患儿家长及时了解病情，配合治疗。2、在为患儿做治疗和操作时，通过鼓励与夸奖，以取得患儿及患儿家长的配合。3、加强同患儿

23、的交流沟通，理解患儿家长对疾病严重程度及预后的担心心理，并给予精神安慰。4、向患儿家长强调患儿休息的重要性，鼓励患儿家长主动参与到疾病的一般护理过程。5、向患儿家长了解患儿的个性，爱好，习惯，多与患儿接触，交流。6、对婴幼儿多抚摸，拥抱。消除患儿紧张情绪。7、提高静脉穿刺技术，做到一针见血，减轻患儿痛苦。评价： 05-25 08：00 患儿恐惧能逐渐减退，积极配合治疗。,六、05-18 10：50潜在并发症：腹泻。,护理目标：患儿住院期间未出现腹泻。护理措施：1、观察患儿皮肤弹性情况，温度，精神状态，正确评估丢失量。2、遵医嘱静脉补液，遵循补液原则。3、多饮水，给予少量清淡易消化饮食。4、记录

24、患儿大便的次数，性质，量，及时留取粪标本送检。5、保持病室内温湿度适宜，保持环境安静，让患儿充分休息。评价：05-25 08：00 患儿住院期间未出现腹泻。,七、05-18 10：50潜在并发症 ：心力衰竭。,护理目标：患儿住院期未出现心力衰竭。护理措施：1、注意有无心力衰竭的表现：安静时心率加快，婴儿大于180次/分，幼儿大于160次/分。呼吸突然加快，大于60次/分。极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰。颈静脉怒张，肝脏在短时间内急剧增大。心音低钝或出现奔马律。尿少或无尿，颜面或下肢浮肿。应及时报告医生。2、必要时给予氧气吸入。3、减慢输液速度。滴速应控制在每小时5m1/kg。必要时使用

25、输液泵控制速度。4、遵医嘱给予强心、利尿药物，减轻心脏负荷。5、安静休息，半卧位，尽量减少刺激，必要时按医嘱给予镇静剂。 评价：05-25 08：00 患儿住院期间未出现心力衰竭。,八、05-18 10:50知识缺乏 ：患儿家长缺乏与毛细支气管炎相关知识。,护理目标：患儿家长对毛细支气管炎的相关知识掌握。 护理措施：1、 评估患儿家长文化程度，对知识的接受能力，选择合适的健康教育方案。针对患儿家长的顾虑给予解释式指导。帮助患儿家长了解病情取得合作。向患儿家长解释用药的重要性及患儿服药后作用及不良反应。治疗和护理中对患儿态度和蔼热情。给予饮食指导，说明饮食的重要性。2、向患儿家长讲解毛细支气管炎

26、的诱发因素，治疗方案，临床表现。3、保持患儿舒适体位，保持其充分休息，减轻患儿体力消耗。保持环境的安静，舒适，安全，减少不良刺激。4、预防呼吸道感染，增强体育锻炼。评价：05-18 14：00 患儿家长对毛细支气管炎的相关知识掌握。,九、05-21 09：00有体液不足的危险：与患儿静脉输注红霉素引起的呕吐有关。,护理目标：患儿未出现脱水表现。 护理措施：1、观察患儿呕吐的情况，包括患儿呕吐的次数，性状，量，颜色。呕吐时头偏向一侧，以免呛咳引起窒息。2、观察患儿的小便情况，及时遵医嘱留取尿标本送检。3、观察患儿皮肤黏膜有无脱水，皮肤弹性好坏及有无口渴情况，哭时有眼泪。严密观察患儿的精神状态，前

27、囟有无凹陷，眼窝有无凹陷。4、鼓励患儿多饮水，每次50-100ml，多进食，少量多次进食清淡易消化饮食，如米粥，烂面条，稀饭等。5、严格控制红霉素的输入速度，保持液体均匀滴入。6、遵医嘱予静脉补液。7、为患儿提供舒适的住院环境，保持温度2224C，湿度5565。评价：05-25 08：00 患儿皮肤弹性好，未再出现呕吐。,十、05-21 09：00有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多，呕吐有关。,护理目标：患儿能有效排出痰液，未出现呕吐，无窒息的发生。护理措施：1、根据病情采取适当的体位进行引流。2、每日进行雾化吸入，雾化后给予翻身排背。3、必要时遵医嘱予吸痰 。4、痰液粘稠者，每日少量多次饮温开

28、水，每次50-150ml。5、指导患儿取头颈部背斜坡卧位，头偏向一侧。6、奶嘴外流奶量适当，充满奶液，间断喂奶。评价：05-22 08：00 患儿能有效排除痰液，无窒息的发生。,十一、05-21 08：00营养失调：低于机体需要量-与摄入不足，呕吐有关。,护理目标：患儿能量摄入能满足正常代谢，保持体重不减轻。护理措施：1、保持患儿安静及呼吸道通畅，减少呼吸耗能。2、少量多餐，8-10次/日。3、必要时遵医嘱予静脉补充维生素，电解质等 。4、指导患儿家长给予患儿高热量，高维生素清淡易消化饮食。评价：05-25 08：00 患儿复测体重10.5kg,略有增加。,补充内容：,补充内容：,一、肺炎的分

29、类,（1）呼吸道合胞病毒肺炎： 2岁以内，尤以2-6个月婴儿多见，肺部x片以肺间质病变为主，常伴有肺气肿和支气管周围炎，临床表现分为两种类型： 1）喘憋性肺炎：起病急处，喘憋明显，很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状，全身中毒症状明显，肺部体征出现早，以喘鸣音为主，还可听到细湿罗音。 2）毛细支气管炎：有喘憋表现，但全身中毒症状不严重。,( 2 ) 腺病毒肺炎：以腺病毒为主要病原体。 本病多见于六个月到两岁幼儿。起病急骤、全身中毒症状明显。体温达39度以上，呈稽留热或弛张热，重症可持续两到三周。咳嗽频繁者，可出现喘憋、呼吸困难、发绀。肺部体征出现较晚，多在发热4-5日后，开始出现肺部湿罗音，以后因

30、肺部病变融合而出现肺实质病变体征。胸片改变出现较早肺部体征为早，特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见，病灶吸收需数周至数月。,（3）肺炎支原体肺炎： 临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢，学龄期小儿多见，学龄前期小儿也可发生。刺激性干咳为突出的表现，有的酷似百日咳样咳嗽，常有发热，热程1-3周，而肺部体征常不明显，中毒症状也不重。部分患儿出现全身多系统的损害，如心肌炎、脑膜炎，肝炎，肾炎等。肺部X线分为以下四种改变：肺门阴影增浓为突出表现。支气管肺炎改变。间质性肺炎改变。均一的实变影。,（4）金黄色葡萄球菌肺炎： 本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重、发展快，多为弛

31、张热，婴儿可出现稽留热，中毒症状明显。面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难。肺部体征出现早，双肺可闻及中细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常并合循环、神经及消化系统功能障碍。,二、高热患儿的护理,1、保持居室空气新鲜。定时通风换气，开窗时要注意关门，避免对流风。室温最好维持在22-24。保持适当的湿度，以防止干燥空气吸入气管，痰液不易咳出。冬天可以使用超声加湿器或在暖气片上放水槽、湿布等，也可以在火炉上放一水壶，将盖打开让水气蒸发。被子衣服均不宜太厚，过热反而会使患儿烦躁而诱发气喘加重呼吸困难。2、患儿静坐时，可将患儿抱起或用枕头等物将背部垫高，呈半躺半坐卧位经常变换体位，可以增加肺通气减少肺淤血，促进

32、痰液排出。对呛奶的患儿，进食部分母乳让患儿休息一下再喂，用小勺慢慢喂入。3、一岁以上的患儿应吃粥、面片、蛋羹等易消化，富含有营养的食物。患儿食欲不好，母乳及汤水进的少，加之发热和气喘，均需增加身体水分的消耗，所以应当注意勤喂水，补充不足。,高热患儿的护理,4、体温增高者，要密切监测体温变化，采取相应的护理措施，对发热患儿应按医生要求给予药物降温。要给患儿多饮水，以助出汗退热，还可采用物理降温法，如冷水袋冰敷前额等，对营养不良体弱的患儿不易乙醇擦浴，可选择用温水擦浴降温等。,三、吸痰,1、提倡适时吸痰：即在听到或观察到患儿有痰及时吸痰，不主张定时吸痰，以减少吸痰带来的并发症，减少患儿的痛苦。2、

33、吸痰选择合适的吸痰管：选择质地清晰、管壁挺直，硬度适中富有弹性的吸痰管。3、插入长度不超过患儿鼻尖至耳垂的距离。4、吸痰前后给予患儿100%的纯氧，以提高患儿的血氧饱和度至所能达到的最高值，从而避免吸痰时发生严重的低氧血症。5、注意无菌操作：吸痰过程中对吸痰管及气道的污染会造成患儿的肺部感染，必须严格无菌操作，进行吸痰操作前必须做好用物准备。,6、吸痰时先吸出口鼻分泌物，坚持先口后鼻的原则。7、吸痰动作要轻快，吸引时间不得超过15秒，调好压力。8、在无负压的情况下，插入吸痰管，开放负压后，将吸痰管边吸边转。慢慢向向外提出，手法轻柔。如遇阻力，应分析原因，不可盲目插入。9、患儿痰液较多，可在雾化

34、吸入后予吸痰，效果较好。10、喂哺后30分钟内禁忌吸痰，防止胃内容物反流引起呕吐。,四、皮肤护理,一、适宜的营养是保证患儿皮肤健康的前提。 患儿的皮肤是否健康，与全身营养状况有着密切的关系。因此，必须保证患儿每日摄入足够的热量、蛋白、维生素，避免偏食，防止发生维生素缺乏症，可促进皮肤的新陈代谢，使皮肤富有关泽和弹性。 维生素A缺乏时皮肤易变的粗糙、干燥、脱屑等。 维生素B2缺乏时口角发炎，口腔溃疡等。 维生素C缺乏时血管脆性增加，易引起瘀斑，同时也影响色素代谢。二、婴儿不用粗糙的毛巾 婴儿的皮肤比成人薄的多，皮肤中胶原纤维少，缺乏弹性，很容易被外物渗透和摩擦受顺，因此在给患儿擦身或洗脸时应选用

35、质地柔软的毛巾，这一点在干燥的秋冬季节尤其应引起注意。如果用粗糙的毛巾用力给患儿擦洗，不仅容易损伤皮肤，也容易使皮肤变得粗糙、老化。,四、皮肤护理,三.婴儿的衣服被褥要勤换洗 婴儿的内衣、被单和尿布要选择柔软的棉织品，不宜穿羊毛、化纤织品比较粗糙，而且对婴儿的皮肤有刺激，容易引起皮炎、湿疹。新买的衣服要清洗后再使用，因为新衣服里遗留的甲醛、染色剂等化学物质会对宝宝的皮肤造成伤害，所以新衣服再穿在宝宝身上之前，都应洗一遍。同时婴儿的衣物应当与成人的衣物分开来洗。注意用婴儿专用洗衣剂，并且多漂洗几遍。 另外，宝宝的衣服不要穿得太多太紧，以免引起大量出汗，并以防瘙痒时抓破皮肤。四.不要给婴儿佩戴饰品

36、 婴儿的皮肤尚未发育完善，比成人的皮肤娇嫩很多。婴儿皮肤的角质层薄，富有血管。当他们细嫩的皮肤接触到这些带有镀镍和其他金属的饰物时，不仅会受到较强的刺激，而且还容易引起接触性皮炎。因此饰物虽然漂亮，但会伤害孩子的健康，所以还是少带为妙。,五、母乳喂养,母乳喂养好处：1、母乳易于消化、吸收、可使婴儿大便柔软，排便畅通，不易便秘。2、母乳喂养有助于母体产后恢复，预防产后出血。3、提高婴儿免疫力，预防疾病。4、母乳喂养有助于建立母子感情，有利于婴儿身心健康。5、有益于婴儿大脑发育。6、经济、卫生。7、降低女性癌症的危险性。,五、母乳喂养,哺乳方法1、哺乳姿势要正确：采用母亲感到舒适的体位：坐着或躺着

37、，也可采用在低凳上哺乳。2、用手臂抱起婴儿，使婴儿面向乳房，必须使婴儿整个面部向着母亲胸部，不仅仅是头部。3、用手掌托住婴儿的肩背部，而不是后脑勺。4、应将整个乳房送给婴儿不是只送乳头。,注意事项,帮助宝宝含住乳头和乳晕：（1）在宝宝张大嘴时，帮助宝宝含住乳头和大部分乳晕，因为挤压乳晕才能使乳汁流出，仅仅吸吮乳头，会使乳头疼痛，而且由于吸吮到的乳汁少，宝宝可能哭闹甚至拒绝吸吮。（2）若母亲乳房很大，应用食指和中指乳晕根部托按乳房，以免妨碍宝宝鼻部通气。这样做还可以防止奶水流得太快，引起宝宝呛咳。（3）奶胀时乳头的伸展性差，宝宝不能有效地吸吮，这时可用手将乳汁挤出一些，或用热毛巾敷敷，使乳房柔软

38、、帮助宝宝有效地吸吮。,辅食添加,4-6个月内婴儿提倡母乳喂养4个月后应及时添加辅食，介绍辅食添加的顺序和原则，食物的选择和制作方法等，指导正确断奶，添加辅食的时候，训练用勺进食。7-8个月后，学习用杯喝水和奶，以促进咀嚼吞咽及口腔协调动作的发育。9-10个月的婴儿，开始有主动进食的要求，可以先训练抓取食物的功能，促进手眼协调动作的发展，并有益于手部肌肉的发育。幼儿生长发育仍较快，应提供足够的热能和优质的蛋白。幼儿乳牙尚未出齐，故食物应细、烂、软、易咀嚼和消化，食物的种类多样，养成良好的饮食习惯。,辅食添加,添加原则：从少到多、从细到粗、由稀到稠、由一种到多种、患病期间不添加新的辅食，炎热的天

39、气应慎添新的辅食，不要以成人食物代替辅食，可添加新的辅食的指标是：软便，入睡好，体重增加规律，喜进食。,六、饮食护理,1、补充蛋白质：瘦肉、豆制品、山药、鸡蛋、动物肝脏、绿叶蔬菜等食物中含优质的蛋白质，应多吃。2、补充维生素：为增加机体免疫功能，减轻呼吸道感染症状，应补充足够的维生素A和维生素C，故应多吃一些新鲜蔬菜和水果。3、增加水的摄入量：大量饮温开水，有利于痰液稀释，保持气管通畅，每天所需液体量应不少于1000-2000 毫升。 4、清淡、低钠饮食：清淡、低钠的饮食能起到止咳、平喘、化痰的功效。这类食物还可增加维生素和无机盐的摄入量。5、忌食多糖之物： 糖分是一种热量补充物质，功能单纯，

40、基本上不含其他营养素。若小儿毛细支气管炎患儿多吃糖后，体内白细胞的杀菌作用会受到抑制，食入越多，抑制就会越明显，而加重病情。并且小儿还应该忌高蛋白饮食 ，忌辛辣食物，忌油腻厚味，忌生冷食物 ，如过食西瓜、冰淇淋、冷饮、香蕉、生梨等生冷食物，病情也难痊愈，故应禁食。,七、雾化吸入疗法,雾化吸入疗法原理 利用雾化装置将药物溶液或粉末分散成雾滴或微粒，使其悬浮于气体中，并通过呼吸进入呼吸道及肺内，从而达到局部或全身治疗的作用。应用 已成为当今呼吸系统疾病治疗的重要方法之一，尤其在治疗小儿呼吸道疾病方面起着非常重要的作用。,雾化吸入优点：,1、使药物以气雾形式直接进入呼吸道病变部位，作用迅速，使用方便

41、。 2、省去了口服吸收和全身分布的过程，避免了对非病变器官的影响。 3、用药量明显减少，大大减少了药物的毒副作用。,儿科常用的雾化吸入方式,氧气雾化吸入法 采用高流量氧气作为驱动力，可使药物吸入散播到下呼吸道，更有效进入毛细支气管，取得良好的解痉和消炎作用。同时又吸入了氧气，既有利于改善缺氧症状，防止低氧血症，又有利于周围组织特别是呼吸肌供氧，改善缺氧性肺血管收缩，降低肺动脉压力，减轻心脏负荷，有利于减少心力衰竭等并发症。,儿科常用的雾化吸入方式,氧气驱动雾化颗粒直径5微米，雾化颗粒小，一方面是水蒸气吸入氧浓度影响减少，另一方面也减少了湿化气体对呼吸道阻力，减轻了患儿的呼吸功能，避免呼吸肌疲劳

42、。但是要注意的就是由于婴幼儿面罩氧气雾化吸入，由于面罩的溢气孔太少，二氧化碳不能溢出，患儿实际上在面罩中重复呼吸二氧化碳，其血中二氧化碳分压迅速上升，呈急性呼吸性酸中毒，从而导致病情加剧，所以雾化吸入时间不超过5-10min.,雾化吸入药物,1、 糖皮质激素 普米克令舒 （布地奈德混悬液） 1mg/2ml 2、2 受体激动剂 博利康利 （硫酸特布他林雾化液） 5mg/2ml3、-糜蛋白酶 2.5-5mg,普米克令舒,普米克令舒是新合成的吸入性糖皮质激素，有明显的抗过敏、抗炎，修复气道上皮炎性损伤，可减轻气管痉挛、降低气道高反应性，有缓解喘憋症状，同时可有效减少药物全身不良反应。,雾化吸入的影响

43、因素及对策,1、雾化器内液量 以2.5-4ml为宜 2、氧气流量及调节 以5L/min为宜，氧气流量调节宜在氧气与雾化器连接之前进行。 3、患儿体位：常采用坐位或半坐卧位，婴儿由大人抱坐。不宜取仰卧位。 4、吸入时间：一般为每次5-10分钟。 5、吸入方法与配合：3岁以下患儿用面罩法，3岁以上患儿可用口含法。年长儿可指导深呼吸，对年幼不配合者，宜在安静或入睡后进行。 6、保持雾化器通畅 雾化器使用不超过15天，清洗时连接管勿进水。,雾化吸入的护理,雾化吸入前准备：1、雾化前做好家长的心理护理，详细介绍雾化吸入的目的、方法和效果等有关注意事项，取得家长的理解与配合。2、告知患儿家长雾化吸入前一小

44、时不要喂的过饱，以免雾化吸入过程中患儿哭闹引起患儿呕吐导致窒息。3、治疗环境宜空气流通，以减少空气中弥漫的药液潴留4、雾化前检查雾化装置是否通畅或漏气，氧气湿化瓶内不加水，以免高流量氧气驱动水进入氧流量表或雾化器内。5、呼吸道通畅是雾化吸入的基础，对痰液较多的患儿应在稀释痰液吸痰的前提下雾化吸入。,雾化吸入的护理,雾化吸入中处理：1、患儿宜取半卧位或有大人抱起，头微后仰，借助重力使雾滴降到终末支气管及肺泡。2、面罩尽量贴近患儿口鼻部，以达到做大雾化气量儿保证疗效，但应避免药液或气雾进入眼睛。3、在雾化过程中患儿一般有哭闹，可适当的安抚，继续雾化吸入。4、雾化过程中，密切观察患儿面色、呼吸、心率

45、、血氧饱和度的变化。如发现患儿呼吸困难，面色苍白，口唇紫绀，心率过快等，应停止雾化吸入，并给予吸痰、吸氧，遵医嘱予相应处理。5、尽量让患儿处于平静状态，有利于药物吸入。部分患儿哭闹剧烈，可能使气喘加重及缺氧，必要时适当镇静。6、氧流量不超过5L/min,指导家长勿随意调节氧流量。注意用氧安全，避免有明火，易燃物品，禁止吸烟。7、雾化吸入时间不超过5-10min。,雾化吸入的护理,雾化吸入后处理：1、指导患儿给予患儿清洁面部，及时洗脸或用湿毛巾抹干净口鼻部留下的雾珠。婴幼儿可喝少量温开水以冲洗口腔。2、治疗15分钟后进行翻身拍背，引流痰液。3、必要时给予吸痰。4、雾化器应一人一用。,翻身拍背,雾

46、化后将患儿取半卧位、侧卧位或俯卧位，轻拍背部以助于排痰，拍背时五指并拢，稍向内合掌，由下至上，由外向内轻拍背部。每次至少3-5分钟，一日3-5次，促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出。,八、健康教育,健康教育： 随着社会的发展和医学模式的转变，健康教育作为一种护理手段已成为护理工作的一项主要内容。儿科通常被称为哑科，通过有目的，有计划，系统的开展健康教育，可以有效的改善护患关系，减少患儿尤其是患儿家长的心理负担。如何做好患儿家长的心理护理呢？患儿病情一般进展快而且严重，由于家长思想准备不足，心理负担较重。为了避免患儿家长产生焦虑、紧张的心理，护理人员应及时了解病情，对患儿的疾病给予适

47、当的解释。对患儿的家长给予安慰，使家长对患儿疾病的治疗和护理产生信心。,健康教育,而毛细支气管炎多为1-6个月的婴儿，从心理上正处于“母子情绪”的关键期，应由其母亲作为陪护。护理人员也应对患儿轻拍、抚摸及搂抱，可使其大脑的兴奋和抑制变得十分自然协调。如果患儿家长坐卧不安，哭哭啼啼，对她怀中的孩子只能増加不安全感，此时向患儿家长细致交代病情，给她们以关心安稳。使家长更好的配合医生，使患儿早日痊愈出院。在平时生活中，要注意以下几点：,健康教育,1、保持小儿的居室空气新鲜，环境安静，以保证足够的休息和睡眠。2、鼓励患儿每天做适当的户外活动，多晒太阳，增强抵抗力。活动量可逐渐恢复，以不疲劳为原则。3、

48、根据气候及时添加衣服，以小儿手足温暖、无出汗为宜。在寒冷季节或气候骤变外出时，应注意保暖，防止受凉。4、不要带小儿去拥挤的公共场所，避免接触有上呼吸道感染的患者，防止交叉感染。5、给予高热量、高蛋白、易消化、富含维生素的食物，以增强抗病能力。注意婴幼儿病愈初期不宜添加新的辅助食品。鼓励患儿多饮水。6、注意观察小儿睡眠时的呼吸情况，以便及时发现异常。一般婴儿呼吸次数为每分钟30-40次，幼儿每分钟25-30次。若患儿出现咳嗽、发热、精神萎靡或吃奶减少时，应及时去医院就诊。7、按时预防接种。,九、出院指导,1、要保持居室环境安静、舒适，通风良好。合理安排生活起居，天气变化时，及时增减衣服，注意保暖

49、，避免受凉。鼓励患儿适当进行户外活动，提高机体免疫力。2、指导患儿休息，要经常翻身及更换体位，教会家长帮助患儿有效咳嗽，拍背协助排痰的方法。3、教会家属观察患儿呼吸频率、节律和神志变化的方法，如呼吸突然加快、面色苍白或发绀、鼻翼煽动，为病情加重，应及时就诊。4、从衣、食、住、行四个方面具体进行指导：,出院指导,1、衣：适当添加衣服给小儿添加衣服要讲究合理和循序渐进，尽量避免一下子穿的过后过多，反而阻碍小儿体内御寒能力的锻炼，容易感冒，同时，要考虑一天早晚、室内室外温差的变化，给小儿及时添减衣服，避免让小儿处在冷热不均之中，患上感冒。 当小儿运动时，要给他穿透气性好、吸汗、适合运动的衣服，小儿穿

50、过多衣服或运动量大时容易出汗，要注意及时擦干汗液。,出院指导,2、食： 在饮食上保证小儿饮食营养的均衡全面。让小儿在日常生活中良好的饮食习惯，不挑食、不偏食，有助于增强体魄。补充维生素，因为维生素讷讷感促进体内重要的代谢，提高免疫力，对预防感冒必不可少，所以让患儿多吃胡萝卜、南瓜和西红柿等红黄色食物及水果，其中所含的胡萝卜素可以预防感冒。给小儿准备的饮食要清淡，食物过咸会增加小儿肾脏负荷，降低免疫力。每天给小儿多喝水，保护黏膜的功能，促进病毒的排除，预防感冒。,出院指导,3、住： 保持环境的通风透气，充分留意居家环境的温度、湿度和通风透气，减少病毒污染。定时开窗通风(每天不少于2次，每次不少于