治肝卅法及病毒性肝炎辨证治课件.ppt
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1、王旭高治肝卅法与现代肝脏病的中医药治疗,钱 英首都医科大学中医药学院,王旭高生平与著作,王泰林、字旭高,江苏无锡人。享年六十五岁。(公元17981862年)自幼从其舅父学医,勤学苦练,朴实无华,认真负责,治后或效或否,或无力再诊,必悉访之,令其再诊,使所存方案,光坚响切,无模糊之谈,不巧取名利。,主要著作:,王旭高一生著作甚富,多流落于门弟之处,现已散失的有:杂说、古方余论。尚未刊出的有:运气证治歌诀、王旭高医方集录、王氏医案补遗等。现在流传的有:王旭高临证医案四卷;环溪草堂医案三卷;王旭高全书六种等。,评 议,王氏论医,贵在独创。其中以对肝病提出“肝病最杂而治法最广”的精辟见解,总结出著名的
2、“治肝卅法”,集古今治肝方法之大成,是迄今为止全面论述肝病证治的唯一专著,具有极大的临床指导意义。,学术思想,对肝气、肝风、肝火病机的阐发是治肝卅法的核心。 “肝气证治”主要提出:1. 肝主疏泄,喜条达。气郁则两胁胀痛,疏肝宜香附、郁金、苏梗、桔叶。化热者加丹皮、栀子;挟痰者,加半夏,茯苓;兼寒者加吴茱萸。2. 气郁日久,络脉瘀阻,疏肝通络宜归须、桃仁、泽兰、旋复花。,“肝风证治”主要提出:,肝为风木之脏,风善行数变,上者头目昏眩,旁走者四肢牵掣、震颤、麻木,瞤动。熄风和阳,即凉肝法,如羚羊,钩藤、丹皮、菊花;不效者以熄风潜阳,即滋肝法,如生地、玄参、白芍、女贞子。还可用养血熄风,即养肝法、如
3、生地、归身、天麻、首乌等。,肝火证治主要提出:,火性炎上,火性燔灼。炎上则见:目红颧赤,痉厥狂躁,呕吐不寐,上窍溢血等。燔灼三焦则风淋秘疮疡,善饥烦渴,下窍溢血等。,首选“清肝”法:如羚羊,丹皮、黑栀、黄芩;清肝不效,改用“泻肝”法:为龙胆泻肝汤,泻青丸,当归芦荟丸(龙胆草、大黄、芦荟、栀子等);清肝不利,火必伤阴,改用“制肝”法:(即清金以制木火之亢)为沙参、二冬、石斛、生杷叶等。也可“实则泄其子”(即泻心火,亦称“泻子”法)如黄连,甘草等。,王旭高提出:肝气、肝风、肝火三者同出异名、为病不同、治法亦异。见下图:,疏肝 气郁化火,火性炎上,清肝泻肝,通络,制肝(泻子),水不涵木,阴虚阳亢,养
4、肝血虚生风,凉肝 滋肝,学习王旭高治学特点及学术思想的个人体会:,1总结失败病案,细究求索待验; 2治疗温病,变用承气与白虎;3学习治肝卅法,发展现代肝脏病的中医 治疗学。,1总结失败病案,细究求索待验,摘录医话:“温邪证三五日,或六七日,面目肢体发黄者,多生于茶客酒客辈,平日素多湿热,一受温邪,秽浊蒸熏,即发黄疸。往往外无大热,舌苔浊厚,而又烦躁不安,渴不多饮,神气昏狂,或有汗无汗,脉或大滑,或沉数。或用茵陈、栀子、大黄、或犀角、鲜地、茵陈、石斛、苓、栀、芩、滑,如甘露饮等,所见五六证皆死。,大抵伤寒论中发黄,无秽浊蒙闭,故无汗者用麻黄连翘赤小豆汤,使湿热从外而泄。有汗者用茵陈蒿汤,使湿热从
5、下而泄。此温邪发黄,湿热蒸薰于外,秽浊蒙闭于内,故难活,当细细参究,质问诸博雅,姑记于此,验后之得失。”(王旭高医学遗书六种,119页),此案为瘟黄(急黄),黄疸六七日即见神气昏狂、当属今日之“重型肝炎并发肝性脑病” 。病死率极高(命在顷刻之间),时至今日仍无有效方药。虽有近代名医姜春华用快速截断法,祝谌予用牛麝散醒神开窍,多有治验,但无大样本验证,故得失与否,尚难以作答。学习王旭高认真总结失败病例和“知之为知之,不知为不知,不要强不知以为知”的科学精神,再细究,再求索,再验证,不断继承,大胆创新。,2. 治疗温病,变用承气与白虎,王旭高学习吴又可温疫论深有心得,提出温疫治法可变用承气汤和变用
6、白虎汤。,变用承气法,“温疫论中用大黄,极言神妙无比,后人不善用而强效颦(音“频”),误事亦多,惟疫证误下之害小,伤寒误下之害大,盖以疫多火耳”。所以说:“温病下不厌早”,“伤寒下不厌迟”。温疫论云:“人方食肉而适得病,虽下之而食不下。必加人参于下药之中,其积始行,此盖助其胃气,以敷布流行,即又可先生聪明善用大黄处也。曾见吴济亨治一年高人,食牛肉账满不消,诸药不效,先用人参六君子汤一剂,而后消而下之,即又可先生之意,将一方而为二法也,”,变用白虎汤:,“仲景云,伤寒脉浮,发热无汗,其表不解者,不可予白虎汤。而瘟疫论中,有脉浮发热无汗者,与白虎加人参汤,气化津回,得汗从表达。盖伤寒之邪,自表传里
7、而化热,其外已解,故必大烦渴,大热、大汗,脉洪大者,用白虎则金清而火退;若温邪时疫,其热自里达表,脉本但数而不浮,脉浮则其邪欲从表出,故瘟疫脉浮发热无汗,与白虎人参汤,反汗出而解,此也又善用古方处也”医学刍言。,评 论,现今温疫病不断有流行,各型肝炎仍很猖獗,SARS,禽流感等时有发生,学习王旭高先生变用承气与白虎,尤其用大黄,生石膏对临证很有意义。,3学习治肝卅法,发展现代肝脏病的中医治疗学,首先弄清中医“肝”与西医“肝”是两种完全不同的概念:传统中医学所论之肝,除小部分含解剖学概念外,更重要的是属于一种功能活动体系。 现代医学所论之肝,属于解剖学概念的肝脏。肝脏的功能包括糖、脂类、蛋白质、
8、维生素、激素、胆汁的代谢功能,生物转化功能,吞噬及免疫功能等。,中医肝的病理范畴,包括黄疸、胃脘痛、泄泻、噎膈、呃逆、呕吐等消化功能失常;包括郁证、脏躁、癫狂、怔忡、惊悸、胆怯、不寐、多梦等精神情绪异常;包括头痛、眩晕、中风、厥证、癫疾、奔豚气、部分血证等气血逆乱的疾病;,包括惊风、痫证、痙证、瘈疭等筋脉运动功能失常的疾病;包括梅核气、乳痈、乳房结块、胁痛、少腹痛、睾丸肿痛、疝气等肝胆经络循行部位的疾病;包括月经病、妊娠病、带下病、产后病、遗精、阳痿等生殖功能失常的疾病;,包括诸如臌胀、肝着、疟疾、咳喘、痰饮、目疾、疮毒痈疽,虚劳等凡与中医肝有关的其他病证。以上便是王旭高所概括的“肝病最杂”。
9、,肝病的辨证 包括肝气、肝火、肝风、肝热、肝郁、肝厥、肝虚、肝实等证候。肝病的治疗 包括疏肝、柔肝、清肝、泻肝、镇肝、平肝、制肝等治法。此即王旭高所指“肝病治法最广”,故专论治肝卅法。,西医肝病的范围,包括病毒性肝炎,肝硬化,代谢异常性肝病,酒精性肝病,药物性肝损伤、自身免疫性肝病等所有肝脏的疾病。肝病的诊断依靠病史,体格检查,实验室检查,影像学检查等。,学习王旭高治肝卅法的目的和意义,既应该掌握现代西医肝病学的知识,充分利用现代肝脏病学的诊断系统,首先把究竟是哪一种“现代肝脏病”搞清楚,唯独研究运用中医中药来进行治疗(以弥补西医西药在治疗上的不足之处),以此推动中医治疗学的发展。,病毒性肝炎
10、的辨证论治,中华全国中医药学会内科肝胆病专业委员会己于1991年在天津会议上制定了病毒性肝炎中医辨证(分型)标准(以下简称标准)。该标准已于1994年12月被全国普通高等教育中医药类规划教材中医内科学采纳。并得到了全国中医和中西医结合诊治病毒性肝炎的科研工作的肯定。2004年5月第11届宜昌会议给予修订。该标准突出了辨病与辨证相结合的特点,符合临床实际需要。,辨证分型,湿热中阻证 肝郁脾虚证 肝肾阴虚证 瘀血阻络证 脾肾阳虚证,中国中医药学会内科肝胆病专业委员会宜昌会议(2004年5月)修订,病毒性肝炎各证型演变图,肝胆湿热证,瘀血阻络证,脾肾阳虚证,肝肾阴虚证,肝郁脾虚证,久病 入络,见肝之
11、病知肝传脾 当先实脾,热邪伤阴肝肾同源,瘀阻 阳气,阴病及阳,脾虚及肾,肝胆湿热证,证候特征:两胁胀痛、纳差、口苦、便滞、身目溲黄;舌苔黄腻,脉弦滑数。 类似病:急性肝炎或慢肝活动期;急性胆道感染或慢性胆道疾患发作期,病理以炎变活动为主。,治疗: 以龙胆泻肝汤为主,此方是清利肝胆湿热的代表方,也可与茵陈蒿汤或茵陈四苓汤加减。 嘱饮食清淡,戒酒。 注意:关木通为马兜铃科,苦寒有毒,每次3-6克,不可多用、久服,肾功能不全及孕妇忌服。川木通为毛莨科,淡苦寒,无毒,每次3-6克。,证候特征:两胁串痛、善太息,乏力、纳少、脘腹胀、便溏泄;舌淡苔白或有齿痕,脉沉细弦。 类似病:急性肝炎恢复期或慢肝稳定期
12、;表现病理以轻度炎变或轻度脂肪变为主。,肝郁脾虚证,治疗: 以逍遥散为主,此方为疏肝健脾的代表方。也可与柴胡疏肝散或香砂枳术汤加减。嘱心情舒畅,勿郁怒。,肝肾阴虚证,证候特征:两胁隐痛、头晕目涩、腰膝酸软失眠多梦或赤缕红掌;舌红少津,脉细稍数。以精神症状为主要表现。 类似病:慢肝病史较长,反复低水平炎性活动,或早期肝硬化;病理以慢性肝损害为主要表现,炎性活动G 1-3级,纤维化S 1- 3期。,治疗: 以一贯煎为主,此方为滋补肝肾之阴的代表方。也可与归芍地黄汤加减。嘱适当卧床休息,慎房事。 注意:川楝子有一定肝毒性,不可久用。,瘀血阻络证,证候特征:两胁刺痛、面暗唇黑、癥积痞块、肌肤甲错、男子
13、乳块、女子痛经;舌质暗有瘀斑,舌下静脉迂曲延长色黑紫,脉沉细涩。 类似病:以内分泌紊乱和脾亢为主要表现,已进入早期肝硬化。病理有弥漫性肝损害,明显肝纤维化(S 3-4期),或有门静脉增宽及脾肿大。,治疗: 以鳖甲煎丸为主,此方是化瘀通络软坚的代表方。也可与桃红四物汤或血府逐瘀汤加减。 注意:慎用大黄蟅虫丸,因水蛭、虻虫易致出血,大黄久服伤正。,脾肾阳虚证,证候特征:乏力神疲、畏寒肢冷、腹胀便溏、下肢浮肿;舌淡苔滑,脉沉微缓。 类似病:肝硬化失代偿早期或腹水消退后恢复期。病理有弥漫性肝损害,明显肝纤维化(S 3-4期),或有门静脉增宽及脾肿大。,治疗: 以真武汤为主,此方是温壮肾阳的代表方。也可
14、与济生肾气丸加减。嘱饮食忌生冷硬咸,勿过劳,勿感冒。 注意:附子炮制后用,并先煎30分钟,以防乌头碱中毒。,辨证时两证并见也很常见,甚至有三证兼见时。 治疗时应随证加减,两方合用,要化裁,药味不可过多,一般以十二味为适宜。,病案1,郑XX,男,15岁,住北京市大兴县。 初诊时间:2001年2月13日 主述:发热,腹痛,黄疸,鼻衄反复发作二月余。 现病史:患者因“腹痛、腹泻”于2001年4月24日-5月18日在某医院住院。经查腹水抗酸染色(+),外周血WBC7.6109/L,RBC4.651012/L,Hb138g/L, PC991010/L。,诊断为:1.幼年强直性脊柱炎。 2.结核感染。 .
15、乙肝病毒感染。,治疗:口服扶他林37.5mg,tid,柳氮磺胺吡啶0.5,tid,异烟肼0.3,qd。治疗后病情有好转,出院后继续服用。但患者在2001年6月16日因“发热、腹痛、腹泻”再次入该院。入院后再查体:发热为稽留热,双侧扁桃体肿大,被覆灰白色膜样物,全身淋巴结(颌下、颈部、腋下、腹股沟)肿大,约数十个,1223cm大小,质地较硬,可活动,压痛(+),肝脏肿大,肋下4.5cm,质地中等,脾脏肋下3.5cm,质地中等,腹水 ()。,化验检查:血中异型淋巴细胞21%,肝功能谷丙转氨酶(ALT)200u/L。谷草转氨酶(AST) 251u/L,EBV-IgG(+),EBV-IgM (-),
16、乙肝病毒HBsAg(+), HBeAg(+), HBcAb(+), 脑脊液示:外观清,细胞数23个,糖26mmol/l,氯化物708mg/dl, 蛋白44.4mg/dl,心电图示:ST-T改变,B超:肝大,脾大,双肾回声增强,上腹部数个淋巴结肿大约0.50.7cm,淋巴结活检:符合传染性单核细胞增多症。,诊断:1.传染性单核细胞增多症。 2.感染性腹泻。住院治疗中肝功能损害迅速加重,ALT上升666.6u/L,AST 1205.32u/L血清胆红素(TBIL)656umol/L直接胆红素(DBIL) 387.1umol/L总胆汁酸(TBA) 323.4umol/L,患者于2001年7月13日转
17、来我院,其拒绝住院,故在中医门诊治疗。治疗经过: 一诊:患者食欲不振,恶心,呕吐,极度乏力,腹痛,头晕,大便干,鼻衄,尿黄如浓茶水样,精神萎靡,面色晦暗,白睛皮肤重度黄染,体瘦而干,赤缕红斑(-),语声低弱,双侧扁桃体肿大,双侧腮腺肿大,全身淋巴结肿大,压叩痛(+),脉虚大而数,舌质红,苔薄白。证属肝火燔灼,痰毒瘀阻。,立法:清泻肝火,凉血解毒,化痰退黄方药: 茵陈 20g 大黄炭 6g 炒栀子 6g 双花 15g 连翘 15g 公英 15g 草河车 30g 地丁 15g 山慈菇 10g 瓜蒌 20g 丹皮 12g 赤芍 25g上方七剂,水煎服,每次150ml,每日两次。西黄丸每次1/3瓶(1
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