急性主动脉综合征处理过程中应注意的几个问题课件.ppt
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1、华中科技大学同济医院心内科国家教育部卫计委双重点学 郭 小 梅,急性主动脉综合征应强化的几个诊疗问题,内容提要,强化的早期快速诊断强化极高危的急诊救治强化的病因诊断与对应治疗强化药物治疗三达标强化的早期急诊介入和手术治疗总 结,主动脉夹层 透壁性溃疡 壁内血肿 壁内血肿,分类,临床分型与病理解剖,诊断主动脉夹层的依据,突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼痛,疼痛程度在发作数分钟内达顶峰突发、严重、顽固性高血压伴胸、腹痛突发、严重、顽固性大血管源性多系统缺血性与心胸腹腔出血突发异常的体征:突发晕厥、休克、高血压伴休克,四肢脉搏不对称,大血管杂音,急性主动脉瓣反流杂音、腹主动脉扩张危险因素:如
2、马凡综合征、先天性主动脉瓣畸形、严重高血压病、代谢综合症、动脉粥样硬化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性疾病、医源性因素急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动脉栓塞、急腹症患者,首先要想到此病,确诊依赖辅检,迅速完成基本检查,实验室检查:血常规、尿常规、血生化、凝血常规、心肌标志物或,二聚体与的累及范围与病情严重程度相关心电图:动态观察,与心肌损伤标记物结果与胸痛程度不匹配,注意累及心包和冠脉床边线:主动脉阴影增宽,“钙化征”急诊床边超(心、大血管、胸腔、腹腔):主动脉增宽,漂浮光带;胰腺、胆囊、肾脏超声结果与腹痛程度不匹配一旦怀疑主动脉夹层,应急诊迅速行大动脉(血管造影即)检查确诊,胸
3、部线片,可见主动脉影增宽或上纵隔影增宽;钙化征:有特异性,即主动脉内膜钙化影距主动脉外部软组织影;主动脉结双重影:非特异性,即增宽的主动脉结外层影较内层影宽;胸腔积液;胸片无显著改变。,胸主动脉红箭头示主动脉弓破口处,内容提要,强化的早期快速诊断强化极高危的急诊救治强化的病因诊断与对应治疗强化药物治疗三达标强化的早期急诊介入和手术治疗总 结,确诊高危:突发晕厥、黑矇、顽固性疼痛血流动力学不稳定:急性失血性低血压、休克、难治性高血压、急性主动脉瓣反流杂音、急性心衰极高危:假腔破裂(局部出血、心包胸腔腹腔积血)、失血性休克、心脏压塞、昏迷、心跳呼吸暂停;真腔极小伴严重器官组织缺血如截瘫、血尿少尿或
4、无尿、肢体缺血(冰冷、脉搏微弱、疼痛、坏死)、血便等,需马上行急诊抢救手术,危险级别,破入心包:、型夹层多见,急性心脏压塞 表现为急性血压下降或休克,呼吸困难,黑矇或晕厥,心脏骤停破入胸腔腹腔:表现为急性胸腔腹腔积血,急性血压下降或失血性休克,进行性下降主动脉局部破裂:破裂动脉局部顽固性疼痛,严重者出现失血性休克 急诊床边超声检查:证实心包积液、胸腔腹腔积液、主动脉局部积液,假腔破裂,低血压、休克的处理,排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压;考虑存在心包压塞或主动脉破裂,需快速扩容;使用升压药物:多巴胺、去甲肾上腺素失血性休克者须尽快输血型夹层型急诊主动脉内支架植入术、型夹层急诊外科手术,心包
5、压塞的处理,病情稳定时,尽快手术修补主动脉并进行术中心包血引流病情不稳定表现为电机械分离或显著低血压时,可进行心包穿刺引流,引流一定量血液使血压上升至最低限度能接受的水平。同时,须急诊进行外科开胸手术操作风险:心包穿刺引流后主动脉压力上升,导致假腔和心包腔关闭的通道重新打开,可引起再次出血和致命的心包填塞破入心包者死亡率极高,处置前须告知风险和签字,假腔巨大而真腔极小:多见于型夹层。由于巨大假腔压迫,使主动脉血管腔狭小,引起严重器官组织缺血下肢动脉无脉或测血压很低内脏器官严重缺血表现脊髓功能损害表现 急诊大血管检查可迅速明确诊断强化急诊救治降压适度,避免降压过低加重组织器官缺血尽早行急诊介入手
6、术,恢复真腔供血处理内脏器官严重缺血问题,真腔极小伴严重器官组织缺血,主动脉夹层并急性心肌梗塞,要区分是一病还是两病,理清内在关系有急性心肌梗塞表现易于漏诊主动脉夹层,须仔细问胸背痛病史,认真心脏听诊病情稳定者行大动脉和冠脉,不要轻易行冠脉造影,主动脉夹层并急性心肌梗塞,是一病两个表现,外科手术治疗两病并存,型夹层内科介入治疗,非型外科或杂交手术病情稳定者,度过急性心肌梗塞急性期后手术不给抗栓治疗强化其它药物治疗,特别是控制心率和血压,内容提要,强化的早期快速诊断强化极高危的急诊救治强化的病因诊断与对应治疗强化药物治疗三达标强化的早期急诊介入和手术治疗总 结,重视病因与危险因素筛查,动脉粥样硬
7、化:高血压、代谢综合征、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性疾病、多囊肾主动脉炎症性疾病:多发性大动脉炎、巨细胞性动脉炎、强直性脊柱炎、 病、梅毒性主动脉炎等遗传性结缔组织或先天性疾病: 、 、 、 、先天性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉发育不良、先天性二叶主动脉瓣等医源性因素:长期使用激素或免疫抑制剂、导管介入等创伤:减压性创伤可促发急性主动脉破裂和夹层动脉瘤形成,马凡综合征()也称为蜘蛛指征、肢体细长症、先天性中胚层发育不良。是一种以结缔组织为基本缺陷的常染色体显性遗传性疾病主要表现为周围结缔组织营养不良、骨骼异常、眼睛疾病和心血管异常。病人四肢尤以指(趾)细长。躯干可因侧弯后突而短缩,使四肢
8、显得更为伸长,宛如蜘蛛足、蜘蛛指病人有心血管系统并发症,最常见的心血管异常为主动脉根部或升主动脉扩张伴主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层和二尖瓣脱垂伴关闭不全等心血管病变是马凡综合征主要死亡原因,占本病死因的。,彩超诊断:测量主动脉根部和升主动脉直径,以及个月后主动脉的扩张比例影像学检查:若主动脉最大径大于或从基线水平不断增加,则需要多次影像学检查了解病情进展,主动脉最大外径大于建议行手术修补;对于小于但每年扩张速度大于,或有主动脉夹层家族史,或表现为严重主动脉反流,也建议尽快行手术修补综合征女性患者应慎重考虑怀孕、受体阻滞剂能够延缓主动脉根部的扩张,降低心血管事件,提高生存率,特纳综合征()也称先
9、天性卵巢发育不全,是由在年首次描述,是由性染色体全部或部分缺失引起的常见的染色体异常疾病临床特点为身材矮小()、性腺发育不良以及躯体的发育异常,智力发育程度不一。躯体特征为多痣、眼睑下垂、耳大位低、腭弓高、后发际低、颈短而宽、有颈蹼、胸廓桶状或盾形、乳头间距大、乳房及乳头均不发育、肘外翻、第或掌骨或跖骨短、掌纹通关手、下肢淋巴水肿、肾发育畸形、主动脉弓狭窄等的患者合并有二叶式主动脉瓣,约的患者伴有主动脉缩窄,约的患者伴有主动脉扩张综合征主动脉夹层的发病率远低于综合征综合征,主要发生于有主动脉病变的患者(二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄、主动脉扩张等),平均发病年龄约岁,生存率不到一半,综合征患者需要
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