妇科常用激素系列介绍（2）雌孕激素的临床运课件.ppt

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1、1,妇科常用激素系列介绍（2）-雌孕激素的临床运用上海中医药大学附属曙光医院,2,口服雌孕激素药物的发展,3,口服避孕药的发展,性激素与女人性激素与避孕关于口服避孕药口服避孕药的安全性口服避孕药的发展方向与前景,4,什么是女性激素？,女性激素，就是促进女性生殖器官的成熟和第二性征发育并维持其正常功能的一类激素主要由卵巢分泌包括雌激素、孕激素和少量雄激素,子宫底,子宫颈,子宫体,卵巢,女性生殖系统解剖图,5,女性激素的代谢,在肝脏代谢代谢为硫酸盐或葡萄糖醛酸盐等结合形式经肾脏排除,6,雌激素的生理作用,对代谢的作用(1) 骨代谢：刺激成骨细胞的活动，抑制破骨细胞的活动，加速骨的生长，促进钙盐沉积

2、，并能促进骨骺软骨的愈合(2) 促进肝脏合成HDL，抑制LDL合成，减少胆固醇在动脉管壁的沉积，有利于预防冠状动脉粥样硬化 (3) 水盐代谢：使体液向组织间隙转移，由于血容量减少而引起醛固酮分泌，促进肾小管对水和钠的重吸收，从而导致水、钠潴留,7,孕激素是什么？,孕激素主要作用于子宫内膜和子宫肌，适应孕卵着床和维持妊娠由于孕酮受体含量受雌激素调节，因此孕酮的绝大部分作用都必须在雌激素作用的基础上才能发挥,8,雌激素的其他作用,雌激素对皮肤更有弹性雌激素与骨骼-促进钙盐沉积,9,对雌激素存在的误解,通常雌激素被认为可引起肥胖，癌症，长斑等等副作用,10,医生需要用雌激素的两大类情况,补充雌激素：

3、为了来月经为了乳房发育为了预防骨质疏松为了保持皮肤弹性,应用雌孕激素：为了避孕为了治疗疾病子宫性闭经（宫腔粘连所致）不育：子宫内膜薄影响胚胎着床功能性子宫出血,11,口服避孕药的发展,性激素与女人性激素与避孕关于口服避孕药口服避孕药的安全性口服避孕药的发展方向与前景,12,女人具备什么条件才能怀孕？,13,女人需要具备的条件,第一条件,卵子,第二条件,第三 条 件,子宫与子宫内膜,输卵管,第 四 条 件,宫颈,14,牛郎与织女相会何其易？何其难,排卵抑制,内膜改变,宫颈粘液改变,卵管功能改变,复方口服避孕药,复方口服避孕药、绝育,复方口服避孕药、避孕套,复方口服避孕药、紧急避孕药、宫内节育器,

4、15,复方口服避孕药避孕机理,下丘脑-垂体-卵巢轴 (GnRH-FSH+LH-卵泡法语、生长、成熟、排卵）,孕激素,雌激素,宫颈粘液(生物屏障）,子宫内膜（影响内膜，干扰受精卵着床、发育）,输卵管（干扰受精卵着床）,16,常规避孕方法比较,比尔指数是指每百名女性使用该方法一年，避孕失败的例数。比尔指数越小，则说明此种避孕方法效果越好。如采用安全期法的比尔指数为3，即指在100名女性采取安全性法避孕一年，将会有1447例女性怀孕。如上表所示：复方口服避孕药的避孕失败率最低。,17,口服避孕药的发展,性激素与女人性激素与避孕关于口服避孕药口服避孕药的安全性口服避孕药的发展方向与前景,18,复方口服

5、避孕药避孕机理,下丘脑-垂体-卵巢轴 (GnRH-FSH+LH-卵泡法语、生长、成熟、排卵）,孕激素,雌激素,宫颈粘液(生物屏障）,子宫内膜（影响内膜，干扰受精卵着床、发育）,输卵管（干扰受精卵着床）,19,第一种口服避孕药,1960 年6月，第一个复方口服避孕药经美国食品与药物管理局(FDA ) 批准在美国上市, 其商品名为Enovid-10, 含异炔诺酮9. 85 mg,炔雌醇甲醚150 g。由于其避孕效果近100% , 很快在世界范围得到普遍采用。1961年，德国先灵公司在澳大利亚和德国推出了Anovlar，是欧洲市场上第一个口服避孕药。,Enovid-10,Anovlar,翁梨驹, 吴

6、尚纯.实用妇产科杂志. 2001; 17(6): 315-316.,20,发达国家各种避孕方式所占比例,United Nations Department of Economic and Social Affairs Population Division: World contraceptive Use 2003,21,中国OC的使用现状,我国已婚育龄人群口服避孕药现用率，既低于全球发达地区，也低于其他发展中国家和地区,刘云嵘，中国计划生育学杂志. 2004; 8: 454-6,中国,1.83%,0,4,8,12,16,20,17.3%,5.9%,OC现用率(%),全球发达国家,全球发展中国

7、家,22,目前OC的使用状况,绝育术,19.0%,0,4,8,12,16,20,13.0%,8.0%,全球妇女比例(%),宫内节育器,口服避孕药,据估计，目前口服避孕药列全球所有已婚妇女目前使用的计划生育方法第三位。这些百分数很大程度上受到世界上两个人口大国，中国和印度的影响，这两个国家服用口服避孕药的妇女人数的比例很少,许侠. 中国计划生育学杂志. 2001; 4: 253-254,23,口服避孕药使用低的原因,相关的宣传渠道及生殖健康教育知识的缺乏消费者缺乏对口服避孕药正确的认识作用、安全性,24,口服避孕药的发展,性激素与女人性激素与避孕关于口服避孕药口服避孕药的安全性口服避孕药的发展方

8、向与前景,25,口服避孕药的常见误区,肿瘤风险增加？导致胎儿畸形？降低女性生育能力？导致肥胖？,26,肿瘤发生相关的益处,卵巢癌下降80%Cancer and Steroid Hormone Study, N EngI J Med 1987子宫内膜癌下降50%WHO Collaborative Study, Int J Epidemiol 1988直肠癌下降20-50%Fernandez et al. Br J Cancer 2001绒毛膜癌下降100%,27,使用COC女性与从未使用的女性比较，乳腺癌的相对危险度为1.24(1.15-1.33)1，而乳腺癌的其他因素如老年、在发展中国家居住、

9、初潮年龄40岁和过量饮酒的相对危险度分别为：10、5、3和32。与这些因素比较，使用COC发生乳腺癌的可能性极低。,不增加乳腺癌风险(1),正在服用停用后1-4年停用后5-9年停用后10年以上,相对危险度（95%置信区间）,1.24（1.15-1.33）1.16（1.08-1.23）1.07（1.02-1.13）1.01（0.96-1.05）,类别,口服避孕药,其他因素,老年在发展中国家居住初潮年龄40岁和过量饮酒,10533,1. Philip Hannaford. British Medical Bulletin 2000；56 (3) ：749-7602. Scott A. et al.

10、 Human Reproduction Update;2004;10(5):449-452,28,不增加乳腺癌风险(2),Marchbanks分析了35-64岁的乳腺癌患者4575例，以及4682例对照女性后得出结论：如未使用过OC女性患乳腺癌的相对危险度为1，则近期服用OC的相对危险度为1.0(95CI：0.81.3)，曾经服用OC者相对危险度为0.9(95CI：0.8-1.0)。,1032349720032897821200848426234,病例人数,未用过使用过正在使用以前使用使用时间 15年,优势比,对照人数,980365817234818221280882466202,1.00.9

11、（0.8-1.0）1.0（0.8-1.3）0.9（0.8-1.0）0.9（0.8-1.1）0.9（0.8-1.0）0.9（0.8-1.0）0.9（0.7-1.0）1.0（0.8-1.3）,类别,Marchbanks PA. et al. N Engl J Med 2002;346:2025-32.,29,口服避孕药的常见误区,肿瘤风险增加？导致胎儿畸形？降低女性生育能力？导致肥胖？,30,不增加新生儿畸形危险,育龄妇女停止使用任何一种避孕措施怀孕，最终新生儿畸形的发生率均无显著差异。与其他避孕措施比较，口服避孕药并不会引起新生儿畸形的增加。,Harlap S. et al. Int J Fer

12、til. 1985;30(2):39-47,31,口服避孕药的常见误区,肿瘤风险增加？导致胎儿畸形？降低女性生育能力？导致肥胖？,32,停用优思明后生育力的恢复,33,停用优思明后生育力的恢复欧洲主动监测研究结果Maureen Cronin MD PhD;1 Sabine Mhner PhD;2 Do Minh Thai;2 Carolyn Westhoff MD3 1 拜耳先灵; 2 ZEG 德国柏林流行病学和健康研究中心; 3 美国纽约哥伦比亚大学,34,研究方法,前瞻性调查受孕时间 在欧洲主动监测研究(EURAS)中对口服避孕药使用者的研究EURAS是一项在欧洲开展的针对 60,000名

13、OC新使用者的对照、前瞻性队列研究研究期间停用OC发生妊娠者共入选59,510名受试者 2,064 (3.5%)名停用OC后妊娠妇女停用OC后至少随访2年 制定全面的随访程序以确保失访率降低 (2.5%),35,EURAS & DUNSON1年后:79.4% (95% CI: 77.6-81.1)2年后:88.3% (95% CI: 86.8-89.6),Source: Dunson. Age and Infertility. Obstet Gynecol 2004.,性生活频率：每周2次性生活频率：每周1次,结果: 受孕时间停用OC者和未使用OC者,受孕时间：所有队列,停用OC 后周期,36

14、,结论:,该研究证实停用OC者受孕率与未使用OC者相当 停用优思明者受孕的时间中位数为3个周期 过去使用OC的持续时间不会对于停用OC者的受孕率产生很大影响,37,目前仍存在的问题,许多患者过早终止口服避孕药30-50% 在1年内终止使用大多数在6个月内终止 (尤其是头2个月内）50%的青少年在3个月内终止新使用者的终止情况发生更频繁,Rosenberg MJ et al. Am J Obstet Gynecol 1998;179(3 Pt 1):577-82.,38,终止使用口服避孕药的原因,副反应: 46%无避孕需求: 23%其他: 17%与使用方法相关: 14%,Rosenberg MJ

15、 et al. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:577-582.,39,耐受性差可导致避孕终止,耐受性差是妇女终止使用口服避孕药的最常见原因1与终止使用相关的常见耐受性因素包括：,1. Skouby 2004; 2. Rosenberg and Waugh 1998,40,口服避孕药的发展,性激素与女人性激素与避孕关于口服避孕药口服避孕药的非避孕效益口服避孕药的发展方向与前景,41,Added Benefits,Safety,1960,2006,额外收益,体重经前期紧张综合症青春痘,口服避孕药的发展:有效，安全，收益,42,口服避孕药的发展,雌激素 +孕激素,降低剂

16、量，增加安全性,43,口服避孕药的发展,雌激素 +孕激素,降低剂量，增加安全性,研发新的结构式，以降低副作用，增加避孕外的收益,44,OC中孕激素的发展,第一代的孕激素：炔诺酮 甲地孕酮第二代的孕激素：左旋18甲基炔诺酮 左炔诺孕酮LNG第三代的孕激素：孕二烯酮 去氧孕烯等,目前为止仍未解决的问题:目前药物含有雌激素的盐皮质激素效应导致水潴留等相关症状，是导致女性体重增加及其他相关副作用的重要原因，目前上市的产品均无抗盐皮质激素效应。,45,新型孕激素屈螺酮(DRSP)， 比其他目前上市药物所含的任何合成孕激素比，更接近天然孕激素:抗盐皮质激素 = 抵消水潴留=体重控制、PMS抗雄激素效应 =

17、 皮肤更美,最接近天然孕酮的孕激素-屈螺酮,46,各种孕激素药理学特性比较,孕激素 雄激素 抗雄激素 抗盐皮质激素 糖皮质激素 活性活性活性活性 活性孕激素+-(+)+-屈螺酮+-+-醋酸环丙孕酮+-+-(+)地诺孕酮+-+-去氧孕烯+(+)-(3-酮基地索高诺酮的活性代谢物)孕二烯酮+(+)-(+)-左炔诺孕酮+(+)-(+) 治疗剂量可以忽略不计 - 无作用 + 明显作用,Foldert et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124-34,47,除孕激素作用之外的重要特性,抗盐皮质激素作用抗雄激素作用,48,水潴留相关不良反

18、应,乳房胀痛,腹胀,下肢水肿,手指/手浮肿,体重增加,49,抗盐皮质激素效应对体重的影响 (与基线期比较）,Boschitsch et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000;5:3440,50,屈螺酮对经前期症状的作用,对月经相关症状具有积极作用，尤其是水潴留的对抗，并可降低食欲可减少经前期症状，改善健康相关生活质量和身心愉悦感,Sangthawan M et al. Contraception 2005;71:1-7.Borenstein J et al. J Reprod Med 2003;48:79-85.Apter D et al.

19、Eur J Contracept Reprod Health Care 2003;8:37-51.Parsey KS et al. Contraception 2000;61:105-11.Freeman E et al. J Womens Health Gend Based Med 2001;10:561-9.,51,注意力不集中 消极情绪 水潴留 食欲增加,Mean score,基线期Cycle 6,86420,Adapted from Parsey KS et al. Contraception 2000;61:105-11.,优思明对经前期症状的影响(经期不适量表评分的改变),n=30

20、0,*p0.001,*,*,*,52,优思明抗雄激素效应对痤疮和皮脂产生的影响,皮脂产生,van Vloten WA et al. Cutis 2002;69:2-15.,=0.0006 （非劣性比较）,痤疮,0-10-20-30-40-50-60-70,自基线总体痤疮减少中值 (%),屈螺酮/炔雌醇醋酸环丙孕酮/炔雌醇,0 1 3 6 9,0-5-10-15-20-25-30-35-40-45,屈螺酮/炔雌醇醋酸环丙孕酮/炔雌醇,自基线皮脂产生减少中值(%),Cycle,0 1 3 6 9,Cycle,53,新的口服避孕药将带给女性什么?,非常可靠的避孕效果极佳的周期控制极好的耐受性控制体重改善经前期症状对皮肤和毛发的有益作用,54,避孕药有很多不为人知的好处,控制月经周期治疗功能性子宫出血流产后内膜恢复治疗痛经,55,谢谢！,