咳嗽的辩证论治—中医内科课件.ppt

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1、咳 嗽,咳 嗽,一、定义： 咳嗽是由六淫之邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆所致，临床以咳嗽，咳吐痰液为主症的疾病。,二、源流 （一）病因病机1、战国时期素问宣明五气论：五气所病肺为咳。2、素问咳论：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。3、素问阴阳应象大论：秋伤于湿，冬生咳嗽,4、清代陈念祖医学三字经咳嗽“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本然之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之则呛而咳矣。”5、清代程国彭医学心悟“肺体属金，譬如钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙溥之火自内攻之则鸣

2、。”,（二）分类1、素问咳论：以脏腑命名，分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等。2、隋代，巢元方诸病源候论将咳嗽分为十种，包括五脏咳,还有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。3、金元时期刘河间河间六书咳嗽论“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也，嗽为无声有痰，脾湿动而为痰也，咳嗽谓有声有痰。”,4、清代，张景岳景岳全书“咳嗽之要，止惟二证，何有二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”（三）治疗1、东汉张仲景金匮要略论述痰饮引起的咳嗽的治法：“病痰饮者，当以温药和之”2、金元时期刘河间河间六书咳嗽论“咳嗽者，治痰为先，治痰者，下气为上，是以南星半夏胜其痰而咳嗽自愈，枳壳陈皮利其气而痰自下”,3、清代程国彭医

3、学心悟“凡治咳嗽，贵在初起得法为善。”创制了“止嗽散”4、清代喻昌医门法律论述了燥伤及肺而咳的证治，创立了温润、凉润的治咳之法。,二、范围：西医引起咳嗽的有呼吸道疾病，如咽喉炎、急性支气管炎、肺炎、慢性支气管炎等；胸膜疾病，如胸膜炎、胸膜间皮瘤等；心血管疾病，如左心衰竭引起的肺水肿等；中枢神经因素，如脑炎、脑膜炎；心理性疾病，如心理性咳嗽；消化系疾病，如胃食管返流性咳嗽等。本病证论述呼吸道疾病、胸膜疾病，如急性咽喉炎，肺炎，急、慢性支气管炎，支气管扩张、咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽、胸膜炎、肺气肿等；心理性疾病，如心理性咳嗽等以咳嗽为主要临床者。,病因病机,

4、病因：外感咳嗽：六淫外邪；内伤咳嗽：脏腑功能失调。 总病机：肺失宣降，肺气上逆。,外感六淫 口鼻皮毛 肺失宣降 入侵肺脏 肺气上逆 痰湿蕴肺 饮食 损伤脾胃 痰浊内生 不节 脾失健运 上犯于肺肝火犯肺 情志 肝气郁滞 火气循经 咳嗽 抑郁 气郁化火 上犯于肺肺脏虚弱 肺病日久 肺阴不足 阴虚灼津 他病及肺 肺气亏损 气不化津 气衰失摄 气逆于上 肾脏亏损 阳虚水停 痰饮上犯 阴虚灼津 痰火上扰,外感咳嗽，属于邪实；内伤咳嗽，多属虚实互见。感受外邪亦有区别，风为六淫之首，其它外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽有风寒、风热和风燥（凉热）之分。内伤咳嗽的病理因素主要是痰、火，痰有寒热，火有虚实。主要

5、病位在肺，但与肝、脾、肾关系密切。,西医引起咳嗽病因主要为感染、物理和化学因素、过敏因素这些因素通过呼吸道粘膜、胸膜，以及身体的其它组织，如脑、耳、内脏等，通过感觉神经纤维传入延髓咳嗽中枢，引起的保护性反射动作。,诊断与鉴别诊断,（一）诊断.病史：有肺系病史或有其它脏腑功能失调伤及肺脏病史。2.临床表现：有以咳嗽或伴咽喉痒咯痰为主要症状的临床表现。 3听诊：两肺可闻及呼吸音增粗或干湿性啰音。4血常规、胸部X线片等有助于诊断。,咳嗽的辨证论治,一 辨证要点 二 治疗要点 三 分证论治,一 辨证要点,(一) 辨外感与内伤 类 别 外感 内伤 起病 急 慢 病程 短 长 症状 新咳兼外感表证 久咳多

6、有脏腑内伤证 病性 多实 多虚实挟杂 治法 疏邪宣肺 调理脏腑 禁忌 忌收敛 忌辛散,(二) 辨咳嗽时间1. 咳嗽白天多于夜间，病势急、病程短，多为外感风寒或风热。2. 早晨咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出咳减，多属痰湿或痰热。3. 午后或黄昏咳重，或夜间时有咳嗽，咳轻少痰，多为肺燥阴虚。4. 夜卧咳嗽较剧，甚则久咳致喘，多为虚寒证。,(三)辨寒热虚实（1）外感咳嗽以风寒、风燥、风热为主，内伤咳嗽以痰湿、痰热、肝火为主，多为实证；内伤咳嗽以肺病日久或他病日久者，多主虚证或虚实挟杂。（2）寒咳：恶寒、痰涕清稀色白。（3）热咳：恶风、痰涕粘稠色黄。（4）实证：病势急、病程短，咳声洪亮。（5）虚证：病势

7、缓、病程长，咳声低弱。,(四) 辨痰1. 痰少或无痰，为燥热或阴虚。2. 痰多，属痰湿、痰热、虚寒。3. 痰白清稀，属风、属寒。4. 痰白而稠，属湿。5. 痰黄而稠，属热。6. 痰中带血，属肺热或肺阴虚。,二 治疗要点,（一）外感咳嗽治宜宣肺散邪为主。（二）内伤咳嗽治宜扶正祛邪，标本兼治。（三）久咳者，注重调理脏腑为主，健脾、清 肝、养肺、补肾，忌辛散。,(四) 初咳者，忌敛涩留邪，当因势利导，宣畅肺气。(五) To treat phlegm and keep the adverse energy downward金元时期刘河间河间六书咳嗽论“咳嗽者，治痰为先，治痰者，下气为上，是以南星半夏胜

8、其痰而咳嗽自愈，枳壳陈皮利其气而痰自下。”,三 分证论治,（一）风寒袭肺临床表现 :主症：咳嗽(急短重),气急咽痒,咯痰稀薄色白次症：风寒表证（鼻塞、流清涕、头痛，肢体酸楚、恶寒发热、无汗。 ）舌脉象：舌苔薄白,脉浮或浮紧。,治疗原则 : 疏风散寒，宣肺止咳代表处方: 三拗汤合止嗽散加减 加减应用:1.临证注重祛痰下气,上方加法夏以配陈皮；2.咳嗽甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；3.表寒重者加防风、桂枝,以加强辛温解表；4.风寒咳嗽兼咽痛声嘶，口渴心烦，痰黄稠，此为风寒外束，肺内郁热之寒包火，加石膏、黄芩、桑白皮以解表清里。,.咽痒者加薄荷、蝉衣； 6.鼻塞声重者加辛夷花、苍耳子； 7.挟痰湿，

9、症见痰粘胸闷、舌苔腻，加法夏、厚朴、云苓以燥湿祛痰。8.素有寒饮伏肺，除风寒表证外，尚有咳痰清稀、胸闷气促、舌苔白滑等，治宜疏散风寒，温化寒饮，小青龙汤加减。,（二）风热犯肺临床表现：1.主症：咳嗽频剧，咳声粗亢或音哑，咽喉干痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄稠。2.兼次症：咳时汗出，鼻塞流黄涕，发热恶风，口渴，头痛肢楚。3.舌象：舌质红，舌苔薄黄。4. 脉象：脉浮数或浮滑。 治疗原则：疏风清热，宣肺止咳。代表处方：桑菊饮,加减应用：1.上方可加前胡、牛蒡子以增宣肺之力。2.咽痛、声嘶者配射干、马勃。3.口干咽燥，舌质红加南沙参、天花粉。4.肺热内盛者加黄芩、鱼腥草、知母清泄肺热；5.咳甚者银花、浙贝、

10、杷枇叶以宣肺清热止咳。,6.挟湿者，症见胸闷痰多、苔腻等，加砂仁、佩兰理气化湿。7.痰中带血者，加白茅根、地榆、藕节。8.挟暑湿，症见胸闷心烦，口渴不饮，身重尿赤等，加鲜荷叶、鲜藿香、西瓜皮等，以清暑湿。,（三）风燥伤肺临床表现：1.主症：干咳无痰或痰少而粘，不易咳出或痰中带血丝。2.兼次症：喉痒，咳甚胸痛，唇鼻口干燥，咽喉干痛；或初起伴鼻塞，头痛、微寒、身热等表证。3.舌象：舌质红干而少津、苔薄白或薄黄。4.脉象：脉浮数或细数。,治疗原则：疏风清肺，润燥止咳。代表处方：桑杏汤 加减应用：1.津伤甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴；2.热重者加石膏、知母清肺泄热；3.痰中带血丝加生地、白茅根清热止血；4

11、. 痰多难咯者，加瓜蒌皮、百部润肺止咳。 5.咽痛明显，加玄参、马勃、胖大海清润咽喉。,6.另有凉燥证：乃由燥证加风寒证而成，症见干咳无痰或痰少，咽干鼻燥，恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干，用杏苏散加紫菀、冬花、百部治之，则达到温而不燥，润而不凉之原则。,（四）痰湿蕴肺临床表现1.主症：咳嗽多痰、咳声重浊，色白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳嗽尤甚，因痰而嗽，痰出咳缓。2.兼次症：胸闷脘痞 ，呕恶纳差，腹胀便溏。3.舌象：苔白腻，或舌胖、边有齿印。4.脉象：脉濡滑。,治疗原则：燥湿化痰、理气止咳代表处方：二陈汤合三子养亲汤 加减应用：1.痰湿较重者，咳痰多而稠厚，舌苔厚腻，加苍术、厚朴以增燥湿化痰

12、。2.寒痰较重者，痰粘白如泡沫，怕冷加干姜、细辛温肺化痰。3.脾虚甚者加白术、党参健脾益气。4.病情平稳后，可六君子丸以资调理。,（五）痰热郁肺临床表现：1.主症：咳嗽气息粗促或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄、咳吐不爽或有热腥味或吐血痰。2.次兼症：胸胁胀满，咳时引痛，面赤，身热，口干欲饮。3.舌象：舌红，苔薄黄腻。4. 脉象：脉滑数。 治疗原则：清热肃肺，化痰止咳,代表处方：清金化痰汤 加减应用：1.痰黄而脓有热腥味加鱼腥草、浙贝母、冬瓜仁、生苡仁以清热化痰解毒。2.胸满咳逆，痰多，便秘者加葶苈子、大黄泻肺逐痰。3.痰热甚者，加胆南星、天竺黄、竹茹以清化痰热。4.痰热伤津，加南沙参、天冬、天

13、花粉养阴生津。,（六）肝火犯肺临床表现：1.主症：气逆咳嗽阵作，咳时面红目赤，引胸胁作痛，可随情绪波动增减。2.兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质稠，或痰如紊条，口干口苦，胸胁胀痛。3.舌象：舌边红，苔薄黄少津。4.脉象：脉弦数。治疗原则：清肺泻肝，止咳化痰。代表处方：黛蛤散加黄芩泻白散,加减应用1.火旺者，咳嗽甚、痰黄，加山栀、丹皮、浙贝、杷叶以增清热化痰。2.胸闷气逆，加葶苈子、瓜蒌、枳壳、旋复花利气降逆。3.胸胁痛加郁金、丝瓜络理气和络。4.痰粘难咳加浮海石、贝母、冬瓜仁清热豁痰。5. 火郁伤阴者，口咽干燥、咳嗽少痰，日久不愈，加北沙参、百合、麦冬、五味子养阴生津敛肺。,（

14、七）肺阴亏耗临床表现：1.主症：干咳少痰粘白或痰中带血，咳声短促，或声音嘶哑。2.兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。3.舌象：舌质红、少苔。4.脉象：脉细数。治疗原则：养阴清热，润肺止咳。代表处方：沙参麦冬汤,加减应用1.临证时可加川贝、甜杏仁以润肺化痰。2.阴虚火旺者，加白薇、地骨皮、桑白皮清肺泻火。3.肾不纳气，久咳不愈，咳而兼喘可用参蚧散加熟地、五味子。4.痰中带血或咯血加侧柏叶、仙鹤草、藕节、白芨、三七以清热止血。5.午后潮热，颧红加银柴胡、地骨皮、青蒿、黄芩以清虚热。,6.盗汗者，加乌梅、生牡蛎、浮小麦以收敛止汗。7.咯黄痰者，加黄芩、胆

15、南星、竹茹以清热化痰。8.手足心热，梦遗，加黄柏、旱莲草、山萸肉、五味子滋肾清热。,其它治疗,（一）中成药疗法：麻黄止嗽丸、小青龙糖浆适用于风寒袭肺咳嗽；桑菊感冒片、蛇胆川贝液适用于风热咳嗽；秋燥感冒冲剂、二母宁嗽丸适用于风燥咳嗽；半贝丸、陈夏六君丸适用于痰湿蕴肺咳嗽；琼玉膏、玄麦甘桔冲剂适用于肺阴虚损咳嗽；千金化痰丸、三蛇胆川贝末适宜肝火犯肺咳嗽；双黄连口服液、清金止嗽丸适用于痰热郁肺咳嗽。,（二）针灸疗法.可选肺俞、脾俞、合谷、丰隆等穴，以平补平泻手法，每日一次，适用于脾虚痰湿咳嗽。.可选肺俞、足三里、三阴交等穴，针用补法，每日一次，适用于肺阴虚损咳嗽。3. 可选肺俞、列缺、合谷等穴，毫针

16、浅刺用泻法，每日一次，适用于外感咳嗽。.可选肺俞、尺泽、太冲、阳陵泉等穴，以平补平泻手法，每日一次，适用于肝火犯肺咳嗽。,（三）饮食疗法.生苡仁、山药各g，百合、柿饼各g，同煮米粥，每早晚温热服食。适用于脾虚痰湿咳嗽。.大雪梨个、蜂蜜适量，去梨核入蜂蜜，放炖盅内蒸熟，每晚睡前服一个，适用于肺阴虚损咳嗽。.新鲜芦根（去节）g，粳米g同煮粥，每日二次温服，适用于肺热咳嗽。.百合g、糯米g、冰糖适量，煮粥早晚温服，适用于肺燥咳嗽。,转归预后,（一）外感咳嗽一般易治，用药对证则愈。（二）外感咳嗽与内伤咳嗽，还可相互影响。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，咳嗽屡发，肺气日损，渐转为内伤咳嗽；而

17、内伤咳嗽患者，由于脏腑虚损，肺脏已病，表卫不固，因而易受外邪而使咳嗽加重。（三）内伤咳嗽日久不愈，可转为喘证、哮证、肺胀、虚劳病。,预防调摄,（一）平素应注意气候变化，防寒保暖，预防感冒。（二）易感冒者可服玉屏风散。（三）加强锻炼，增强抗病能力。（四）咳嗽患者饮食不宜过于肥甘厚味，辛辣剌激饮食。（五）内伤久咳者，应戒烟。（六）痰多者应嘱其深咳排痰，久咳体虚无力排痰者，可翻身拍背助其排痰。,现代研究进展,李建华，金荞麦片治疗急性支气管炎疗效观察， 辽宁中医药大学学报金荞麦，俗称“野荞麦”，也称“铁脚将军草”。不寒而清热，性平而解毒，驱邪而不损阴阳，扶正而不乱虚实。药理作用证明，金荞麦对炎症的治疗

18、有双重作用：该药具有确切的增强机体免疫力的作用，激发巨噬细胞的吞噬能力，增强免疫球蛋白的中和毒素能力，通过抑制、消灭、减毒而达到控制病源的目的；,动物实验证明，该药有明显的改善病变局部组织毛细血管的通透性，阻止炎性渗出，并能使局部的血运增加，血流通畅，促进炎症吸收的作用，对呼吸道感染和肠道感染的炎症，特别是对抗生素耐药、治疗效果不佳的患者疗效显著，毒副作用少，安全可靠，可以降低其他抗生素长期大量使用带来的耐药性和副作用。,孙江桥，益肺固本颗粒对急性支气管炎模型鼠的药效学研究，湖北中医学院学报研究表明:益肺固本颗粒能显著延长豚鼠枸橼酸喷雾引致咳嗽期延长组织胺、乙酰胆碱喷雾引致的豚鼠哮喘潜伏期,增

19、加小鼠气管粘膜排泌的酚红量,对肺克杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌有较强的抑制作用,对小鼠支气管炎性病变有明显的改善,表明益肺固本颗粒具有止咳化痰平喘作用,抑制呼吸道常见细菌的感染,对支气管炎性病变有明显的治疗作用。,益肺固本颗粒还有明显抑制小鼠耳廓肿胀度和肉芽组织的重量的作用,提示该药可,具有对抗急性炎症的作用。益肺固本颗粒能提高二硝基氯苯所致小鼠迟发型皮肤过敏反应,可增强小鼠血清溶血素生成,提示该剂能提高机体的细胞免疫和体液免疫功能,有利于加强呼吸道的防御能力,这对于治疗支气管炎之疾患、预防其再次发作或减少发作程度都有着重要的意义。,中国医学科学院，肖贞良，国外医学呼吸系统分册，慢性咳嗽的诊

20、治进展。慢性咳嗽病因复杂多样后鼻道分泌物滴下（慢性过敏性、非过敏性、血管运动性鼻炎，鼻咽部急性炎症，副鼻窦炎），慢性鼻炎口服长效抗组胺药物，局部用血管收缩剂或脱敏治疗，必要时用激素经鼻吸；副鼻窦炎用抗生素、血管收缩剂。胃食管返流，返流物、胃酸、胃蛋白酶刺激，治疗：抗返流食物，如低脂肪低蛋白饮食，禁巧克力、咖啡、酒；戒烟、头高脚低位平卧，奥美拉唑。,咳嗽变异性哮喘，是表现为咳嗽的哮喘，这些病人，最终发展为支气管哮喘，用抗生素、气管解痉药、激素。慢性支气管炎，用抗生素、气管解痉药、胸部理疗、体位引流痰液。ACEI类引起的咳嗽，主要与此类药物引起的一些激肽类和P物质增加有关，停药4周后消失或明显减轻

21、，可用干扰前列腺素合成的药物如消炎痛，可减轻症状，口服氨茶碱也有一定效果，最好停药。,其它少见病因，如肺部肿瘤、限制性胸肺疾病（结节病等）、病毒感染后气道高反应性（治疗同变异性哮喘）、误吸食水、Arnolds神经受压（正常人外耳道有咳嗽反射感受器，耵聍、毛发刺激，通过Arnolds神经传入中枢），成人百日咳、精神性咳嗽。,慢性咳嗽的非特异性治疗：中枢性止咳药物，作用于延髓呼吸中枢和孤束核，如非鸦片类右甲吗南及抗组胺类药物苯海拉明；外周性止咳药物作用于外周神经，如利多卡因气雾剂。促嗽疗法，如高渗盐水和钠离子通道阻滞剂氨氯吡咪是目前认为有效的促嗽剂，增加气道内气流速度或改变粘液粘稠度，而不增加咳嗽

22、频率，目的在于增加咳嗽的有效性，使痰易于咳出。,咳嗽的诊断与治疗指南 2005年中华医学会呼吸病学分会哮喘分会 一、咳嗽的分类咳嗽按时间分为三类：急性咳嗽，时间3周；亚急性咳嗽，时间3-8周；慢性咳嗽，时间8周。二、咳嗽的原因1、急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其它病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。2、亚急性咳嗽：最常见是感冒后咳嗽（又称为感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、支气管哮喘等。,3、慢性咳嗽：（1）初查X线有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。（2）X线胸片无明异常，以咳嗽为主或惟一症状者，常见病因为咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴

23、流综合征（PNDs）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管返流性咳嗽（GERC）等，占呼吸内科门诊慢性咳嗽70%-95%。其它：慢性支气管炎，支气管扩张、变应性咳嗽、支气管内膜结核、心理性咳嗽。,三、常用镇咳药物（一）中枢性镇咳药1、依耐性镇咳药（1）可待因：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时有镇痛和镇静作用。口服或皮下注射，每次15-30mg，每天可用30-90mg。（2）福尔可定：作用与可待因相似，但成瘾性较弱，口服，每次5-10mg2、非依耐性镇咳药（1）右美沙芬：目前临床应用最广，作用与可待因相似，但无镇痛和镇静作用，亦无成瘾。治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用。口服，每次15-30m

24、g，每天3-4次。,（2）喷托维林：作用强度为可待因1/3，同时有抗惊厥和解痉作用。青光眼、心功能不全者慎用。口服，每次25mg，每天3次。（3）右啡烷：为右美沙芬代谢产物，患者耐受性更好，今后可取代右美沙芬。（二）外周性镇咳药1、苯丙派林：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2-4倍，抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服，每次20-40mg，每天3次。2、莫吉司坦：非麻醉性镇咳药，作用较强，每次100mg，每天3次。3、那可丁：为阿片所含的异哇类生物碱，作用与可待因相当，口服，每次15-30mg，每天3-4次。,小 结,（一）定义（二）病因（三）总病机（四）主要病位在肺（五）治疗要点 （六）各型主症、治则、代表方,课堂测验,(一)咳嗽是指：(二)咳嗽可分为哪两大类：(三)咳嗽的治疗要点有：(四)咳嗽的证型有：,(五)患者吴，男，51岁，近5年来咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气短，尤以晨起咳甚，痰粘腻色白，伴体倦，食少，脘痞，腹胀，便溏等症，舌苔白腻，脉濡滑，X线拍片示慢性支气管炎。 请回答：本病诊断、辩证分型、辩证依据、治法、方药（用量）。,