右美托咪定的临床应用课件.ppt

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1、1,盐酸右美托咪定注射液临床应用进展,东南大学附属中大医院无锡分院无锡锡山人民医院 刘清仁,2,主要交流内容,Alpha-2受体和Alpha-2受体激动剂右美托咪定的药代和药效右美托咪定的临床应用适应证说明书以外的临床应用镇痛作用的给药途径主要注意事项和使用方法,3,肾上腺素能受体,4,Alpha-2 受体激动剂,可乐定选择性 2:1 200:11三室药代动力学模型t1/2 10 mint1/2 8 hrs1口服，贴片和硬膜外2抗高血压1辅助镇痛1,右美托咪定选择性 2:1 1620:13三室药代动力学模型t1/2 6 mint1/2 2 hrs3静脉制剂3镇静镇痛3,1. Maze. Whi

2、te paper; 2000. 2. Khan et al. Anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. Kamibayashi, Maze. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349.,5,主要药代动力学参数,t1/2 6 mint1/2 2 hr时量相关半衰期（CSHT, t1/2cs）随着输注时间延长而明显延长持续输注10 min，t1/2cs: 4 min持续输注8 hr，t1/2cs: 250 min提示：长时间输注后清除变得缓慢,6,主要药效动力学指标,起效时间：10 15 min作用高峰：25 30 min起效比较缓慢输注过程不宜频

3、繁更换输注浓度,7,Alpha-2 受体激动剂的药理作用,Evers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474,8,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（1）,中枢神经系统镇静抗焦虑镇痛呼吸系统减少通气量扩张支气管,9,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（2）,心血管系统血管收缩（外周 2B ）血管扩张（中枢 2A ）心动过缓泌尿系统利尿肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽,10,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（3）,内分泌系统去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加胃肠道唾液腺分泌减少肠道运动减

4、弱,11,右美托咪定的镇静作用,作用起始于蓝斑细胞膜超极化降低蓝斑神经元的去极化速度,12,与拟 GABA 药物的差别,Dexmedetomidine（右美托咪定）作用于脑干（蓝斑）自然非动眼睡眠唤醒系统功能依然存在拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠,13,自然睡眠的优越性,避免睡眠剥夺认知功能障碍谵妄免疫功能异常有利于神经元复元与修整,14,总结：右美托咪定镇静的优点,有明确的量效关系镇静过程容易被唤醒病员合作配合医护人员有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等减轻隔绝感呼吸抑制轻微镇痛药物的用量明显减少可以逆转（atipamezole，阿替美唑）,15,右美托咪定的镇痛作用,镇痛作

5、用机制比较复杂脊髓背角的2受体心理和情感因素硬膜外注射快速弥散进入脑脊液5 20 min显效全身用药镇痛效果报道不一致明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%,16,麻醉药/镇痛药的节俭作用,术中和术后节俭麻醉药、镇痛药静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物降低吸入麻醉药的MAC值当右美托咪定血药浓度达到0.6 0.8 ng/mL时，可以减少全麻药物40%继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%,17,右美托咪定对呼吸的影响,类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸抑制支气管扩张呼吸中枢驱动力降低上呼吸道梗阻,18

6、,右美托咪定对心血管功能的影响,Alpha-2受体激动剂的心血管作用阻断交感活性降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递血压降低心率减慢,19,静脉注射右美托咪定,出现两相反应第一相：血压增高，心率减慢机制：激动突触前 2B和突触后 1受体第二相：典型的突触前 2受体激动血压下降心率减慢,20,右美托咪定适应证（FDA, USA）,1999ICU 气管插管机械通气患者 24 hrs 镇静2008非插管患者术前和术中或检查时镇静,21,右美托咪定适应证（SFDA, China）,2009年6月（新晨制药申报）用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静,22,右美托咪定适应证,

7、22,5-Dec-22,1999年,2008年,2009年,2010年,2012年,23,右美托咪定的临床应用（1）,全麻诱导：血流动力学平稳诱导前给与负荷剂量 0.5 1.0 g/kg（10 15min） 全麻维持：与全身麻醉药物有明显的协同作用持续泵注 0.2 0.4 gkg-1h-1 全麻苏醒预防苏醒期躁动手术结束前40分钟给予负荷剂量：0.8 g/kg如术中持续静脉泵注，手术结束前40 60分钟停药,24,右美托咪定的临床应用（2）,区域阻滞时镇静 持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1 有创检查镇静 负荷剂量 1g/kg维持剂量 0.2 0.7 gkg-1h-1 重症机械通气患者

8、镇静 持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1，通常 0.4 gkg-1h-1使用时间不超过72小时,25,右美托咪定的临床应用（3）,特殊人群或手术的应用困难插管和纤支镜检查时镇静 功能神经外科手术麻醉维持期用药 心血管手术麻醉中应用 孕产妇：不推荐使用小儿：说明书以外的使用肝肾功能障碍患者 阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者 术后谵妄的老年患者,26,ICU,插管和使用呼吸机病人的镇静。在拔管之前、中、后连续使用，无需停药，辅助拔管。2013年指导意见：使用时间不超过72 h。,27,全麻,抑制应激，稳定循环辅助麻醉，减少麻醉药用量有助于拔管的平稳抗寒战预防认知功能障碍,28,功能

9、神经外科手术（1）,运动区手术维持基础麻醉开颅后开始泵注右美托咪定负荷剂量：0.5 g/kg维持剂量：0.2 0.5 gkg-1h-1 在运动区手术前改为：0.1 0.3 gkg-1h-1 同时减少瑞芬太尼和丙泊酚的用量术中监测BIS，当BIS 70时实施唤醒,29,功能神经外科手术（2）,语言区手术侧卧位手术，一般放置喉罩开颅后开始泵注右美托咪定负荷剂量：0.5 g/kg维持剂量：0.2 0.5 gkg-1h-1在语言区手术前改为：0.1 0.2 gkg-1h-1 同时减少瑞芬太尼和丙泊酚的用量在BIS 80，呼之睁眼，自主呼吸良好时拔除喉罩完成唤醒后加深麻醉，重新置入喉罩,30,心血管手术

10、麻醉中的应用,诱导时复合应用右美托咪定 0.5 1 g/kg 麻醉诱导时循环平稳，静脉麻醉药用量明显减少维持期持续泵注右美托咪定0.1 0.3gkg-1h-1 有助于控制心率，应注意调节其他药物用量关闭胸骨时给予右美托咪定0.1 0.3 gkg-1h-1 有利于实现快通道麻醉和控制拔管反应术毕在ICU持续静脉泵注0.05 0.2gkg-1h-1 减少谵妄和躁动，维持血流动力学稳定,31,阿片或酒精成瘾引起的撤药综合征患者,可用于预防与治疗长期使用阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征 治疗负荷剂量1 g/kg（1015min）0.2 0.7g/kg/h持续静脉输注 72 hr预防负荷剂量1 g/

11、kg（1015min）停用成瘾的药物再给予0.2 0.7g/kg/h持续静脉输注 72 hr,32,术后谵妄的老年患者,明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间、减轻临床症状 负荷剂量：0.5 1 g/kg0.2 0.7 g/kg/hr持续静脉输注 最大用药量不超过1.5 g/kg/hr术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴呆病人术后躁动,33,小儿手术,明显减少术后小儿躁动的发生率负荷剂量：0.3 1 g/kg（15 min)0.2 0.7 g/kg/hr持续静脉输注 全麻手术结束前30 min，静脉泵注右美托咪定05gkg(15 min)心脏手术应减量,34,眼科手术,降低眼内压、很好耐受，随时

12、唤醒负荷剂量：0.6 0.8 g/kg（1015 min)0.3 0.4 g/kg/hr持续静脉输注 维持镇静深度在OAA/S34分,35,区域阻滞-静脉,辅助局部麻醉镇静（穿刺前）降低寒颤、恶心呕吐等不良反应,36,区域阻滞-蛛网膜下腔,下肢手术：Bupi 12.5 mg+Dex 5g经尿道前列腺手术： Bupi 6 mg+Dex 3g 加快起效时间，延长运动和感觉阻滞，血流动力学稳定,并降低24小时止痛药的需求,Kim JE, et al. Biol Pham Bull, 2013, 36:959-65 Vidhi Mahendru, et al. J Anaesthesiol Clin

13、Pharmacol, 2013 29:496-502.,37,区域阻滞-硬膜外,VS Morphine 0.5% Levobupi+Dex 1.5g/kg(20 ml) 运动阻滞晚，口干，但减少恶心、瘙痒VS Clonidine 0.2% Ropi+Dex 1g/kg(20 ml) 镇痛起效及达峰时间短，作用时间长，血流动力学稳定，恶心、口干少,Manal M, et al. Egyptian Journal of Anaesthesia, 2014, 30:137-141MS Saravana Babu, et al. Indian J Anaesth, 2013, 57:371-76.,3

14、8,区域阻滞-外周神经,臂丛 0.5% Bupi+Dex 1g/kg(35 ml)肋间神经 0.375% Ropi+Dex 1g/kg(30 ml) 起效快，作用长，延长首次镇痛时间，减少镇痛药量及不良反应发生率,Sarita s s, et al. Indian J Anaesth, 2012, 56:243-9. 陈晓辉, 等. 临床麻醉学杂志, 2012, 28:1064-6,39,区域阻滞-关节腔,膝关节镜手术 0.25% Ropi+Dex 100g (20 ml) 增强镇痛效果，减少镇痛药量 Saline +Dex 1g/kg(20 ml) 减轻术后6 h的疼痛，延长首次镇痛时间,P

15、aul s, et al. Ceylon Med J, 2010, 55:111-5Al-Metwalli RR, et al. Br J Anaesth, 2008, 101:395-9,40,有创治疗/检查,胃肠道内窥镜检查治疗心内科介入治疗神经外科介入治疗内镜逆行胰胆管造影纤支镜和支气管导管置人循环稳定、无明显呼吸抑制,41,镇痛作用-超前镇痛,诱导前10分钟1.0 g/kg 诱导前10分钟1.0 g/kg，之后以0.5 gkg-1h-1的速度泵入至手术结束 减少术中麻醉药量，稳定循环，优化苏醒期，降低术后疼痛评分及不良反应发生。,Schmidt AP,et al.Paediatr An

16、aesth, 2007, 17: 667-4.Alhashemi JA, Can J Anaesth, 2004, 51:342-7.,42,镇痛作用-术后镇痛,PCIA 国外：5g/ml or 0.2 gkg-1h-1 国内：4g/kg or 0.08 gkg-1h-1 增强镇痛效果，减少其它镇痛药的用量及不良反应发生率。,Lin TF, et al. Br J Anaesth, 2009, 102:117-22.夏芹,等.临床麻醉学杂志, 2012, 28:815.,43,镇痛作用-术后镇痛,PCEA 负荷量：Dex 0.40.6g/kg + 0.1% Penta + Ropi 0.2%/

17、5 ml 背景量：Dex 1g/kg + Ropi 0.1%/250 ml 缩短起效时间，延长镇痛时效，减少镇痛药的用量及不良反应发生率。,罗会红. .广东医学, 2013, 34:1770-3.林森,等.广东医学, 2012, 33: 537-9.,44,镇痛作用-术后镇痛,PCSA 直肠手术：Dex 200g + Fentanyl0.5 mg/100 ml 晚期症痛：Dex 200g +Sufenl200g/100 ml 增强镇痛效果，减少阿片类药用量及不良反应发生率,李国才,等.广东医学, 2012, 33:2278-80.张宏,等.吉林医学, 2014, 35:1440-1.,45,镇

18、痛作用-慢性疼痛,乳腺癌手术 诱导前30 min Dex 0.5g/kg，之后以0.25 gkg-1h-1的速度泵入至手术结束，然后再以0.1gkg-1h-1的速度泵入24 h。 显著降低术后VAS疼痛评分，并减少慢性疼痛的发生，改善生活质量。,Jain Gaurav, et al. Indian journal of palliaive care,2012, 18:45-51.,46,镇痛作用-癌性疼痛,83岁，肺癌，羟考酮治疗，谵妄， Dex 0.4 gkg-1h-150岁，宫颈癌，吗啡治疗，精神错乱，Dex 0.4 gkg-1h-171岁，肾癌，硬膜外镇痛，谵妄，Dex 0.3 gkg-

19、1h-1可有效治疗与癌性疼痛导致的难治性谵妄,Komasawa N, et al. Masui, 2013, 62:1450-2,47,镇痛作用-带状疱疹后神经痛,10 min Dex 0.50.7g/kg，以0.10.3 gkg-1h-1的速度维持镇痛液：0.894% Ropi6 ml+DXM 5 mg+Dex 50g+弥可保1 mg/20 ml色素沉着区或痛感明显区周围皮内注射1cm皮丘 增强免疫力，延长局麻药的镇痛时间，缩短疗程，疗效显著。,高铁梅,等.实用临床医药杂志,2013,17,91-3,48,使用方法,无论是否给予负荷剂量，给药前本品2ml必须用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液稀释至50ml，即4 g/ml应该使用微量输液泵给予右美托咪定，根据临床疗效个体化地调整输注剂量本品不应与血液或血浆通过同一管路同时给予。本品与两性霉素B和地西泮不相容,49,右美托咪定的副作用,血压下降，心率减慢 65岁低血容量高迷走张力糖尿病和高血压严重心脏传导阻滞给予负荷量时短暂高血压上呼吸道梗阻：需要放置口咽或鼻咽通气道窦性心动过缓/窦性停搏体位性低血压,50,右美托咪定慎用于,高龄病人低血容量传导障碍肝肾功能不全糖尿病或慢性高血压使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物18 岁以下青少年和产妇,51,谢谢大家,