卒中患者高血压管理课件.ppt
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1、1,卒中患者的高血压管理,2,背景,脑血管病是我国人口致残的主要原因,也是我国目前导致死亡的头号杀手。目前中国的脑血管病(包括高血压脑出血、脑梗死)死亡人数几乎相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数。中国高血压防治指南指出,血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系,基线收缩压每增加10 mm Hg(l mm Hg =0.133 kPa),脑卒中发病相对危险增加49%,舒张压每增加5 mm Hg,脑卒中危险增加46%。,3,高血压是脑血管病的最重要的危险因素之一,有70%以上的脑血管病患者是由于高血压造成的,与脑血管病的发病和预后密切相关。因此,给于高血压患者科学的管理对预防脑血管病有着非常重要的
2、现实意义。,高血压是最重要的危险因素,4,特异性治疗,特异性治疗,改善脑血循环,神经保护,中医中药,其他疗法,中华神经科杂志,2010,43(2)146-152,5,中华神经科杂志,2010,43(2)146-152,6,不同地区血压的定义和分类,7,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素:男性55岁,女性65岁;吸烟;TC5.72mmol/L或LDL-C3.6mmol/L;早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄50岁);腹型肥胖或肥胖。,靶器官损害:左心室肥厚(ECG或超声心动图);血肌酐轻度升高;颈动脉超声证实有动脉粥样硬化性斑块或IMT 0.9mm;微量白蛋白尿/蛋白尿。 糖尿
3、病:空腹血糖 7.0mmol/L,餐后血糖 11.1mmol/L。,并发症:心脏疾病;脑血管疾病;肾脏疾病;血管疾病;重度高血压性视网膜病变。,8,有关卒中后血压管理的几个关键问题,何时启动降压治疗?降低到什么程度?如何选择药物?对于正在服药的高血压病人,是否应该继续用药?,9,何时启动?,发病后当天启动降压治疗似乎没有不利的影响缺乏RCT证实早期启动有助于提高依从性,更好达标,10,降压治疗可能是危险的,血流动力性卒中或TIA严重卒中进食不足严重血管狭窄高肾素血管紧张素活性(ACEI、ARB),11,血压在脑卒中一级或二级预防方面可以使患者获益,但脑卒中急性期患者高血压的控制尚无大样本的临床
4、随机对照研究。对于脑血管病患者来说,究竟血压控制在什么样的范围内最为理想,目前还没有一个统一的尽管控制标准。,尚无统一标准,12,脑血管病急性期和恢复期血压控制原则不同,急性期,减少血肿扩大,挽救缺血脑组织,改善预后,恢复期,减少卒中复发、靶器官损害,科学管理血压,13,急性期,14,急性期降压目标值,对于脑出血,积极降压的安全性已有大量证据证实脑梗死患者明显降低血压对预后有不利影响,15,脑卒中的血压调控,按照美国高血压指南(JNC7)脑卒中后血压应当控制在160/100mmHg。 从PROGRESS的临床试验结果看出,脑卒中后降压治疗血压140/90mmHg(目标血压)是安全的。,临床试验
5、的证据较少,16,急性出血性脑血管病的血压调控,17,血压升高机制,18,持续严重的 血压升高,出血时间延长,再出血,血肿扩大,血压水平与预后的关系,19,平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)大于140mmHg降颅压后收缩压仍大于180mmHg舒张压大于120mmHg,研究表明,死亡率明显升高,血压急剧升高者降压至关重要,20,降压是双面刃,降压,减轻脑水肿;减少出血增加,减少脑灌注,加重血肿周围缺血,脑出血结局,盲目的“积极的”正常范围,21,降压双刃剑,血压,管理,过高,过低,血肿扩大,22,降压双刃剑,血压,管理,过高,过低,脑低灌注,23,降压双面刃,血压,管理,过高,过低,合理降血压、
6、科学管理 平衡点,24,高血压脑出血后将血压控制在161180/91100mmHg和181200/101110mmHg的患者,其预后比血压降至正常或血压高于181-200/101-110mmHg而未进行控制的患者明显好。,有研究报道,降压治疗要寻求平衡点,25,降压治疗要兼顾基础血压水平,公认161-200/91-110mmHg能明显改善脑出血患者的神经功能的缺损。,首选口服药;延续或重新给抗血压药; 开始的24小时降压幅度控制在15%; 如果静脉给药,最好选用短效药。,服药方法,26,急性缺血性脑血管病的血压管理,27,急性期降压目标,AHA2007合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低
7、大约15%。,28,降血压与急性卒中-meta分析,对26个脑卒中RCT的药物临床研究分析:n=4146例,平均69岁,基础BP157/89mmHg结论: 血压对于急性缺血性卒中的作用是:“U型” 最佳血压点在150/80mmHgLemoardl-Bee,Blood pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC), University of Nottingham,UR,29,30,脑梗死或者TIA急性期的血压管理与脑出血不同。脑组织缺血3h时,大多数患者出现血压反射性升高。,31,多数学者一致认为,按照卒中的自然病程,在发病4-10d后血压有自然下
8、降的趋势,其中2/3的患者可在发病1周后血压恢复至卒中前水平。 脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平,保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。,32,急性脑梗死后血压往往升高,若 180/110mmHg应给予降压治疗,但要注意降压宜缓慢,待发病1周后病情平稳时方可将血压维持在 160 / 89mmHg以下。,33,急性脑梗死、TIA频繁发作者如果24小时内迅速降压,SBP降低30%和/或DBP降低20% (SBP降低30mmHg和/或DBP降低20mmHg)血压过高或过低、降压过快 加重脑组织缺血损伤,预后不良,正常人动脉压降低10mmHg,CBF减少2-7%,
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