慢阻肺患者全程管理课件.ppt

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1、慢性阻塞性肺疾病患者的全程管理,1,慢阻肺随访的重要性及意义,2,2019 GOLD：强调对慢阻肺患者的常规随访,随着时间的推移， 即使得到了最好的护理， 患者的肺功能依然可能会恶化，因此对慢阻肺患者的常规随访是必要的,2018 GOLD,3,初始治疗方案选择,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019,随访方案,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2

2、019,慢阻肺患者随访的内容,2018 GOLD,1,监测相关症状、 急性加重以及气流受限客观指标， 以确定何时修改病情管理方案,2,识别任何并发症以及可能出现的共患疾病,3,指导患者正确使用吸入装置 指导患者进行肺康复,6,慢阻肺患者随访的内容,01,02,03,患者对疾病的认识，症状控制程度，坚持氧疗及运动情况，掌握正确吸入药物技术及治疗的依从性,患者其他药物使用情况，危险因素的确认及避免情况,下次复诊时间,7,In a cross-sectional study of 56 centers in the United States, 1072 COPD patients receivin

3、g a single long-acting bronchodilator (70% use TIO) had symptomatic burden.,1. . Dransfield MT et al. Prim Care Respir J. 2011; 20:46-53,Using a single bronchodilator, More than 50% of patients still suffered from dyspnea,mMRC: Modified UK Medical Research Council questionnaire on dyspnea,8,9,Trough

4、 FEV1 at Day 169 in three trial: UMEC/VI (Anoro) vs tiotropium in moderate to very severe COPD patients(double-blind, double-dummy study),Patients may not have been blind to tiotropium,Adapted from: 1Maleki-Yazdi M et al. Respir Med 2014; 108:17521760; 2Decramer et al. Lancet Resp Med 2014;2 472-448

5、6,UMEC/VI 62.5/25g,Change in TroughFEV1,112ml(p0.001),90ml(p0.001),60ml(p=ns),TIO 18g,9,A,B,C,慢阻肺患者随访的时机,应根据不同时期的不同目的安排随访，提醒患者出现加重情况及时就诊,住院患者通常应在离院后第2-4周内至医院随访，第12-16周复查肺功能，以后每隔3-6个月随访1次,门诊患者首诊后应分别于第一个月和第二个月后随访，以后每隔3-6个月随访一次,常规随访慢阻肺患者应常规每6-12个月复查1次肺功能；病情加重时应随时复诊,10,Global Strategy for the Diagnosis,

6、 Management, and Prevention of COPD. Updated 2019,为何ICS/LABA不建议用于A、B、C组患者的起始治疗,11月15日，英国伦敦圣乔治大学Paul Jones教授来我院学术交流，Jones教授开发了SGRQ、CAT、EXACT，常年担任GOLD理事会常任委员。,13,From Jones answers,LAMA和ICS/LABA疗效相同；LAMA比ICS/LABA副作用少；ICS/LABA有确切的抗炎效果，可以改善患者症状（SGRQ、CAT），延缓肺功能下降，减少急性加重。,13,研究结果 ：总体耐受性良好研究期间肺炎发生率增加，但肺炎致死

7、病例数未增加,19.6 ,18.3,13.3,12.3,肺炎发生率,8例,13例,9例,7例,肺炎致死病例数,舒利迭(N = 1546),丙酸氟替松 (N = 1522),沙美特罗 (N = 1542),安慰剂 (N = 1544),丙酸氟替卡松与安慰剂相比p0.001; 舒利迭与安慰剂和沙美特罗相比p0.001,Calverley et al. NEJM 2007,n=303,n=189,7.3%（n=114）,*,PEF变化值 (L/min),10,5,0,5,10,15,20,25,30,0,2,4,6,8,10,12,14,安慰剂,沙美特罗,丙酸氟替卡松,SALM/FP,*,*,*,*

8、,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,舒利迭更好改善肺功能与单药相比，舒利迭迅速，持久并显著改善肺功能,Vestbo et al. Thorax 2005,*p 0.001 vs 安慰剂,沙美特罗 50 g,舒利迭 50/500 g,安慰剂,丙酸氟替卡松500,160,80,120,40,40,0,80,*,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,48,52,44,*p 0.001 vs 安慰剂, SALM or FP,Calverley et al. Lancet

9、2003,天数,时间（周数）,用药前FEV1平均变化值（mL）,舒利迭 50/500g治疗第1天起，使患者的肺功能显著改善，改善作用维持一年。,15,研究结果：舒利迭更好延缓肺功能（FEV1）下降速率,舒利迭(N = 1533),受试患者数目,1,261,1,334,1,356,1,392,FP(N = 1534),沙美特罗(N = 1521),安慰剂(N = 1524),基线 FEV1 (L),1.26,1.23,1.23,1.24,Celli et al. AJRCCM 2007 (abstract),16,17,Which approach should we follow of tre

10、ating symptomatic patients with bronchodilators?,Start with monotherapyThen consider step up to dual bronchodilator?Start with dual bronchodilator+ICS?Reserve dual bronchodilator for the future when the patient is worse?,17,Tashkin et al NEJM 2008; 359: 1543,SGRQ over 4 years with placebo or tiotrop

11、ium (Uplift),18,19,Modelling the consequence of delaying symptomatic treatment,改善,SGRQ总分,月,Tiotropium,Dual bronchodilator,Based on: Tashkin et al NEJM 2008; 359: 1543,Dual bronchodilator,Two years of less good health,Switch to dual,Improvement,SGRQ Total Score (Units),Month,19,COPD的治疗目标？,缓解症状mMRC2,

12、CAT10(Group A)减少急性加重AECOPD2次/年,不能有加重住院(Group A)肺功能下降速度FEV1%Pred?%。,慢阻肺随访的重要性及意义,21,慢阻肺患者随访的形式,22,电话随访话术参考内容,您好，我是XXX医院的XXX，请问您是XXX先生/女士吗？,确认基本信息，建立信任,长期管理，定期随访,1.最近您呼吸困难/咳嗽/咳痰的情况好点了吗？,2.按照CAT和mMRC问卷进行他评,3.最近您有没有急性发作？,4.您目前的用药方案是？您是否按时按量用药？,5.您在使用装置时有什么问题吗？/您听到”咔哒“声了吗？,6.您有没有测肺功能？,（临床症状）,（症状评估）,（急性发作

13、）,（用药情况）,（装置使用）,（肺功能）,23,互联网+ 慢阻肺全程管理方案,提供慢病“医院到家”的全方位关护解决方案作为重要 发展目标。通过无线数据传输的方式，建立数字化患者病程日志，实现专业医护团队和患者之间远程的高效沟通，完善健康管理全程。,24,慢阻肺随访的重要性及意义,25,用药记录器,呼吸机,康复记录系统,互联网+ 慢阻肺全程管理方案,26,湘雅医院慢阻肺全程管理方案,27,单次咨询：50元1. 1次 湘雅医院主管医护团队1对1图文/音频线上咨询服务（需预约），可提供专科疾病咨询、康复指导、就诊必要性说明等服务； 2. 1个月 无限次数智医在线健康咨询服务（智医在线个案管理师，实

14、时咨询），可提供疾病、营养、运动、康复、就诊指导、预约挂号等咨询服务。 单次复诊管理服务：200元1. 1次门诊复诊管理服务，包含：湘雅医院医护团队1对1图文/语音在线预诊，挂号（含挂号费）、开单、检查检验预约（检查费线上支付）、快捷抽血，预约面诊（看检查结果，开药；含挂号费）；2. 1个月无限次数智医在线健康咨询服务（智医在线个案管理师，实时咨询），可提供疾病、营养、运动、康复、就诊指导、预约挂号等咨询服务。,基础套餐-3个月服务周期：300元（住院患者/门诊患者）1. 1次复诊管理服务，包含：湘雅医院医护团队1对1图文/语音在线预诊，挂号（不含挂号费）、开单、检查检验预约（肺功能/CT预约

15、）、快捷抽血，预约面诊（看检查结果，开药；）；不需要复诊管理的患者，此次服务可换成开处方会诊服务，预约服务（非门诊就诊时间）。2. 2次湘雅医院主管医护团队1对1图文/音频线上咨询（需预约）；,半年套餐-6个月服务周期：700元（住院患者/门诊患者）1. 1次免门诊床位预约，湘雅医院医生在线评估患者病情，对符合本病房收治住院条件的患者，在线开住院证，登记预约床位，并安排床位入院；2. 1次复诊管理服务，包含：湘雅医院医护团队1对1图文/语音在线预诊，挂号（不含挂号费）、开单、检查检验预约（检查费线上支付）、快捷抽血，预约面诊（看检查结果，开药；）；不需要复诊管理的患者，此次服务可换成开处方会诊

16、服务，预约服务（非门诊就诊时间）;,湘雅医院慢阻肺全程管理方案-内容和收费方案,28,湘雅医院慢阻肺全程管理方案-组织实施人员,29,COPD患者随访管理数据平台,30,COPD患者随访管理数据平台,31,COPD患者随访管理数据平台,32,COPD患者随访管理数据平台,33,互联网+ 智能用药管理系统,自我管理（慢阻肺日记、肺功能记录）用药指导（吸入用药视频同步及统计分析）数据管理（智能硬件数据同步及统计分析）医患沟通（医生咨询及远程评估）最新资讯（宣教及科普讯息）在线药房（肺功能仪、储物罐等购买）,用药闹钟提醒,视频回访与用药教育,数据统计,34,互联网+ 居家治疗监测系统,35,互联网+居家肺康复系统,蓝牙可传输穿戴监测设备,36,湖南省健康扶贫慢阻肺同质化培训班,37,湖南省健康扶贫慢阻肺同质化培训班,38,湖南省健康扶贫慢阻肺同质化培训班,39,湖南省健康扶贫慢阻肺同质化培训班,40,湖南省健康扶贫慢阻肺同质化培训班,41,湖南省健康扶贫慢阻肺同质化培训班,42,社区慢阻肺之家 社区肺康复室,社区医生慢阻肺同质化培训 家庭签约服务,家庭签约与医联医共体建设推进慢阻肺防治,43,总 结,44,45,