水钠代谢紊乱课件.ppt

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1、精选,体液和水、钠平衡调节,BODY FLUIDS AND REGULATIVE BALANCES OF WATER AND SODIUM,精选,体液、体液的含量、分布和组成,（一）体液,人体新陈代谢是在体液中进行的。体液由水、电解质、低分子有机化合物和蛋白质等组成，在细胞内外构成机体的内环境。机体体液容量、各种离子浓度、渗透压和酸碱度的相对恒定，保证了组织细胞的正常生理活动。,精选,体液、体液的含量、分布和组成,（二）体液的含量和分布,1. 体液总量生理性变化的特点,机体体液总量以占体重(BW)的百分比计算，新生儿高达75%80%；成年男性为60%，女性50%60%；老年人约为45%52%。

2、极度肥胖者该百分比明显降低，低达40%。,精选,（1）婴幼儿体液总量大、细胞外液明显较多、体内外水交换率高;（2）老年人体液总量少，细胞内液减少明显；（3）脂肪是疏水物质，肥胖者体液含量较少。 婴幼儿、老年人和肥胖者若丧失体液，容易发生脱水,体液分细胞内液(intracellular fluid, 3040%BW)和细胞外液(extracellular fluid, 20%BW)两部分，后者又主要分为细胞间液(interstitial fluid, 15%BW)和血浆(plasma 5%BW)，还包括少量穿细胞液(transcellular fluid, 12%BW)。各部体液量的生理性变化具

3、有一定特点。,精选,体液电解质一般以离子形式存在，主要有Na、K 、 Cl等无机离子、有机酸根和蛋白质负离子等。,精选,（1）各部位体液，所含阳离子与阴离子数相等；（2）电解质分布的差异：ICF和ECF的主要阳离子和阴离子种类不同。（3）ECF 电解质总量较ICF 多，但ECF 与ICF 的渗透压基本一致。（4）血浆和细胞间液的电解质种类、含量雷同，但血浆蛋白质含量很高(68g%)，细胞间液蛋白质仅0.050.35g%。,精选,水是机体含量最多、最重要的生命物质。人不补充水的摄入，一周左右就有生命危险。正常机体水的摄取和排出见表。,精选,表. 成年人每日水的出入量（ml）,来 源 排 出 饮

4、食 2200 不感蒸发 850 （呼吸 350，皮肤500） 粪便 150代谢水 300 肾排废物 500650 肾调节性排水 1000共计 2500 2500注：机体的水日生理需要量为1500ml，正常情况下，摄多排多，摄少排少,最低排水量（必需水量）,精选,Na和K对细胞内外的渗透压起最重要的作用。ECF 中Na浓度高低所产生的渗透压变动，是决定细胞内外水流向的最重要的因素。正常细胞内Na浓度很低，病理条件下一旦细胞内Na浓度增高，也是引起细胞水肿和损伤的主要原因。,细胞外液Na浓度正常时水过多或过少（等渗性），细胞外液Na浓度过高或过低引起高钠血症或低钠血症（高渗或低渗性），水在细胞内、

5、外液间的流动和对体液总量及细胞容积的影响见图,精选, 体钠含量：60 mEq/kg BW，60公斤体重者总量约为6080g； 分布：体钠的45% 在细胞外液；10% 在细胞内液；45% 在骨骼。血清钠浓度为130150 mmol/L。,精选,人以摄入食盐补充钠，0.5g/d 已足够。但通常人们每日摄入NaCl 约515克（以少于10克为宜）。,钠对维持渗透压、ECF与血容量、酸碱平衡和维持膜静息电位与兴奋性组织的动作电位有重要作用。,钠主要由肾脏排出，具有“多吃多排，少吃少排，不吃不排”的特点，日排出量一般为100140 mmol；各种肠道消化液富含NaHCO3，钠随粪便排出不足10mg。汗液

6、含NaCl约0.20.5g%，是低渗溶液。,精选,口渴和ADH是两类水调节的生理性机制。口渴调节水的摄入，ADH调控肾脏水的排出。,1. 口渴 渴感中枢(thirst center) 位于下丘脑(hypothalamus) 其中或附近存在渗透压感受器(osmoreceptors)。引起渴感的刺激是多方面的。,精选,渴感发生的一般原因和机制,精选,2. ADH 抗利尿激素（ADH）是贮存于垂体后叶血管周围神经末梢的八肽，。作用于肾远曲小管和集合管上皮细胞，使对水的通透性增加，促进肾对水的重吸收。ADH称为血管升压素（vasopressin, VP）。,精选,1. 渗透性机制：渗透压感受器在视上核

7、和颈内动脉附近，感受器的阈值为280 mOsm/kgH2O，ECF渗透压变动12% 即可影响ADH的释放。血浆晶体渗透压增高，ADH释放增加。,ADH的分泌调节,2. 非渗透性机制：急性血容量(降低1015%)和血压(降低510%)的变动，通过左心房与胸腔大静脉处的容量感受器，以及颈动脉窦与主动脉弓的压力感受器，影响ADH释放。血容量明显降低时，尽管可能有晶体渗透压降低的情况，ADH 分泌仍增多。,精选,肾脏是钠的主要调节器官。当循环血量降低，肾就保留钠；血容量增高，肾就分泌钠。肾分泌或保留钠是在交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和心房利钠多肽(ANP)的协同下完成的。,精

8、选,精选,精选,体液平衡紊乱的分类和各型水、钠代谢紊乱的病理生理学,精选,（二）渗透压平衡紊乱,（一）体液容量平衡紊乱,（三）体液组成的异常,体液平衡紊乱的基本分类,精选,（二）渗透压平衡紊乱,主要由血清Na浓度的异常降低或增高引起，可明显影响细胞内液量。血清Na浓度变化是血浆中水和(或) Na含量变化，两者变化不成比例的结果。,体液平衡紊乱的基本分类,渗透压平衡紊乱可分为低钠血症和高钠血症。两者按血容量降低、增高或正常又各分为三类。,精选,表. 水、钠平衡紊乱的基本分类,注渗透压单位为: mOsm/kg H2O,精选,体液组成的异常指ECF 中钠以外离子浓度的改变，并不影响血浆渗透压，但可明

9、显引起与该离子有关的器官系统功能的变化，或对酸碱平衡及细胞代谢产生影响，如钾或镁代谢障碍等。,（三）体液组成的异常,体液平衡紊乱的基本分类,精选,一、低容量性水、钠平衡紊乱,脱水,低渗性脱水,高渗性脱水,等渗性脱水,精选,低渗性脱水又称低容量性低钠血症(hypovolemic hyponatremia)。主要特点为机体存在水和钠的丢失，但失钠多于失水，使血清钠浓度130 mmol/L，血浆渗透压 280 mOsm/kgH2O。,一、脱水,（一）低渗性脱水(hypotonic dehydration),1概念,2病因和发生机制,（1）肾外性原因：见于大量消化道失液（呕吐、腹泻）、胸腹水形成、烧伤

10、后血浆大量渗出、或大量出汗。,（2）肾性原因：各种利尿药引起大量利尿，糖尿病，慢性间质性肾炎、急性肾功能衰竭多尿期和Addison氏病等。,精选,低渗性脱水发生原因和机制示意图,治疗上只补水未注意补钠,肾性原因经肾失钠或过度利尿,肾外原因丢失等渗或低渗性体液,血容量减少后肾脏水排出减少,脱水,精选,3对机体的影响,精选,低渗性脱水时体液的分布变化,A：机体失液，并引起低渗性脱水；B：ECF低渗，水向细胞内转移；C：血液浓缩，血浆胶体渗透压增高，组织液回流增加,精选,精选,一、脱水,（二）高渗性脱水(hypertonic dehydration),1概念,2病因和发生机制,高渗性脱水又称低容量性

11、高钠血症(hypovolemic hypernatremia)。主要特点为机体存在水和钠的丢失，但失水多于失钠，使血清钠浓度150 mmol/L，血浆渗透压 310 mOsm/kgH2O。,（1）单纯失水：过度通气或发热（肺或皮肤不感蒸发水分增多）、甲亢、尿崩症。,（2）丧失低渗体液：大量出汗，呕吐，慢性腹泻排出大量低渗性水样便，反复渗透性利尿。,引起本症的基本条件：大量丢失低渗体液使血浆渗透压增高，引起渴感，充分喝水时使血浆渗透压无明显增高，也可无明显脱水。存在 水源断绝；患者不能或不会饮水；患者的渴感丧失，可发生低容量性高钠血症。,精选,高渗性脱水发生原因和机制示意图,单纯失水 （经肺、皮

12、肤、肾）,丧失低渗液（经消化道、出汗、渗透性利尿）,高渗性,脱水,精选,3对机体的影响,精选,高渗性脱水时体液的分布变化,A：机体失液，并引起高渗性脱水；B：ICF相对低渗，水向组织间液方向转移；C：当血液浓缩，血浆胶体渗透压增高，组织液回流也增加,精选,细胞内液,高渗性脱水时机体的变化和表现,失水失钠,ECF渗透压,早期ADH ,水出细胞,Ald 可正常,尿Na正常/偏高,尿少，尿比重,精选,一、脱水,（三）等渗性脱水(isotonic dehydration),1概念,2病因和发生机制,等渗性脱水又称低容量血症(hypovolemia)。主要特点为机体水和钠的丢失呈等比例，或失液后经机体调

13、节，使血清钠浓度和血浆渗透压与正常值相一致。,常见病因是呕吐、腹泻，大量丢失接近等渗的消化液；大量胸、腹水形成；大面积烧伤和严重创伤使血浆、血液丢失等。,3对机体的影响,急性大量丢失等渗体液，主要使细胞外液和血容量减少，易发生循环衰竭，尿量减少，明显口渴，有脱水貌。慢性者可影响细胞内液容量。血管收缩，散热降低，可使体温升高。低容量血症在不同条件下可转变为高渗性或低渗性脱水。,精选,二、等容量性低钠血症和水中毒,（一）等容量性低钠血症 (normovolemic hyponatremia),1概念,2病因,指由于持续性分泌ADH所引起的正常容量或接近正常容量的低钠血症。由各种原因引起的ADH分泌

14、异常增多综合征（syndrome of inappropriate secretion of ADH）是发生等容性低钠血症的主要原因。此时，ADH的分泌不受渗透压和ECF容量的调节，呈持续分泌状态。,（1）恶性肿瘤：支气管肺癌、胰腺癌等。,（2）中枢神经系统性疾病：脑脓肿、颅脑创伤等。,（3）肺部疾病：肺脓肿、肺结核、肺炎等。,精选,3机制,4对机体的影响,持续性分泌ADH，使机体发生水潴留，血容量增大，醛固酮分泌减少，血钠降低，尿钠量增高（30 mmol/L）。低钠血症限制正常情况下ADH的分泌，所以，SIADH时实际上是“以牺牲血浆渗透压而防止ECF的过度增多”，在病理条件下建立一种新的稳

15、定状态。,SIADH患者水摄入常多于排出，但发病较缓慢，故体液增高总量通过水分布平衡，使ICF增加2/3，组织间液增加1/4，血浆仅增加1/12，因此被定名为“等容性” 低钠血症。如果病情严重，或水摄入过多，可发展为高容量性低钠血症。,精选, ADH分泌过多：包括SIADH 和其它引起下丘脑分泌ADH增多的原因如疼痛、恶心和情绪应激，肾上腺皮质功能低下，吗啡、氯磺丙脲等药物的作用。 急、慢性肾功能衰竭少尿、无尿或严重心力衰竭或肝硬变。 严重低渗性脱水补液不当。 摄入水过多：手术后大量输注等渗葡萄糖液或过度用水灌肠等。摄入水超过机体调节和肾排水功能，是引起体液总量和过度增加，并引起稀释性低钠血症

16、(dilutional hyponatremia)的主要原因和机制.,1概念,2病因和发病机制,二、等容量性低钠血症和水中毒,（二）水中毒 (Water intoxication),水中毒又称为高容量性低钠血症(Hypervolemic hyponatremia)。其定义为：当水的摄入过多，超过神经内分泌系统调节和肾脏的排水能力时，使大量水分在体内潴留，导致细胞内、外液容量扩大，并出现包括低钠血症在内的一系列症状和体征，被称为水中毒。,精选,急性重度水中毒（血钠120 mmol/L，血浆渗透压250 mOsm/kgH2O）主要引起脑神经细胞水肿和颅内压增高，对患者生命危害极大。各种神经精神症状

17、出现较早，也可突然发生脑疝致心跳、呼吸骤停。此外，水中毒尚可能引起肺水肿或心力衰竭。,二、等容量性低钠血症和水中毒,（二）水中毒 (Water intoxication),水中毒有慢性和急性之分。轻度和慢性水中毒的症状也不明显。可有软弱无力、头痛、嗜睡、恶心、呕吐和肌肉挛痛，有时有唾液、泪液过多等。,3对机体的影响,精选,高容量性高钠血症又称盐中毒，临床偶见。 如对于心跳、呼吸停止病人抢救过程中，补液并大量使用NaHCO3以纠正酸中毒时，可能发生本症。,三、其他类型的水、钠平衡紊乱,（一）高容量性高钠血症 (Hypervolemic hypernatremia),原发性高钠血症又称慢性高钠血症

18、或等容量性高钠血症(Normovolemic hypernatremia)，临床也偶见。某些有中枢神经系统受损病史的患者，因下丘脑损伤引起渗透压感受器阈值升高，渗透压调定点（osmostat）上移，渴感和ADH分泌状态发生明显改变，较正常人进食较多钠也不会产生渴感和引起ADH分泌，使适应性地引起高钠血症。同时细胞也会相应合成一些电解质，达到细胞内、外液的水、电解质的新的平衡。,（二）原发性高钠血症 (Primary hypernatremia),精选,颅脑损伤可破坏含有ANP和BNP的细胞，同时损坏了血脑屏障从而引起尿钠增多肽的不适当的分泌。此外当急性颅脑损伤时可产生一种内源性钠-钾泵抑制因子

19、，称地高辛样物（DLS），该物质可作用于肾小管上的钠-钾泵，从而使用使钠-钾交换减少，尿钠排出增多。导致低容量性低钠血症。CSWS通常于颅脑损伤后一周左右的时间出现，并可与2-4周内自行缓解，在部分病患中可持续数月，数年甚至终身。,三、其他类型的水、钠平衡紊乱,精选,中枢性尿崩症引起的低钠血症属于高容量稀释性低钠，由于重型颅脑损伤累及视丘下部、垂体柄和垂体后叶导致ADH合成和分泌减少，肾脏尿液浓缩功能下降，大量水分排出后引起的血渗透压升高和高钠血症刺激中渴中枢，最后大量饮水造成高容量稀释性低钠。对于这种由于ADH分泌减少引起的低钠血症通过限制入水量同时给予外源性ADH（如长效尿崩停或弥凝）控制

20、尿崩和及时纠正高钠血症可避免低钠血症的发生,三、其他类型的水、钠平衡紊乱,精选,四、 SIADH和CSWS区别,虽然SIADH和CSWS二综合征发病机理不同，但在临床上均可见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，均表现为低钠血症，临床症状也相似。常见的临床表现有：食欲下降、头痛、易怒和肌无力。严重低钠（120mmol/L）或血钠下降过快（0.5mmol/hr）时可引起神经-肉肌兴奋、脑水肿、肌肉抽动或痉挛、恶心、呕吐、昏迷、癫痫甚至呼吸停止、死亡。,精选,四、 SIADH和CSWS区别,精选,四、 SIADH和CSWS区别,精选,2 各种类型的体液丧失须及时补液。原则为：注意纠正血浆的渗透压，选用合适渗

21、透压的溶液；补液时应根据已丢失的和可能再丢失的液体量，以及每天水的生理需要量，计算补液的总量，分次补够体液。补液速度视体液丧失的严重性、发病缓急、有无其他并发症（如肾功能障碍）等确定。补液过程中也应注意血钾等其他电解质的变化情况。,四、水、钠平衡紊乱的防治原则,1发生水钠平衡紊乱有两种可能：病因直接引起或某些疾病影响水钠平衡调节机制出现的伴随性病理变化。无论何种情况下，都应积极治原发病。,4对于水中毒，轻症者暂停给水待症状自行恢复；重症急性患者须加强利尿，减轻脑水肿；注意电解质和酸碱平衡；可适当用3%5% 高渗氯化钠溶液静滴纠正低渗状态。,3严重患者应根据对患者最具威胁的临床病理变化抓紧救治，

22、如休克者须及时抢救并注意纠正酸碱平衡紊乱。,精选,四、水、钠平衡紊乱的防治原则,补钠: 一般在Na+125 mmol/L 时才需要补钠，不然则通过摄水控制以纠正。血钠提升速度：24h内 8-10 mmol/L,根据血钠 计算男性可选用下列公式应补钠总量（mmol）=142-病人血Na+(mmol/L)体重(kg)0.6应补氯化钠总量（g）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg) 0.035应补生理盐水（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)3.888应补3氯化钠=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)1.1666应补5氯化钠(ml) =142-病人血

23、Na+（mmol/L） 体重(kg)0.7,精选,四、水、钠平衡紊乱的防治原则,女性可选用下列公式 应补钠总量(mmol) =142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.5 应补氯化钠总量（g）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.03 应补生理盐水(ml) =142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)3.311 应补3%氯化钠（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.993 应补5氯化钠（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.596注：上述式中142为正常血Na+值，以mmol/L计。 按公式求得的结果，一般可

24、先总量的1/21/3，然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案,精选,四、水、钠平衡紊乱的防治原则,假性低钠血症血脂，血液含水，血Na+实际血Na+=（血脂（mmol/L）0.71）+测得Na+ 设：糖尿病酮症，血Na+117mmol/L，甘油三酯33.0mmol/L则：实际血Na+值=117+（33.00.71）=117+23.43=140.43mmol/L,心衰时钠盐限制入量心衰程度 钠盐限量度 5.0g/d 度 2.5g/d 度 1.0g/d注：低盐饮食，钠盐限量35g/d 无盐饮食，钠盐限量2.0g/d,精选,四、水、钠平衡紊乱的防治原则,慢性SIADH： 1) 长时间限水（12

25、00ml-1800ml/day） 2) Demeclocycline (四环素类药物，具有部分拮抗ADH对肾小管的作用) 150-300mg 口服，一次/6小时； 3) 速尿 40mg 口服，一次/天，同时饮高渗盐水，监测并及时纠正碱中毒 4) 苯妥英钠 100mg 三次/天，该药可抑制ADH的释放；,精选,四、水、钠平衡紊乱的防治原则,急性SIADH： 1）治疗颅脑损伤或其他原发病； 2）对轻症或无症状者：限水（成人：1L/day，小儿：1L/M2/day）； 3）对重症者可给予高渗盐水，必要时可给予速尿,精选,四、水、钠平衡紊乱的防治原则,补充血容量，及时纠正休克和贫血，有脱水征象者可补生

26、理盐水或3%高渗盐水；口服补盐可使用醋酸氟氢松，它可直接作用于肾小管增加对钠的重吸收，但使用时要注意其肺水肿、低钾和高血压等并发症，用法是0.2mg IV；尿素既可用于纠正SIADH，也可用于纠正CSWS的低钠，用法是：尿素 0.5g/kg 每40g溶于100-150ml生理盐水 静脉滴注，30-60分钟以上，一次/8小时；生理盐水+20mEq KCl/L,输入速度为：2ml/kg/hr直至低钠血症纠正为止。,CSWS：,精选,四、水、钠平衡紊乱的防治原则,由于补钠过快可引起中枢神经系统的脱髓鞘病变（桥脑中心脱髓鞘病变，CPM），此时病人可出现假性球麻痹、肢体瘫痪、吞咽障碍、行为改变、认知障碍

27、等，因此尽量将补钠速度控制在使血钠升高0.7mmol/L/hr，或使血钠的变化幅度不超过20mmol/L/day；,精选,四、水、钠平衡紊乱的防治原则,CSWS病人重度低钠者（血钠120mmol/L）时，应先在1小时内静脉滴注3%盐水200ml+生理盐水300ml，再按计算量补钠，先补高渗盐水，然后补充胶体液，也可考虑采用透析法在短时间内纠正电解质紊乱；,精选,四、水、钠平衡紊乱的防治原则,对于CSWS病人要在治疗原发病、纠正低血量容的基础上补充高渗盐水，通常给予3%或5%的高渗盐水，补钠的量先给计算补钠量的1/2-2/3，动态观察血钠的变化，不断根据血钠的变化调整补钠量；,精选,四、水、钠平

28、衡紊乱的防治原则,CSWS的老年或小儿病人在补钠和补水的同时要注意监测中心静脉压，防止在过量或过快的补钠、补液时发生急性肺水肿和左心衰；,精选,四、水、钠平衡紊乱的防治原则,对SIADH病人主要采用限水，将每日液体入量控制在1000ml左右，而谨慎补钠，因为大量补钠不仅不能有效地纠正SIADH的低钠，反而还会引起ADH的释放，加重病情，因此在限制入水量的同时应用速尿可促进利尿而减少细胞外液，可获得升高血钠的明显效果；,精选,四、水、钠平衡紊乱的防治原则,低钠伴有多尿（5000ml/day或250ml/hr或3ml/kg/hr）时应先在中心静脉压、血钠和血渗透压的监测下补钠，然后适当给予长效尿崩停或弥凝以控制尿量，一旦明确为SIADH后应该慎用抗利尿激素类药；,精选,四、水、钠平衡紊乱的防治原则,对于重型颅脑损伤后发生中枢性低钠血症患者，经过正确的治疗一般在1-4周内均能得到较好的控制，但值得提出的是CSWS的病理基础是尿钠排出过多， 而低钠血症和血容量不足只是继发性表现，因此CSWS的治愈应以尿钠恢复正常为标准，而不是以血钠水平或血容量恢复正常为标准。此外当CSWS和SIADH患者血钠恢复正常后应巩固治疗1-3天；,精选,四、水、钠平衡紊乱的防治原则,精选,The End,