血培养操作规范与临床意义课件.ppt

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1、血培养的操作规范及临床意义,皮肤不是无菌的; 定植细菌“污染”血培养,皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管,葡萄球菌在塑料CVC表面生长形成生物膜,静脉穿刺部位的影响,Bryant & Strand. 1987. Am. J. Clin. Path. 88:113-16.Everts et al. 2001. J. Clin. Microbiol. 39:3393-4.,血培养存在的主要问题,如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长这些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌) 引起导管相关性败血症 (住院患者血培养第一位)医生不能将真的凝固酶阴性葡萄球菌感染和皮肤定植菌

2、“污染”相区分，因此他们用万古霉素治疗患者,污染细菌,血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性:凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌 微球菌丙酸杆菌 芽孢杆菌,血培养排名前10位的临床致病菌,血培养的临床意义,血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要: -菌血症 -感染性心内膜炎 -临床不明原因感染 -假体植入后感染(人工关节、人工瓣膜) -脉管导管相关性菌血症 -化脓性关节炎 -肺炎血培养是最好的工具帮助医生合理用药，减少死亡率。,健康人能在几分钟内将血中菌消失病人则不能将病原菌控制在原发部位医生未能将病原菌控制在原发部位： -清除失败 -引流不成功死亡率与血中病原菌、药敏谱、基础病相关，亦即提

3、供了预后信息,指示预后,血培养的临床意义,血培养标本的采集,从静脉取血。不宜从静脉导管或静脉留置口取血。若导管设施取血（不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗），必须同时静脉取血，以求对比和解释。不推荐使用真空采血针（蝴蝶针）将静脉血直接入瓶。不主张换针头入瓶有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存。,血培养采集时间,寒颤和发热初起：心内膜炎（持续性菌血症）例外。在应用抗菌药物之前采集血培养是最理想的。如果患者已经应用抗菌药物治疗，应该在下一次用药之前采集血培养。,需要多少血量？,成人：推荐的采血量是每个培养组合达到20到30ml。每个培养组合包括一个需氧瓶和厌氧瓶，每个瓶子接种10ml。婴幼儿：采血量不超

4、过患者总血量的1，不做厌氧瓶。,在不同的临床症状情况下，采集几套血培养？,标本的收集和运送瓶数及血量,Cockily 2004年报告： 163位病人，血培养仪,建议第一天 3套血，每次16-20ml第二天 1-2套，每次16-20ml,采集血培养时间的重要性?,9% +,14% +,9% +,11% +,发热高峰前12-2.5小时,发热高峰前2.5-0.5小时,发热高峰期间,发热高峰后1-12小时,166 病人,105 病人,199 病人,258 病人,Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic Study,% 体温达峰值时间,Riedel et al. 20

5、08 JCM 46:1381-.,%,#,138次,44%,546次,23%,26%,488次,血培养采集时间的重要性% 第一次血培养阳性 vs 体温峰值,Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-.,7 医学中心 1436 血流感染患者,体积血培养阳性检出率(%) vs. 采集的套数,%,99%,89%,80%,阳性检出率,20 ml/套,Mayo Clinic Study,立即获得足够血液并且开始抗生素治疗,从不同部位获得2-3套血培养(40-60ml血液) 最好在5分钟内采集,#1,#2,标本的收集和运送瓶数及血量,结论1： 绝对不能只用一瓶 寒颤-发热之间应采血20

6、毫升分装两个瓶内 先分配在需氧瓶10ml，然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长在需氧瓶内。结论2： 只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关败血症时，才要有间 隔地（1h至24h）几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。,血培养在导管相关性血流感染（CRBSI）中的临床意义,CRBSI是血流感染最常见的病因美国每年有25万病人发生死亡率12 35 %,导管尖阳性培养结果,导管相关性菌血症（CRBSI）,导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管很难确诊：缺少诊断标准 - 患者无其它感染证据 - 常常是皮肤正常菌及假血症常见的菌诊断依据： - 血、导管留置部

7、位、IVCJ尖是同一菌 - 败血症、对抗菌药无反应，拔管即好 - 有不同的定量培养数（静脉血：导管血1：10） - 有不同的阳性报警时间，导管血阳性报警比外周血早2小时,导管相关性的血流感染诊断(方法一),对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口（VAP）可疑有CRBSI的 患者推荐的培养方法：至少2套血培养经外周静脉穿刺采血1套从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套二者的采血时间应该接近（建议5分钟）,培养结果解释之1：若两套阳性血培养是同一菌（依据细菌鉴定和药敏谱确认）又没有任何其它部位感染的证据，提示CRBSI。若两套阳性血培养是同一菌导管血阳性报警比外周血早2小时若没有任何其它部位感染

8、的证据，提示为CRBSI若两套阳性血培养是同一菌（依据细菌鉴定和药敏谱确认）导管血阳性报警比外周血不足2小时CRBSI仍然是可能的,导管相关性的血流感染诊断(方法一),培养结果解释之2：若两套外周血培养均为阴性只有导管采血的血培养是阳性不能定为CRBSI提示可能是导管的定植菌或采血过程中污染所致,导管相关性的血流感染诊断(方法一),培养结果解释之3：若只做了外周血的血培养是阳性但分离为金葡萄菌或念珠菌且没有任何其它部位感染的证据，提示高度可疑CRBSI。 - 实验室若要报告CRBSI，要求导管片段的半定量或定量培养。 若为同一菌、或 - 没有任何其它部位感染的证据情况下，再次导管采血和/或再次

9、外周血 采血，培养阳性，且是同一株菌。 - 一定为CRBSI,导管相关性的血流感染诊断(方法一),短期外周导管的方法用静脉采血法采集2套外周血作培养用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）,导管相关性的血流感染诊断(方法二),Maki方法结果的解释1：如果有1套的血培养及导管片段培养是阳性，并通过菌型和药敏谱鉴定为同一种菌：提示可能为CRBSI。Maki方法结果的解释2：如果有1套的血培养是阳性，但导管片段培养阴性但分离株是金葡菌或念珠菌并且没有任何其它部位感染的证据，提示可能为CRBSI。,导管相关性的血流感染诊断(方法二),Maki方法结果的解释3：两套

10、血培养是阴性但导管片段培养是阳性提示可能是导管上的定植菌，不支持CRBSIMaki方法结果的解释4：若所有的血培养和导管片段的培养是阴性不太可能是CRBSI,导管相关性的血流感染诊断(方法二),导管相关性的血流感染诊断方法(小结),1997年文献确认导管尖片段的定量培养是最准确的，但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。已经证实当评估一次新的发热需作血培养时，大约75%85%导管是不需要拔掉的。为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法。拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。最重要的是区别CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管

11、外的其他污染源所致。,导管相关性的血流感染诊断评价,第一种方法适于希望保留导管的患者第二种方法适于已决定要拔出导管的患者,血培养在感染性心内膜炎（IE）血流感染的临床意义,（1）自体瓣膜心内膜炎 目前指南的病因中已不再提及慢性风湿心脏病一词。自体瓣膜心内膜炎的形成因素包括充血性心脏病、二尖瓣下垂、老人中的退行性瓣膜病（80%为二尖瓣下垂）、20%的金葡败血症病人虽有正常瓣膜，也可发展为心内膜炎。目前常见菌有口腔链球菌、金葡菌、肠球菌、牛链球菌等。（2）人工瓣膜心内膜炎（PVE） 人工瓣膜病人有2%患PVE，占全体心内膜炎病人的20%。PVE多见于人工主动脉瓣。PVE手术后的任何时间均可发生，越

12、往后越少，细菌种类也不同，早期PVE（几个月内）死亡率高于晚期PVE （几年后），多为医院感染耐药株。PVE 常见病原菌包括凝固酶阴性的葡萄球菌、MRSA、革兰阴性菌、念珠菌、曲霉菌、链球菌、肠球菌、棒状杆菌属菌等。,感染性心内膜炎的血流感染特殊要求,急性心内膜炎正常的心瓣膜被病原菌驻扎导致瓣膜快速损坏、小病灶播散、心衰、快速死亡可能的病原菌-金黄色葡萄球菌MRSA要立即取血作血培养立即抗菌药的经验治疗抗菌药治疗前取12套血，不得超过30分钟,感染性心内膜炎的血流感染特殊要求,亚急性心内膜炎不正常的瓣膜被少数的几种病原菌感染。小病灶播散不常见。没有必要在经验治疗之前获得血培养血培养的病原学诊断

13、极其重要建议30 60 mim内连续采集数套血培养。,感染性心内膜炎的血流感染特殊要求,取血的血培养瓶数取一次、一瓶血显然是不对的 -血量不够 -血培养的污染菌通常在两套血培养中只有一瓶发生 -取两套血培养有助于医生鉴别真假阳性35套血培养为好若阴性，要怀疑、重新考虑此诊断,病例讨论,答案,细菌室何以快速鉴定完成？因为革兰阳性球菌，葡萄状。在血浆内加两滴血培养瓶液体，孵育2小时，凝固酶阳性诊断菌血症，血培养要多少次数及血量？至少2040ml，30分钟内12次取血如果是凝固酶阴性的葡萄球菌，该菌还是病原菌吗？依据病史 答案：是 -吸毒 -急性心内膜炎 -瓣膜多个赘生物 -两套血培养生长出同一菌 -报警时间快速（48小时）,Thank you!,