宫颈癌的形成过程和症状表现课件.ppt

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1、,宫颈癌的形成过程和症状表现,子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据统计我国每年新病例为13.15万，其中子宫颈癌死亡人数为5.3万。高峰年龄岁，岁,男士护肤品代理,宫颈炎的主要原因是什么,本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一部分地区。从地理分布还可看出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特。（Muir 1987）。,不注意这些习惯 很可能患上宫颈炎,在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，农村高于城市，山区高于平原。近40年来国内外都已普遍应

2、用阴道脱落细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率也随之不断下降。,宫颈炎是因为性生活造成的吗,一、病因（Etiology）,病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为其发病与下列因素有关：性行为： 早婚、性生活过早、性生活紊乱、在16岁以前有性生活或20岁结婚，因此时其下生殖道发育尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。有人调查，初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。,宫颈炎该怎么预防比较好,分娩因素： 多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。有人认为多产密产与宫颈

3、癌密切相关，表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。与高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌.,乳腺炎有什么症状,某些病毒感染 Centain infection with virus 近年大多研究表明通过性交感染某些病毒 如：单纯泡疹病毒II型（herpes simplex virusII H.S.V-2） 人类乳头状瘤病毒（human papplloma virus HPV） 人类巨细胞病毒（human Cytomegalovirus HCMV）HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一种病毒，通过血清

4、学检查发现，宫颈癌患者中HSV-2抗体阳性率高达80%以上，而对照组仅为14.14%57.14%。,乳腺炎是什么情况,HPV感染与宫颈癌相关性是一致的，宫颈癌患者中90%有HPV感染,主要为16,18亚型,它们产生癌蛋白,与宿主的细胞周期调节蛋白相结合,导致细胞周期控制失常,发生癌变,但究竟哪一种是直接原因还不清楚。总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协同和对抗作用，或可能还有更重要的危险因素有待进一步研究。,为什么会出现乳腺炎,二、宫颈癌的组织发展Histohogic Development of Cervical Cancer,1.宫颈上皮的生理： physiclogic change

5、of the cervical epithelium 子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，宫颈阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈外口，称此交界部为“原始鳞柱交接部或鳞柱交界(Primitive squimv-columnar junction 、Physiologic squimv-columnar junction)”。,为什么会引起宫颈炎的发生,此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。在原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间所形成的区域称

6、移行带区（transformation zone），此为宫颈癌好发部位。,宫颈炎都有什么症状,怎么有效预防宫颈炎,是什么原因造成阴道炎,在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代，其机制有二种：1).鳞状上皮化生Squamous metaplasia 当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响（平时阴道液PH值为4.55.5，偏酸），移行带区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能把它认为是癌）。,阴道炎有什么并发症吗,2).鳞状上皮化Squ

7、amous epithelazation 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。,阴道炎的种类和症状,2.子宫颈癌的形成过程 Development of cervical cancer 当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展：不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。这种变化称为鳞状上皮不典型增生cervical dysplasia,酵母菌感染或细菌性阴道炎,宫颈上皮细胞部分或大部被不同程度异型细胞所替代，由基底部逐

8、渐向上皮全层发展的异常分化，根据其上皮异常分化的程度将宫颈不典型增生分为三度（III级）轻度（I级）mild (grade I)病变局限在上皮层下1/3中度（II级）moderate(gradeII)病变局限在上皮层下2/3重度（III级）severe (gradeIII)病变几乎累及全部上皮层（2/3）。,阴道炎的症状和治疗,当诱发的病因继续存在时，这些病变可继续发展为原位癌，最后形成浸润癌。宫颈原位癌（carcinoma in situ）CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌（这是1932年由Broders 首先提出）。,什么是细菌性阴道炎的症状,宫颈上

9、皮内瘤变的概念：（Cervical intraepithelial neoplasia CIN）是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称,它包括了宫颈非典型增生和原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程，即由宫颈非典型增生(轻中重) 原位癌 早期浸润癌浸润癌的一系列病理过程。目前已被国内外学者较为广泛采用。,萎缩性阴道炎的症状,根据病变程度CIN又分为三个级别：CIN I 级：mild dysplasia 轻度不典型增生CIN II级：moderate dysplasia 中度不典型增生CIN III级：severe dysplasia 重度不典型增生+原位癌各种级别都有发展为浸润癌的

10、趋向，一般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关资料统计轻中度有10%15%，重度75%机会发展为癌（并非固定不变也可逆转）。,阴道萎缩的原因是什么,产后子宫内膜炎该怎么办,三、病理 Pathology,子宫颈癌以鳞状细胞癌为主占80%85%，腺癌仅占15%左右，二者在外观上无特殊差别，均好发在鳞柱交接部和移行带区。鳞状细胞癌1.大体 Gross appearance 宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜烂，浸润癌时可有四种不同类型。,子宫内膜炎对女性的影响,1).外生型Exophytic growth ：又称菜花型，是最常见的类型，因为病灶

11、向外生长，状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。2).内生型Enduphytic growth ：癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬似桶状，外面较光滑，故又称浸润型。3).溃疡型Ulcerative ：内外二型进一步发展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山口。4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不同内生型，临床不多见。,慢性子宫内膜有什么症状,2.镜下 Microscopic Examination 1).镜下早期浸润癌Microinvasive Carcinoma 关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一般认为，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，

12、锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过mm，宽度不超过mm。,是什么原因导致盆腔炎,2).宫颈浸润癌 invasive carcinoma 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深超过5mm以上，宽超过mm以上。呈网状或团块状融合浸润。根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不同。I 级，分化较好，愈后较好，年生存率68.3%。III 级，未分化的小细胞癌，愈后差，5年生存率不足20%。腺癌约占15左右，癌组织浸润颈管壁使宫颈膨大如桶状，镜下分三型:粘液腺癌,宫颈恶性腺瘤,鳞腺癌.鳞腺癌，愈后差。,盆腔炎怎么诊断,四、转移途径

13、 Routes of the spread,三种：1.直接蔓延 Direct extension 2.淋巴转移 Lymphatic metastasis 3.血行转移 Blood vessel teransport 宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织可直接侵犯宫颈旁、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂总、腹股沟深浅,腹主动脉旁、晚期可转移至锁骨上淋巴结。血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。,盆腔炎

14、可以预防吗,尿道炎有什么危害,五、临床分期 Clinical staging,正确的临床分期对估计病变范围，选择治疗措施，判断预后都是很重要的。分期方法及标准很多，近年来，根据国际妇产科联盟FIGO、年，分期为通过妇检三合诊得出的临床分期。,尿道炎是怎么一回事,子宫颈癌的临床分期,0期 原位癌期 癌灶局限在宫颈A 肉眼未见癌灶,仅在显微镜下可见浸润癌。A1 间质浸润深度3mm ， 宽度7mmA2间质浸润深度3mm至5mm， 宽度7mm,尿道炎的风险,B 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变 A2 B1 临床可见癌灶最大直径4cmB2 临床可见癌灶最大直径4cm期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁

15、。癌累及阴道，但未达阴道下 A无宫旁浸润 B 有宫旁浸润,女性朋友在做无痛人流前需要注意什么,期癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道下，导致肾盂积水或无功能肾 A癌累及阴道下，但未达盆壁 B癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾A癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜B远处转移,做无痛人流后熬夜会怎么样,尿道炎都有什么分类,分期时应注意事项： 1. 通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至 宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。 2. 临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性 还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为 III 期。 3. 由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或

16、肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为 I 期或 II 期者，也应定期为 III 期。,尿道炎怎么治疗和预防,六、临床表现Clinical Characteristics,1.症状Symptomy ： 一般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。一般有症状主要如下：,1).阴道流血 Vaginal bleeding 特点是：接触性出血 Contact bleeding年轻患者性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。老年妇女呈绝经后不规则流血.一般外生型出血较早，量多

17、，而内生型出血较晚。,2).阴道排液：Abnormal vaginal discharge 阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。有恶臭味.3). 如随着病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重及下肢肿痛。 严重者导致输尿管梗阻 ,肾盂积水 , 尿毒症。4).晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。,2体征.Signs ：根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。如：CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现，但浸润癌如为外生型，可见宫颈局部向外生

18、长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附着脓苔。内生型宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附着坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆。,七、诊断 Diagnosis,如果患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈癌。需要作详细查体及有关辅助检查：1.宫颈刮片细胞学检查：Vaginal Smear Syudies (Papanicolaou Smear)由于宫颈易于暴露便于观察，取材方便,通过刮取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易于鉴别。故细胞学检查是最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之一，是普查采用的主要方法。目前临床上

19、多采用TBS分类法,2.碘试验：Schiller test 方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖元或缺乏，多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、斑痕，它对癌无特异性，主要是明确病变的危险区，便于确定取材部位，以期提高诊断率。,3.阴道镜检查：Colposcopy 在细胞学涂片检查三级以上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变区取材。,4.宫颈和宫颈管活检：Cervical Biopsy 这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，在

20、可疑部位活检,或选择鳞柱交接部按、9、12点处取点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间质。如刮片可疑,活检阴性时,搔刮颈管送病理. （涂片 III 级以上）,5.宫颈锥切术：Conization of the Cervix 当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术，,八、鉴别诊断 Differential Diagnosis,1.宫颈息肉或宫颈糜烂 2.宫颈结核 3.宫颈乳头状瘤 （湿疣）4. 子宫内膜癌转移至宫颈与宫颈腺癌相鉴别,九、治疗 Treatment,应根据临床不同期别,年龄,生育要求及全身情况,医疗技术条件采取不同的治疗方法：1.宫颈上皮内瘤

21、样病变： CIN I 级按炎症处理。 CIN II 级应采用电熨、冷冻、激光或锥切。CIN III 级多主张子宫全切术，若年轻需要生育者可锥切，应严密定期复查。,2.镜下早期浸润癌Ia期： Ia期多主张扩大子宫全切术。3.浸润癌： 要根据期别、年龄、全身情况、医疗条件和水平来决定。 手术：IbIIa,期行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清除术。 放疗：适用于各期患者，包括体外及腔内照射。 手术加放疗：病灶大先放射治疗，缩小后再手术，或术后病理证实有淋巴结转移或宫旁转移或切除残端有癌细胞时,用放疗作为补充治疗。放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。,化疗 主要用于中晚期或复发转移的宫颈癌患者,近年来化疗作为手术

22、或放疗的辅助治疗,可通过静脉或介入化疗.如局部肿瘤大可先化疗待肿瘤缩小后再手术.如顺铂,紫杉醇对放疗有增敏作用,方案有TP,DP等联合化疗方案.,预后：与临床期别、病理类型及治疗方法有关。晚期死亡原因：尿毒症双侧输尿管梗阻。大出血侵犯大血管。感染。恶病质：全身衰竭。,防治：普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性卫生教育。重视接触性出血，防癌涂片积极治疗宫颈炎，注意高危因素。CIN 诊断及治疗。,重点,早期诊断方法转移途径分期治疗原则,病例：患者，女，38岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，阴道穹隆光滑，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。问题：如何处理，可否手术？,患

23、者，52岁，绝经3年，阴道不规则出血2个月，妇检：宫颈菜花状，阴道上段变硬，宫旁增厚达盆壁，子宫正常大小。问题：如何诊断？做何治疗？,宫颈上皮内瘤变（CIN）,定义：CIN 是与宫颈癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发横发展中的连续过程。诊断原则：三阶梯诊断技术宫颈筛查阴道镜检查宫颈活检或（和）颈管搔刮-金标准,宫颈筛查,有三年以上性行为，或21岁以上有性行为的妇女均为筛查对象。首选细胞学检查对30岁以上妇女推荐联合应用细胞学和人乳头瘤病毒脱氧核糖核酸（HPV-DNA）检测作为初筛筛查结果有异常者行阴道镜检查必要时行阴道镜下宫颈活检和（或）颈管搔刮送病理检查，组织病理学是CIN诊断的金标准

24、,方法：1.宫颈细胞学检查 2.宫颈取样HPV-DNA检测,宫颈细胞学检查指征：,符合上述筛查条件的妇女，13年未做过宫颈细胞学检查。有接触性阴道出血，阴道排液等临床症状者宫颈取样HPV-DNA检测阳性者。6个月前宫颈细胞学检查为不典型鳞状细胞者。CIN治疗后随访,要求：,被检查妇女3D内没有阴道上药，阴道冲洗，性生活及妇科指诊避免经期采样取材部位应覆盖整个转化区取材时注意避免润滑剂的影响,方法：,膜式薄层液基细胞学（TCT）或巴式涂片细胞学检查,宫颈取样HPVDNA检测指征：,与细胞学联合应用于30岁以上妇女的宫颈筛查对细胞学诊断为未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞的患者进行分流CIN治疗前

25、后的监测，随访。,要求：,被检查妇女3天内没有阴道上药，阴道冲洗，性生活及妇科指诊避免经期采样同时做细胞学检查时，现行细胞学采样，再进行HPVDNA采样。,方法：,第二代杂交补货法（HC-2）检测13种高危型HPV-DNA,阴道镜检查,指征：1. 宫颈细胞学检查异常者。 2. 高危型HPVDNA检测持续阳性者要求：1. 3天内无阴道上药，阴道冲洗，性生活，妇科 指诊 及宫颈取样（如巴氏涂片，TCT，HPVDNA检查等） 2.宜在月经干净3天后进行 3.阴道，宫颈有急性炎症时，应先行抗炎治疗 4.对绝经5年以上的妇女，必要时可先用雌激素软管7天，停药 1周后再检查,宫颈活检,指征：阴道镜检查发现

26、宫颈可疑病灶，或宫颈有肉眼可见的病灶要求和方法：直接在肉眼所见的异常病灶处 咬取活检在阴道镜指引下对宫颈亚临床病灶进行活检如果肉眼观察下直接活检病理结果阴性，但细胞学检查异常，特别是HPV阳性者，应行阴道镜检查,CIN的处理,原则：在有组织病理学诊断CIN的基础上，根据患者的年龄，生育要求，病变范围和级别，以及随诊条件等综合因素决定处理方法,CIN1的处理,观察随诊 （1）组织学诊断为CIN1，细胞学检查为ASC-US,不除外高度鳞状上皮病变的不典型鳞状上皮的不典型鳞状细胞（ASC-H）或低度鳞状上皮内病变（LSIL）者：每612个月 复查一次细胞学或每12个月复查一次HPVDNA若复查时HP

27、V阳性或细胞学ASC时，应行阴道镜检查若复查HPV阴性或连续两次细胞学阴性，可进入常规筛查 （2） 组织学诊断CIN1，细胞学检查为HSIL或AGC-NOS者： 若阴道镜检查满意且景观扫挂阴性，可每6个月行细胞学和阴道镜检查，至少一年若任何一次细胞学检查再次提示HSIL或AGC-NOS，建议行切除治疗 连续两次随诊阴性，可进入常规筛查,物理治疗,指征：必须是阴道镜检查满意，且细胞学诊断为ASC或LSIL者，才能考虑实施物理治疗。治疗前颈管搔刮术有助于发现隐匿型宫颈浸润癌。方法：激光，电灼，冷冻，微波等。要求：月经干净后37天，无急性阴道炎，宫颈炎。,切除治疗,指征： 1.阴道镜检查不满意 2.

28、宫颈管搔刮病理检查提示病变在 3.CIN1经治疗后复发 4.细胞学检查为HSIL或AGCNOS者（妊娠期妇女或青少年除外）方法：LEEP，激光锥切，冷刀锥切要求：月经干净37天，无急性阴道炎，宫颈炎,CIN2,3的处理,随诊观察：妊娠期或青少年的CIN2,3患者，可选择随诊观察物理治疗： 指征：必须是阴道镜检查满意，才能考虑实施物理治疗。治疗前颈管搔刮术有助于发现隐匿型宫颈浸润癌方法和要求：同CIN1的处理以下情况不宜行物理治疗细胞学检查提示有可疑癌细胞阴道镜检查怀疑有浸润癌征象复发性CIN2,3,切除治疗：,方法：可采用宫颈电全环切术（LEEP），激光锥切或冷刀切要求：宜在月经干净37天进行

29、，无阴道和宫颈急性炎症,全子宫切除术,全子宫切除术不是CIN2,3的首选和标准治疗，在宫颈锥切排除浸润癌后，有以下情况者可考虑再行全子宫切除术：无生育要求，坚决要求切除子宫者锥切切缘仍为高度病变，不宜再次行宫颈病变局部切除复发性或持续存在的CIN2,3无随诊条件者,CIN切除治疗后切缘阳性者的处理,根据患者的具体情况和随诊条件可选择以下方法之一处理：密切随诊：可行细胞学，HPVDNA,阴道镜及宫颈管搔刮检查等再次行宫颈病变诊断行切除全子宫切除术,原位癌（AIS）的处理,宫颈原位癌腺癌病灶多向颈管深处延伸，且常为多灶性起源或呈跳跃性，使阴道镜检查的作用受限，并为完整切除病变带来困难。因此，AIS

30、的处理需要谨慎：AIS的诊断必须经宫颈锥切组织病理学检查证实如患者无生育要求，可选择全子宫切除术（锥切诊断后）如患者有生育要求，可行保守性手术，如冷刀锥切术如锥切术后切缘阳性或锥切同时颈管取样阳性，应再次切除锥切后应密切随诊:可行细胞学，HPV-DNA，阴道镜及宫颈管搔刮检查等，每46个月检查一次建议对未行全子宫切除术者长期随诊,CIN治疗后的随访,随访间隔治疗后46周第一次复查，2年内每6个月复查一次，2年以后每年复查一次，连续4次复查正常，可回到常规筛查随访内容询问月经情况，必要时行B超检查及用子宫探针探查宫颈管，若有宫腔积液征，或宫颈管狭窄，可用小号扩张器扩张宫颈管行宫颈细胞学检查和（或）HPVDNA检测，必要时阴道镜检查或活检,谢谢大家,