脑卒中的全面康复(特选材料)课件.ppt

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1、脑卒中的 全面康复,脑卒中（stroke） 又称脑血管意外(cerebro vascular accident)，是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺失为特征。,一.脑卒中,2,概述诊断以及鉴别诊断康复评定康复治疗并发症的康复预后和社会回归,3,分类1.缺血性卒中（脑梗死）（Ischemic stroke）,脑血栓（Thrombosis）脑栓塞（Embolism）腔隙性（Lacunar infarction）,2.出血性卒中(Hemorrhagic stroke),脑出血（Crerbral Hemorrhage）蛛网膜下腔出血（SAH Subarachnoid

2、Hemorrhage）,3.混合性卒中,4,发病率为(100300)/10万,患病率为(500740)/10万,死亡率为(50100)/10万,约占所有疾病死亡人数的10,存活者致残率约80%，复发率41%,流行病学,5,常见病因,其病因可是一种，也可是数种,6,常见预兆研究发现脑卒中常见预兆依次为：（1）头晕，特别是突然感到眩晕。（2）肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。（3）暂时性吐字不清或讲话不灵。（4）肢体无力或活动不灵。（5）与平时不同的头痛。（6）不明原因突然跌倒或晕倒。（7）短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。（8）全身明显乏力，肢体软弱无力。（9）恶心呕吐或

3、血压波动。（10）整天昏昏欲睡，处于嗜睡状态。（11）一侧或某一侧肢体不自主地抽动。（12）双眼突感一时看不清眼前出现的事,7,临床特征,肢体失去正常功能（高级中枢神经受损，下运动神经元失去控制，反射活动活跃，患肢不能在一定体位下单个关节的分离运动和协调运动，而是多种形式的运动障碍）反射亢进肌张力异常协调运动障碍平衡功能异常感觉，认知，语言功能障碍,8,脑出血的诊断,一、定因诊断：（一）外伤性脑出血 脑挫裂后（二）原发性（自发性）脑出血1.高血压性脑出血（占80）“高血压易偏瘫，常量血压保平安”2.动脉瘤、血管畸形出血（青年）淀粉样变脑血管病（老年）3.脑瘤卒中4.血液病、动脉炎及溶栓抗凝药物

4、,9,蛛网膜下腔出血（SAH）（Subarachnoid Hemorrhage）,主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。诊断要点： 1.发病急骤。 2.常伴剧烈头痛、呕吐。 3.一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。 4.多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体 征。 5.腰穿脑脊液呈血性。 6.CT应作为首选检查。 7.全脑血管造影可帮助明确病因。,10,脑梗死诊断,脑梗死（Cerebral Infarction）是指脑部血液循环障碍，致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软化而言。（占脑卒中的75）临床常见的有： 脑血栓形成（Thrombo

5、sis） 脑栓塞 （Embolism） 分水岭梗死（Cerebral Watershed infarction） 腔隙性脑梗死（Lacunal Infarction） 出血性梗死（Hemorrhagic Cerebral infarction） 无症状脑梗死,11,1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（1）常于安静状态下发病。（2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。（3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。（4）一般发病后12d内意识清楚或轻度障碍。（5）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状和体征。（6）应作CT或MRI检查。（7）腰穿脑脊液一般不

6、应含血。,12,2.脑栓塞,（1）多为急骤发病。（2）多数无前驱症状。（3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。（4）有颈动脉系统和（或）椎基底动脉系统的症状和体征。（5）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。（6）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。,13,3.腔隙性脑梗死,（1）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。（2）多无意识障碍。（3）应进行CT或MRI检查，以明确诊断。（4）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全手笨拙综合症或感觉运动性卒中等。（5）腰穿脑脊液无红细胞。,4.

7、无症状性脑梗死,为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像血所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。,14,脑卒中的鉴别诊断总结,续下表,15,脑血管病鉴别诊断要点,脑出血年龄大，血压高白天二动病急发昏迷瘫痪高颅压面红多汗四增加主侧出血成哑巴腰穿血性为继发,脑梗死脑梗死，起病缓发病经常在夜晚神志清楚伴偏瘫舌歪口斜唇沟浅腰穿无血CT暗老年A硬化最常见,16,蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血症中年骤发头痛重脑膜刺激颈项硬腰穿压高均血性,脑栓塞脑栓塞，病最急风心房颤为前提瘫痪抽搐伴昏迷发病多件青年人,17,三 脑卒中的评定,急性期：昏迷和脑损伤严重程度的评定 1. 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow c

8、oma scale, GCS） GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷 严重程度,18,脑卒中的功能评定,脑卒中的主要功能障碍：偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍 脑卒中的功能评定: 运动功能评定、日常生 活能力评定、语言评定、认知功能评定 、心理评定,19,脑卒中的功能评定,1.运动功能的评定 肌力的评价- 运动模式为 标准 - 符合偏瘫恢复过程， 客观地反映偏瘫程度，对康复治疗起指导作用,20,运动功能评定的方法,BrunnstromBobath上田敏评价法Fug-Meyer（平衡量表）运动评定量表（Motor assessment scale,MAS),21,Brunnstom脑损伤发病

9、急性期，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪，无随意运动。恢复开始，患肢出现联合反应，并开始出现协同运动和痉挛；痉挛开始出现，无随意运动，而是以基本的联带运动，联合反应为主要的运动。肢体可以完成随意运动，但痉挛进一步加重达到高峰，不能在关节的全范围内进行活动，由始至终贯穿着联带运动的特点并达到高峰，称为联 带运动阶段。出现部分分离运动，协同运动模式逐渐减弱，痉挛减轻，多种运动组合变得容易。进一步脱离协调运动模式，分离运动更充分，痉挛继续减少，可较好完成难度更大的运动组合。肢体运动主要表现为协调性运动，痉挛消失，可完成每个关节运动，恢复至接近正常。,22,Brunnstrom运动功能评定表,上肢 弛缓，无随意

10、运动 开始出现联合反应，但不一定引起关节运动，开始出现协同运动成分，痉挛出现痉挛加剧，可随意引起屈肌协同运动（肩伸展过度，外展外旋，肘屈曲，前臂旋后）和伸肌协同运动（肩内收内旋使伸展，前臂旋前） 痉挛开始减弱，出现一些脱离协同运动模式的运动肩前屈90度，肘伸展肩后伸，肘屈曲，手能置于腰骶部肩0度 肘屈90度时前臂可旋前旋后 痉挛减弱，基本脱离协同运动，出现分离运动肘伸展位，前臂中立位，上肢可上举过头肘伸直时可外展90度肘伸直肩前屈30-90度时，前臂可旋前旋后痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常；手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢,23,手指弛缓，无随意运动稍出现指的联合屈曲能充分联合屈曲

11、，但不能联合伸展全部手指能部分随意，小范围的伸展 能侧捏及拇指带动松用手掌抓握，能抓握圆柱状及球形状物，但不熟练 手指能同时伸展达全部范围，但不能单指伸展能进行各种抓握 全范围的伸展 可进行单个手指活动,24,下肢弛缓，无随意运动出现联合反应，开始出现协同运动或其成分，能轻微随意运动，痉挛出现随意引起协同运动或其成分，坐位或立位时髋膝踝可屈曲开始脱离协同运动模式，出现部分分离运动 坐位，足跟着地，踝能背曲 坐位，足可向后滑动，使屈膝90度分离运动比较充分 立位，髋伸展位能屈膝 立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背曲协调运动更充分表现 立位髋能伸展 坐位髋可交替内外旋 踝可内外翻,25,肌力评定,

12、0 级未触及肌肉的收缩。 1 级可触及肌肉有轻微收缩，但无关节运动。 1级可触及肌肉有强力收缩，但无关节运动。 2级解除肢体重力的影响，关节活动到最大范围的50%以上，但不能达到最大活动范围。 2 级解除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围。 2级解除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围，如抗重力可活动到最大活动范围的50%以下。 3级抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围的50%以上，但不能达最大活动范围。 3 级抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围。 3级抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围，且在运动终末可对抗轻微阻力。 4级能对抗比轻度稍大的阻力活动到最大活动范围。 4

13、 级能对抗中等度阻力活动到最大活动范围。 4级能对抗比中等稍大的阻力活动到最大活动范围。 5级能对抗较充分阻力稍小的阻力活动到最大活动范围。 5 级能对抗充分阻力活动到最大活动范围。,26,关节活动度的评定,关节活动度（Range of motion,ROM），又称关节活动范围，是指关节的远端向着或离开近端运动，远端骨所达到的新位置于近端骨之间的夹角其主要分为主动关节活动度和被动关节活动度,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,肌张力的评定,肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身体各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。,37,被动活动(PROM)肌张

14、力分级标准 轻度：在PROM的后1/4时候，即肌肉处于最长位置时出现阻力。 中度：在PROM的1/2是出现阻力。 重度：在PROM的后1/4即肌肉处于最短位置时出现阻力。,38,痉挛的评定,上运动神经元（UMN）损伤后，由于脊髓与脑干反射亢进而导致的肌张力异常增高状态。经常在脑或脊髓病变后出现属于上运动神经元综合征的运动障碍表现之一是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进( Lance,1980),39,典型的痉挛模式: 上肢表现为典型的屈肌模式或称屈肌优势 下肢表现为典型的伸肌模式或称伸肌优势 脑血管病偏瘫的痉挛模式头部:头部旋转,向患

15、侧屈曲使面朝向健侧上肢:肩胛骨回缩,肩带下降,肩关节内收,内旋,肘 关节屈曲伴前臂旋后某些病例前臂旋前腕关节屈曲并向尺侧偏斜 手指屈曲,内收 拇指屈曲内收躯干:向患侧侧屈并后旋下肢:患侧骨盆旋后,上提 髋关节伸展,内收,内旋 膝关节伸展 足跖屈,内翻 足跖屈曲,内收偶有大趾伸展表现出明显的,40,改良的Ashworth分级标准0级：正常肌张力 1级：肌张力略微增加 受累部分被动屈伸时在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和突然释放 1+级:肌张力轻度增加 在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力 2级：肌张力较明显地增加 通过关节活动范围的大部分

16、时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。3级：肌张力严重增加 被动活动困难。4级：僵直 受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动,41,协调功能的评定,协调功能是指产生平滑，准确，有控制的运动的能力（适当的速度，距离，方向，节奏和肌力）协调运动是指在中枢神经系统的控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同体作用，从而产生平稳，准确，有控制的运动（适当的速度，距离，方向，节奏和力量）,42,协调功能分级正常完成轻度残损，能完成活动，但较正常速度和技巧有差异中度残损，能完成活动，但动作慢，笨拙，明显不稳定。在增加运动速度时，完成活动的节律更差重度残损，仅能发活动，但是不

17、能完成。动作无节律性，明显不稳定，摆动，可见无关的活动不能完成活动,43,指鼻试验指他人试验指指试验交替指鼻和对指试验对指试验大把抓握试验轮替动作试验反弹试验足趾触检查者的手指试验跟膝胫试验,44,平衡功能评定,平衡是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势的能力。平衡是人体保持各种体位，完成各种日常生活活动的基本保障静态平衡（一级平衡） 人体或人体某一部位处于某种特定姿势并保持稳定状态的能力 如；静坐，静站自动态平衡（二级平衡）人体在进行各种自主运动或各种姿势转换重新获得稳定状态的能力 如坐到站他动态平衡（三级平衡）人体对抗外界干扰以恢复稳定状态的能力 如受到推，拉等外力,45,认识和知觉功能

18、评定,一般根据临床的要求和针对脑卒中认知缺陷的特点来选择，常用的标准化评定方法有简易精神状态检查量表（MMSE）和中国版韦氏记忆量表（WMS）等。也可选择一些专项的测验方法，如积木测验、连线测验和拼图测验等,46,日常生活活动能力测评,使用ADL能力分级和评定量表来度量脑卒中患者的独立生活能力以及对其功能残疾状况进行定性或定量分析。常用的有巴塞尔指数（Barthel Index）和功能独立性测量（FIM）,47,48,49,康复治疗原则,尽早进行早期康复,主动参与积极训练,促进患者全面康复,D,持之以恒坚持不懈,神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复治疗。,康复实质是“学

19、习、锻炼、再锻炼、再学习” 。调动剩余脑组织的重组和再建功能。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。,康复与治疗并进，综合应用各种治疗方法，注重运动、感觉、言语、认知、心理、职业与社会康复等的全面康复。,康复是一个持续的过程，需要长期坚持不懈的训练康复,50,确定康复目标,远期目标康复治疗三个月后应达到的康复目标,近期目标康复治疗一个月要求达到的康复目标,康复目标,如独立生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。,康复目标必须根据病人情况作修正，对每个病人每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。,51,

20、急性期 1康复目标脑卒中急性期持续时间一般为24周，待病情稳定4872小时后康复治疗即可与临床诊治同时进行。康复开始标准为：生命体征稳定，神经学症状无进展48h后，意识在GCS8分。对多次发病、或病情严重的病人应根据具体情况安排个体化的康复医疗方案。康复目的是预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。,52,康复措施,床上正确体位的摆放偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位,53,患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩

21、，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛,54,健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；,55,仰卧位因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中病人应以侧卧位为主。必须采取仰卧位时，患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患

22、腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂应避免半卧位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。,56,良肢位摆放,57,良肢位摆放,58,关节活动度训练,肩关节 屈曲，外展，内外旋达到正常关节活动范围的1/2即可,59,被动活动关节,对昏迷或完全偏瘫的病人，应作患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小逐渐至全范围，每日二次，直至主动运动恢复。避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。,

23、60,前臂旋前，旋后,61,腕关节伸展,62,手指伸展,63,髋关节伸展,64,髋关节的内收外展,65,髋关节的内旋,66,踝关节训练,67,肩胛骨的活动,68,早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。要使患者尽快从被动活动开始，通过自助的活动过渡到主动的康复训练程序上来。急性期主动型训练都是在床上进行的 目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立地完成从仰卧位到床边坐位的转换,69,床上运动,上肢自助被动运动,70,床上运动,Bobath握手（肘关节充分伸展，肩关节前屈）,71,桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离床面。该运动可以抑制下肢伸肌痉挛模式，并有利于提高

24、骨盆对下肢的控制和协调能力，是成功的站立和步行训练的基础。 ,72,桥式运动,单桥 当患者完成双桥运动之后，可令患者伸展健腿或将其置于患膝上，患侧下肢将臀部抬离床面,73,翻身训练,定时翻身是预防压疮的重要措施，可促进全身反应和肢体活动,74,恢复期(13月、36月、6月2年),康复目标：(远期目标)包括改善步态，恢复步行能力；增强肢体协调性和精细运动；提高和恢复日常生活活动能力；适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。,75,运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行：从翻身坐坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站立平衡步行来进行,76,翻身训

25、练,77,转移训练,床上侧方转移,治疗师协助向患侧翻身,向患侧翻身,从床上坐起,78,坐位训练,正确坐姿,不良坐姿,调整椅子,轮椅板的使用,在轮椅板上前臂保持中立位,79,坐位平衡训练：应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆辐的摆动活动的“自动态”的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他动态”的三级平衡,80,站立的平衡训练：先站起立床：然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡,81,82,从椅子移到床铺,83,转移训

26、练,84,转移训练,85,转移训练,86,步行训练：恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。对患者要实施针对性的训练，如站立相时，患腿负重能力差，在体重转换的过程中，患腿缺乏平衡反应的能力，应重点训练患腿的负重能力，如摆动相时，患腿不能很好的屈曲，应练习幅度较小的屈伸交替进行的患侧膝关节的独立运动，在摆动相时患膝能完成屈曲而向前迈步。,87,步行训练：争取生活自理重要环节 步行前准备-扶持立位患腿前后摆动，踏步屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转移 扶持步行或平行杠内步行 改善步态训练，重点纠正划圈步态 上下台阶训练，

27、开始“健腿先上，病腿先下”-任其自然,88,步行的训练,89,步行的训练,90,91,92,上、下台阶训练,93,上、下台阶训练,94,功能性作业治疗,Brunnstrom-期,Brunnstrom-期,Brunnstrom-期,主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛；双手进行转移木钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。,着重于精细动作和协调性、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结合起来。,主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时进行前臂

28、旋前旋后的练习；上肢的控制训练等等。,95,恢复中后期的康复治疗,学习和使用代偿性技术 手杖 步行器 轮椅 支具争取最大限度的功能独立,96,恢复中后期的康复治疗,上肢和手的治疗性活动 降低上肢及手的 屈肌张力反射性抑制模式 仰卧，被动使其肩关节外展，伸展，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展肩胛骨前伸运动其他 患手冰疗，前臂功能性电刺激，肌电反馈增加上肢和手的运动控制能力训练某一肢体的维持，拾木钉由远到近，由粗到细,97,下肢的治疗性活动抑制异常肌张力 腰椎旋转 患侧躯干肌持续牵伸 跟腱，膕绳肌持续牵伸下肢的运动控制能力 屈髋屈膝，屈髋伸膝，伸髋屈膝位进行 练习不同屈髋位的主动伸膝主动屈膝和踝背

29、屈 跟膝胫踝运动,98,步行训练踝关节选择性背屈和跖屈加强患侧下肢负重和平衡功能训练 平衡板，体重计向后方迈步训练 （屈膝而不是上提骨盆，髋关节充分伸展，踝关节充分背屈）骨盆和肩胛带旋转训练 （带动上肢摆动和抑制下肢痉挛）上下楼梯训练减重步行训练,99,后遗症期(1年后),康复评定 继续恢复期的评定回归生活和家庭后评定 日常生活活动能力 功能独立能力,100,痉挛、肌力减退、挛缩畸形继续训练和利用残余功能，防止功能退化，改善环境以适应残疾，争取最大限度生活自理 维持性 康复训练 患侧不可恢复，充分发挥健侧代偿作用，环境改造 重视职业、社会、心理康复,101,1、助行器：助行架；手杖等。2、自助

30、具：弹性筷子；多功能叉，匙等。3、矫形器：上肢矫形器；下肢矫形器。,义肢矫形,下一张,102,助行器,103,自助具,104,合并症的预防与处理,废用综合征,105,废用综合征,局部表现废用性骨质疏松废用性肌无力肌肉萎缩关节挛缩压疮,全身表现位置性低血压内分泌改变代谢及营养改变皮肤改变深静脉血栓,106,失用性肌无力及肌萎缩每天进行几秒钟的最大肌力的20%30%锻炼神经肌肉电刺激也可预防关节挛缩定时变换体位保持良好的肢位被动关节活动自助被动活动机械矫正训练抑制痉挛治疗（Bobath,PNF),107,肩关节半脱位,病因：以冈上肌三角肌后部为主的肩关节周围肌肉功能下降肩关节及韧带松弛，破坏，长期

31、牵拉所致的延长肩胛骨周围肌肉瘫痪，痉挛及脊柱直立肌的影响导致肩胛骨向下旋转,108,临床表现和诊断肩部三角肌塌陷、关节囊松弛、肱骨头向下前移位，呈轻度方肩畸形。关节孟处空虚，肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷，可容纳1-2横指。肩胛骨沿胸壁下移，向下旋转，可见关节盂向下倾斜。随着肌张力增高，可见肩胛骨后缩，内缘隆起，位于距脊柱更近的位置，尤其是下角内收，低于对侧下角。握住肩胛骨下端，充分的向外上方牵拉，可使半脱位改善,109,诊断方法（1）临床方法触诊法：患者取坐位，双上肢自然下垂于体侧，检查者用示指触诊患侧肩峰突起和肱骨头之间的距离，以其间可容纳的横指数表示脱位的程度。人体测量学方法：用带有刻

32、度的两脚规分别测量两侧肩峰突起与肱骨外上髁之间的距离。（2）放射学方法：患者取坐位，双上肢自然下垂于体侧，以45度角倾斜投射角拍双侧肩关节X光片，测量肱骨头中心的水平延长线与关节盂中心的水平延长线间的垂直距离，或肩峰与肱骨头间隙的距离超过14mm或两侧间隙之差大于10mm。（3）其他：分级的Smith法及Van langenberghe法、Poppen法、测量肱骨头的下降率、肩胛骨下旋角等方法。,110,康复方法良肢位摆放降低神经系统张力（坐位，可以逐渐增加颈侧屈的程度，使引起肩胛带过度上提的神经结构恢复其伸展性。治疗师在用一只手帮助患者反复侧屈颈部的同时，必须用另一只手臂防止同时发生任何代偿

33、运动）,111,刺激肩周围稳定肌的活动和1、患侧负重：患者取坐位，头转向患侧，健手协助控制使患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，让躯体向患侧倾斜。患上肢的负重训练，通过对上肢关节的挤压，反射性的刺激肌肉的活动。治疗师一定要用手保证肩胛骨、躯干和肩关节的正确位置。2、治疗师一只手支持患臂伸向前，另一只手轻轻向上拍打肱骨头。肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的张力活动增加。3、关节挤压：患者取侧卧位，患侧在上方，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患侧手，手掌相触，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力，患者予以对抗，让患者体会在此过程中的感觉，

34、逐渐学会抵抗治疗师手。4、快速刺激：治疗师手指伸直，在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激。,112,保护肩关节全范围无痛性被动活动度在日常治疗中保护易受伤的肩关节改善肩胛带的弛缓状态贴扎技术,113,肩手综合征,1病因 肩手综合征的发病机理尚不清楚，可能与交感神经系统功能障碍、在压迫下腕关节被牵拉并掌屈、过度牵拉，输液时液体渗入手部组织内、手受到意外的小伤害等因素有关。2临床表现 为突然出现的肩部疼痛，运动受限，手浮肿及疼痛，后期可出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，直至患手的运动永久丧失。,114,分期第期（又称早期）：肩部疼痛，运动受限。病人的手很快变得肿胀，并且关节活动

35、明显受限。被动运动易引起剧烈的疼痛为本综合症的一大特点。在本期X线检查多见手、肩的骨质改变（局部脱钙）。第II期（又称后期）：肩、手自发痛和手肿胀消失，皮肤萎缩，手部肌肉萎缩逐渐加重。有时发生Dupuytron挛缩样手掌肌膜肥厚。手指的关节活动受限越来越明显。此期持续36个月，如不进行适当治疗则转入第III期。第III期（又称后遗症期）：皮肤、肌肉萎缩更加明显。手指完全挛缩，形成一种典型的畸形，患手的运动永久丧失。,115,治疗：,1、患肢放置适当的位置：将患肢抬高，防止患手长时间处于下垂位；维持腕关节于背屈位，可采用上翘夹板固定腕关节。卧位时，将上肢平放，远端抬高与心脏平齐，手指放开，半握空

36、拳，可置一圆形物体于手掌中。此姿势可促静脉血的回流。 2、向心性加压缠绕：即以一根粗约12毫米的长布带，对患肢手指、手掌、手背作向心性缠绕，至腕关节以上，随后立即除去绕线。反复进行可减轻水肿，促进周围血管收缩舒张自行调节机能。 3、冰疗：即将患手浸于冰水混合液中，连续3次，中间可有短暂的间歇，本法可消肿、止痛并解痉。但应注意避免冻伤和血压升高。 4、冷热水交替法：即先把患手1015分钟，每日三次。以促进末梢血管收缩舒张调节的能力浸泡在冷水中510分钟，然后在浸泡在温热水。 5、主动运动 6 、被动运动,116,预后和回归社会,脑卒中后的预后各不相同，但研究显示：大约30%幸存者不能达到完全恢复，尽管日常活动不需要帮助。另外20%的幸存者至少有一项活动需要接受帮助，多数（60%）需要接受医疗机构的帮助。脑卒中患者的幸存者的寿命会急剧减少，并且脑血管事件复发的可能性迅速增高。可以根据患者的年龄，认知障碍严重程度，和心理状况某些症状来判断患者的预后脑卒中评定量表（FIM,BI),117,谢谢！,