急性冠脉综合征的护理课件ppt.ppt

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1、急 性 冠 脉 综 合 征临床护理 内一科,正常血管内膜,纤维斑块形成,稳定斑块,不稳定斑块破裂,脂质沉积,管腔狭窄,动脉粥样硬化,急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)：急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)。,ACS概述,病因,绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果。极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致(如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介入治疗并发症)

2、。当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达2030分钟以上，即可发生急性心肌梗死(AMI)。,发病机制,危险因素,（一）主要的危险因素为：1.年龄、性别：本病临床上多见于40岁以上的中、老年人。近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。与男性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。2.血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)或

3、极低密度脂蛋白(VLDL)增高，相应的载脂蛋白B(ApoB)增高；高密度脂蛋白(HDL)减低，载脂蛋白A(ApoA)降低都被认为是危险因素。此外脂蛋白(a)Lp(a)增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中，以TC及LDL增高最受关注。3.高血压：血压增高与本病关系密切。60%70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高34倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。4.吸烟：吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高26倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。5.糖尿病和糖耐量异常：糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。本病患者糖

4、耐量减低者也十分常见。,危险因素,（二）其他的危险因素：肥胖。从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。西方的饮食方式：常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。遗传因素：家族中有在年龄50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。（三）新近发现的危险因素：血中同型半胱氨酸增高；胰岛素抵抗增强；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染等。,急性冠脉综合征（ACS）的分类,不稳定性心绞痛（UAP）ST段抬高的ACS：即ST段抬高急性心梗（STEAMI）通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的

5、完全性冠脉闭塞的情况下。非ST段抬高的ACS：包括不稳定性心绞痛（UAP）和无ST段抬高心梗（NSTAMI） 通常发生发生于富含血小板的由血栓（白血栓）所致的非完全性冠脉闭塞情况下。,CCS心绞痛分级,典型心绞痛是NSTE-ACS的主要症状。以加拿大心血管病学会(CCS)的心绞痛分级为判断标准。心绞痛发作时伴低血压或心功能不全，常提示预后不良。,临床表现,典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续1020分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。部分患者在AMI发病

6、前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。大多数ACS患者无明显的体征。重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。,辅助检查,1.心肌损伤标志物AMI时会出现心肌损伤标志物的升高，且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病

7、34小时后升高，cTnI于1124小时达高峰，710天降至正常，cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常。肌钙蛋白增高是诊断心肌梗死的敏感指标。肌酸激酶同工酶CK-MB起病后4小时内增高，1624小时达高峰，34天恢复正常。,辅助检查,2.心电图（1）STEMIST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。（2）NSTE-ACSST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图

8、异常表现。症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移O.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波是“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。初始心电图正常或临界改变，不能排除NSTE-ACS的可能性；患者出现症状时应再次记录心电图，且与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T波的动态变化,辅助检查,3.超声心动图AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常。同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。4.其他影像学检查放射性核素检查，MRI等。,诊断,当有典型的缺血性胸痛症状或心电图动态改变

9、而无心肌坏死标志物升高时，可诊断为心绞痛。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。1.心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过正常上限，并有以下至少1项心肌缺血的证据：（1）心肌缺血临床症状；（2）心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞（按心电图是否有ST段抬高，分为STEMI和NSTEMI）；（3）心电图出现病理性Q波；（4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。,诊断,2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可

10、取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗（PCI）的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。4.基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。5.有AMI的病理学发

11、现。,预防并发症,1.心律失常见于75%95%的AMI患者，多发生在起病12天，而以24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。2.低血压和休克休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的AMI患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致。3.心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在AMI起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、

12、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室AMI者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。4.乳头肌功能失调或断裂总发生率可高达50%。造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，引起心力衰竭。重症者可在数日内死亡。,预防并发症,5.心脏破裂少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性，患者能存活数月。6.栓塞发生率1%6%，见于起病后12周，可为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，则产生肺动脉栓塞。7.心室壁瘤

13、主要见于左心室，发生率5%20%。瘤内可发生附壁血栓而导致栓塞。8.心肌梗死后综合征发生率约10%。于AMI后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状。,护理要点,1、休息，STEAMI患者绝对卧床休息。2、即予心电监护，做好除颤准备。（注意电极位置应避开除颤区域和心电图胸前导联位置）3、对拟诊AMI胸痛者应遵医嘱即予嚼服阿司匹林162-325mg（有禁忌症或已使用阿司匹林除外）4、迅速配合医生完成各项检查和危急分层：10分钟内完成临床检查，包括病史、简单体检。ECG、心酶、肌钙蛋白监测等。 时间就是心肌，时间就是生命。,护理要点,5、常规给予吸氧，35L/

14、min。6、配合医生尽早进行血运重建-开通闭塞冠脉，恢复心肌灌注，最大程度减轻微血管损伤，保护濒危的心肌细胞，缩小梗死范围（备皮、皮试、建立静脉通道等）如心电图提示为STEAMI：在30分钟内溶栓，90分钟内行PCI 以上目标不是”理想“时间，而是可以接受的最长时间。越早获益更大。,护理要点,7、严密观察病情变化（连续、动态、整体）如首份心电图不具诊断性而患者仍有症状且临床高度拟诊AMI，应连续监测心电图特别是ST段变化。 注意有无并发症的发生 8、注意药物的副作用和不良反应。 9、心理护理 10、饮食护理（低盐低脂糖尿病饮食） 11、使用主动脉内球囊反搏与安装临时起搏器时的观察及护理。,护理要点,12、PCI术后的观察及护理13、健康教育 1）用药指导：抗血小板治疗、ACE的使用、-受体阻滞剂、调脂治疗、糖尿病治疗等 2）改变生活方式的指导：体育锻炼、控制体重、戒烟、饮食、排便、性生活等。 3）病情观察与识别，应急处理等。,THANK,YOU,