寿险理赔知识课件.ppt

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1、寿险理赔,-张新淮,客户出险后怎么办？,联想.,问题？,1、能不能赔？怎么赔？2、谁来申请？需要哪些资料？3、谁来领钱？钱往哪儿去？4、？,寿险理赔,概念：是指保险合同所约定的保险事故发生后，被保险人或受益人提出赔偿或给付保险金请求时，保险人按合同履行赔偿或给付保险金的行为过程。,理赔依据,保险法合同条款规定,理赔功能,实现保障（最基本的功能）规范经营（控制经营风险）创立品牌（进行客户服务）,受理条件,1、合同有效2、事故真实3、出险人为保单相关利益人（一般为被保险人本人，特殊情况为投保人，但必须为含投保人身故后有免交保险费责任的）4、在有限期内（事故发生在有效期内、索赔申请在有效期内）5、提

2、供资料齐全（医疗类、定额给付类、免交类、身故类）,理赔流程,报案（柜面、网点、电话、电报、委托等）查询抄单初审调查理算复核、审批、上报结案（收据、批单）,一、客户出险后由谁来申请,申请人（受 益 人）申请人是依照法律法规或保险合同的约定，对人身保险合同的保险金享有请求权的人以及有权要求豁免保险费的人。 在人身保险合同中享有保险金请求权的人包括受益人、被保险人、被保险人的继承人以及其他依法享有保险金请求权的人。 （如被保险人为未成年人怎么办？）,一、 受益人涵义,（一）定义及法律特征1、享有保险金请求权2、由被保险人或投保人指定3、其受益权是一种期待权，只有当被保险人身故时才能转化为现实的权利。

3、,二、受益人的指定或变更,（一）受益人的指定（单个或多个）受益人为数人时，已确定受益顺序和受益份额的，受益人按指定的受益份额享有受益权；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。指定多顺序受益人的，顺序在先的受益人享有指定的全部受益权，次顺序受益人只有在前顺序受益人丧失受益权或放弃受益权的情况下，才能享有指定的受益权。（二）受益人的变更（略）1、被保险人可以按自己的意愿变更原先的受益人。2、投保人的变更权受到限制。3、被保险人或投保人有书面通知的义务。#,三、受益人的丧失（略）,保险法第65条的规定保险人在受益人谋杀被保险人后以承担给付保险金义务为原则，但以下情况除外：（1）投保人与受益

4、人为同一人（2）受益人是被保险人唯一的继承人,四、遗产继承人,（一）遗产继承人作为受益人的认定1、没有指定受益人的；2、受益人先于被保险人死亡，没有指定其他受益人的；3、受益人依法丧失受益权或放弃受益权，没有其他受益人（二）其他情况（略）1、受益人先于被保险人死亡、或依法丧失受益权或放弃受益权，尚有其他受益人生存时，生存的受益人仍享有既定的受益份额。2、受益人故意造成被保险人死亡或伤残的，或故意杀害被保险人未遂的丧失受益权。（保险人不承担给付保险金的责任，但应向其他享有权利的受益人退还现价）3、受益人在被保险人死亡后，领取保险金前死亡的，由受益人的继承人领取保险金。,五、 受益人的认识误区,注

5、意：遗嘱优于法定继承例如：保险单指定为法定，但有遗嘱指定特定受益人,六、谁来申请,1、多个受益人时，应委托其中一人申请，并出具委托书和身份证明。2、对于保险合同未指定受益人，或未明确指定受益人(如“法定”)，或所有受益人丧失、放弃受益权的，应视情况及金额由公证部门出具公证书或由法院确定保险金领款人及份额。,谁来申请,（一）人身保险死亡案件应由保险合同约定的受益人提出申请，没有指定受益人时，则由被保险人的继承人作为申请人提出申请。如受益人或继承人系无民事行为能力或限制民事行为者，则由受益人或继承人的监护人提出申请。 （二）人身保险伤残案件、重大疾病或其它定额医疗给付案件、医疗费给付以及津贴型给付

6、案件，应由被保险人本人提出申请；被保险人系无民事行为能力或限制民事行为者，则由其监护人提出申请。,谁来申请,（三）保费豁免案件，应由投保人或被保险人提出申请；若投保人或被保险人为无民事行为能力或限制民事行为能力者，则由其监护人提出申请以上申请人也可通过委托代理人提出申请，委托代理人代理索赔时，须出具由申请人签署的理赔委托书。,注意点：团体受益人,投保单位常常指定自己为受益人 第一，如果这种指定未经被保险人同意，按保险法第56条规定，该行为无效。 第二，如果经过被保险人书面同意的，则有效。,报案时间,投保人、被保险人、受益人或其委托代理人等在保险事故发生后应立即通知保险公司，报案时间最长不得超过

7、保险合同约定的或法律法规规定的时限，否则因延迟报案所增加的查勘费用由客户承担，并将承担法律法规规定的或保险合同约定的其他责任。,索赔时效,人寿保险以外的人身保险的被保险人、受益人、继承人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭；人寿保险的被保险人或受益人对保险人请求保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。,赔案分类,1、给付类：死亡（意外和疾病）、残疾（高残和普残）、疾病定额（重疾和普通疾病定额）、医疗费用和津贴2、拒付类：,二、申请时提供哪些资料,必须的共性材料：理赔申请书保险合同和最近一次交费凭证 受益人的身份证和户籍证明，如委托他人还需出

8、具理赔委托书 被保险人身份证明 本公司认为必要的其他材料,住院医疗费用给付,疾病诊断证明出院小结住院费用收据住院病人明细结帐清单或医嘱单转院证明等,意外伤害医疗费用给付,本公司指定的或认可的医疗机构所出具的门诊病历或出院小结、疾病诊断证明书、医疗费收据（住院者要出具住院病人明细结帐清单或医嘱单、处方）、转院证明或记录；发生意外事故的证明材料，如由劳动部门出具的工伤事故鉴定书、由公安部门出具的道路交通事故责任认定书或刑事案件证明书、由卫生防疫部门出具的中毒事故证明材料等；,津贴给付,疾病诊断证明书出院小结病历转院证明或记录医疗费用发票,重大疾病类给付,被保险人在本公司指定或认可的医疗机构出具的诊

9、断证明书及病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、CT报告与疾病有关的各项检查报告；,残疾给付,残疾（后遗障碍）的评价 被保险人因意外伤害或疾病造成身体残疾，应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。,残疾给付,本公司指定或认可的机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书； （友情提醒：对于客户索赔后，如果需要进行伤残观察或需要进行伤残鉴定的，应将有关要求及注意事项告知客户，即要提醒客户及时缴纳保险费，以维持保险合同效力。）,豁免保费类,豁免保费：保险当事人双方在保险合同中约定，在某种特殊情

10、况下，保险人同意投保人免缴未到期保费且保险单继续有效至保险期满为止。理赔资料：投保人死亡、高度残疾或被保险人高度残疾、患重大疾病的有效证明；,友情提醒,（一）在本公司尚未核定免缴保险费之前，投保人须继续缴纳保险费，待本公司批准后，将投保人在此期间缴纳的保险费计息退还投保人。（二）豁免保费生效日为保险事故发生日。,三、能不能赔、怎么赔,（一）诚信原则（能不能赔）1、如实告知（投保时）注意：投保前的体检是保险公司评估被保险人健康风险因素的手段之一，既不是保险公司的法定义务，也不是合同义务，不能免除投保人如实告知的法定义务。2、如实提供理赔资料（理赔时）（二）损失补偿原则 主要用财产保险及医疗报销类

11、保险,补偿原则在人身保险中的体现,1、附加住院医疗保险 “被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分,本公司不负给付医疗保险金的责任”2、国寿团体医疗保险 “法律及其他保障权益或者保险计划已支付的赔偿”3、吉祥卡A、全家福保险特别约定：本卡中意外医疗保险责任，不包括被保险人从社会基本医疗保险或其他途径已经报销或从其他保险合同已经获得赔付的医疗费用。,（三）近因原则 在保险中的近因是指促成损失结果的最有效的或起决定作用的原因，而不是指在时间或空间上与损失结果最为接近的原因。,近因原则,近因原则的定义近因并非时间或空间上最近的概念，而是指造成某一保险事故最直接、最有效的原因

12、。近因原则是保险理赔过程中必须遵循的原则，按照这一原则，当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故造成的，保险人才予以赔偿或给付。即：保险事故的发生与损失事实的形成之间必须有直接因果关系的存在、否则不构成保险人承担保险责任的条件。,近因原则,在实际理赔操作中出现纠纷中占主要地位（意外险、健康险为主）例如：1、惊吓后心肌梗塞 2、猝死又称急死，其完整术语为急速的意外的自然性疾病死亡。猝死严格来说应属于疾病死亡范围。意外伤害：4个要素指外来的、突发的、非本意的、非疾病的。,案例,某女，30岁，2004年4月1日在我司投保人身意外综合保险一份，身故保额65000元。2004年10月1日因车祸造成

13、左股骨骨折，到人民医院住院治疗，将近要出院时其突然死亡，结果经尸验，死亡原因是心肌梗塞。像这种情况，你们认为其投保的意外险怎么赔呢,四、寿险理赔常见的几个条款,（一）不可抗辩条款：目前我国采用的仅在年龄误告中（二）年龄误告条款（三）自杀条款 自杀应具备两个条件：一是主观上有结束自己生命的意图，二是客观上实施了足以实现该意图的行为。二者缺一不可。 注意：1、两年后，不免责，按疾病死亡保额给付。 2、无民事行为能力人或限制民事行为能力人自杀不受免责条款限制，不视为疾病，仍做意外死亡处理。,无、限制民事行为能力,民法通则第十一条 18周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动

14、，是完全民事行为能力人。 16周岁以上不满18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。 民法通则第十二条 10周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。 不满10周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理理人代理民事活动。,脑中风,一、概念： 脑中风是一组急剧发病，造成病人死亡或症状持续24小时以上的局部脑血管病，又称急性脑血管病或脑卒中。二、分类 缺血性 脑栓塞（脑梗塞） 脑血栓形 出血性 原发性脑出血（脑溢血） 蛛网膜下腔出血,脑中风,缺血性脑血管病

15、概念：因局部脑血流中断而导致的脑组织缺血坏死，从而引起的一系列临床综合症。1、脑血栓形成2、脑栓塞出血性脑血管疾病 概念：血液从破裂的血管直接进入脑组织，从而引起的一系列临床综合症。1、原发性脑出血2、蛛网膜下腔出血,脑中风,条款责任 脑中风指因脑血管的突发病变导致脑出血，栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者： 1、植物人状态。,脑中风,2、一肢以上机能完全丧失。3、两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。 所谓无法自理日常生活，是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，经常需要

16、他人加以扶持之状态。4、丧失言语或咀嚼机能。 言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。 咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状态。,癌 症（恶性肿瘤）一、概论（一）、肿瘤的概念：肿瘤是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。 （二）、肿瘤的分类 1、良性肿瘤：分化较成熟，生长缓慢，停留于局部，不浸润，不转移，一般对机体的影响较小。 2、交界性肿瘤：形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，多次复发有的可能出现转移，从生物行为上显示良性与恶性之间的类型，故称交界性或临界

17、性肿瘤。,3、恶性肿瘤：分化不成熟，生长较快，浸润破坏器官的结构和功能，并可发生转移，对机体的影响严重。 恶性肿瘤的分类： （1）、癌：来源于上皮组织的恶性肿瘤称为癌。但一般人所说的“癌症”习惯上常泛指所有 恶性肿瘤。条款中所说“癌症”亦为泛指恶性肿瘤。 （2）、肉瘤：从间叶组织（包括纤维结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨组织等）发生的恶性肿瘤统称为肉瘤。 （3）、癌肉瘤：如一个肿瘤中既有癌的结构又有肉瘤的结构，则称为癌肉瘤。,（三）恶性肿瘤的分期国际抗癌联盟的分期法： TNM分期法T指原发肿瘤、N为淋巴结、M为远处转移。 再根据肿瘤程度在字母后标以0至4的数字，表示肿瘤发展程度。1代表小，

18、4代表大，0为无。,条款释义 癌症指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白细胞过多症，经病理检验确定符合国家卫生部国际疾病伤害及死因分类标准归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：1、第一期何杰金氏病。2、慢性淋巴性白血病。3、原位癌。4、恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。,三、关于几个条款规定的属责任免除的恶性肿瘤的说明： 1、第一期何杰金氏病：即何杰金氏病的病变仅限于一个淋巴结区或单一的淋巴结，是何杰金氏病中最轻的一种，一期发现积极治疗，其预后较好，据统计一期何杰金氏病10年无复发健康生存率为91%，故列入除外责任。 2、慢性淋巴细胞白血病：简称慢淋，是以成熟小淋巴细胞在骨髓、外周血、淋巴结及脾

19、脏内增生的恶性白血病。其临床过程较为缓慢，近年来学者把本病看作为一种低度恶性的血液病。因其发生率低、过程缓慢，仅需口服药物治疗，故列入除外责任。,3、原位癌：原位癌一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮层内的非典型增生（重度）累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者。原位癌是一种早期癌，因而早期发现后经积极治疗，其预后较好，故列入除外责任。 4、恶性黑色素瘤以外的皮肤癌：黑色素瘤为高度恶性肿瘤，发展迅速，当妊娠时发展更快。治疗方法为扩大范围切除及放疗，但治疗效果较差，预后不佳死亡率较高。而其他类型的皮肤癌则进展缓慢，经手术或放疗后预后较好，所以除黑色素瘤以外的皮肤癌列为除外责任。,理赔中可能遇到

20、的问题,1、医疗险中客户申请理赔时，因不慎或其他原因没有提供医疗发票原件，怎么办？2、客户既参加我司保险又参加其他公司保险或社保，怎么办？,提供发票复印件如何处理,除定额给付性质的医疗保险外，被保险人或其受益人索赔医疗费用时，应提供条款载明的证明、资料进行索赔处理。如使用医疗费复印件进行赔付，具体操作方法有两种： 1.客户进行理赔申请时，应出具原始票据。由我公司审核并进行复印后，将原始票据加盖印有“保险公司已给付保险金元（金额应大写）”的印章并退还客户，经办人员在复印件上注明原因并签章。 2.客户申请理赔时，如提供不出原始票据，则需要提供原始票据的复印件，同时出具票据收取单位的分割单，以证明原

21、始票据的归属及已报销金额数。我公司再依据保险合同的有关约定给付保险金。,与理赔有关的法律问题,一、保险合同的效力问题二、宣告死亡三、体检与告知不实的处理四、保险欺诈,无效合同,保险法第56条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效”。 合同法第56条和第58条规定，无效的合同自始没有法律约束力。合同无效后，因该合同取得的财产，应当予以返还。因此保险公司不应给付保险金，但应返还已收取的保费。,无效合同,无效合同的情形（一）投保时投保人对被保险人无保险利益且未经被保险人同意；（二）为无民事行为能力的人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险（父母为其未成年子

22、女投保的除外）；（三）以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额（父母为其未成年子女投保的除外，但死亡给付保险金额总和不能超过保险监督管理机构规定的限额）；（四）采取欺诈、胁迫等手段签订的保险合同；（五）无效代理（六）以口头方式订立的保险合同（七）合同内容违反法律法规或行政法规,无效保险合同的处理,无效保险合同自始没有法律约束力，保险公司不承担合同中约定的保险责任。如果保险合同内容部分无效而不影响整个合同效力的，合同内容其他部分仍然有效，双方当事人仍需履行。 合同被确认无效后，因该合同取得的财产应当予以返还；有过错的一方应当赔偿对方因此所受到的损失，双方都有过错的，应当各

23、自承担相应的责任。,合同效力中止,合同中止（失效）（一）投保人超过宽限期间未缴纳保险费；（二）合同当时的现金价值不足以垫缴保险费及利息；（三）保户借款及利息超过合同当时的现金价值。保险合同失效期间保险公司不承担保险责任,宣告失踪,一、宣告失踪 （一）涵义公民离开自己住所下落不明满2年，经利害关系人申请，法院宣告其失踪并对其财产实行代管的民事法律制度。 （二）构成要件 1、下落不明 2、利害关系人申请：配偶、成年子女、外祖父母、兄弟姐妹以及与其有民事权利义务关系的公民和法人 3、由人民法院宣告发出寻找不落不明人的公告，公告期为3个月 （三）法律后果对失踪人的财产进行代管,宣告死亡,二、宣告死亡构

24、成要件 1、下落不明（宣告失踪不是宣告死亡的必经程序）2、下落不明状态持续一定期间4年或意外事故2年3、利害关系人申请提交附有公安机关证明该公安机关或其他有关机关关于该公民下落不明的书面证明 4、由人民法院宣告公告期为1年 （特殊情况3个月） 法律后果与自然死亡有相同的法律后果,注意事项,（一）死亡宣告必须由利害关系人提出申请，人民法院宣告，其他部门或个人无权宣告； （二）人民法院在死亡宣告判决中推定的死亡日期为失踪人死亡时间，判决中没有推定死亡日期的，则以判决宣告之日为失踪人死亡日期； （三）被宣告死亡的人在宣告死亡期间实施的民事行为有效； （四）被宣告死亡的人重新出现，保险金应退回； （五

25、）一般情况下落不明满4年的被保险人被宣告死亡，按疾病死亡保险金额给付；若因意外事故下落不明满两年或被有关部门证明不可能生还而被宣告死亡的，则按意外死亡保险金额给付。,体检与告知不实的处理,一、订立保险合同时，投保人对于保险人的有关询问，应当如实告知。如实告知既是投保人的合同义务，更是其法定义务，如不履行就要承担相应的法律后果，保险法对此有十分明确的规定。而体检只是保险人评估和防范风险的一种手段，既不是其合同义务，更不是其法定义务，不能因为保险人对被保险人进行了体检就可以免除投保人的如实告知义务。在理赔工作中只要有充分的证据能证明投保人未履行如实告知义务，公司就可依照保险法和保险合同的规定解除合

26、同、不承担保险责任，而不论承保时是否对被保险人进行了体检。,体检与告知不实的处理,二、对体检已经发现的事实，尽管投保人未如实告知，在理赔时则不应以投保人未履行如实告知义务而拒赔。 三、如果客户已经履行了如实告知义务，而在理赔过程中发现体检不实，不论是体检医师由于客观原因还是主观原因造成体检结果不真实，公司都不能以体检差错、失误作为解除合同或拒付的理由。但是，对于因投保人或被保险人作弊而造成体检不实的，则可以欺诈进行拒付处理。,保险欺诈,保险欺诈是投保人、被保险人、受益人或保险公司工作人员以及其他相关人员采取隐瞒事实、虚构或制造保险事故、夸大损失程度等手段骗取保险金的行为。,保险欺诈的主要形式,

27、（一）故意虚构保险标的； （二）故意不履行如实告知义务； （三）谎报保险事故； （四）故意造成被保险人死亡、残疾、疾病或医疗等保险事故； （五）唆使、收买他人提供虚假证明、资料或其他证据；编造虚假事故原因或夸大损失程度； （六）先出险后投保，隐瞒重要事实； （七）冒名顶替被保险人； （八）其他形式的骗赔。,对保险欺诈的处理,对因保险欺诈而提出索赔或给付保险金请求的，保险人不承担该项保险责任；致使保险人支付保险金或支出费用的，保险人应追回所给付的保险金，并要求赔偿有关损失；诈骗行为构成犯罪的，应移交司法机关依法追究其刑事责任。,友情提醒,希望我们的伙伴在外出展业前，将保险条款尽量搞透，对于保险责

28、任和免责条款必须明确向客户说明。在展业过程中一定、务必要面见到被保险人，目前有很多客户会利用你们的“友情及信任”来欺骗我们的营销人员，会主动找你办保险，而往往在这种情况，你们一定要多个心眼，一定要面见被保险人，目前在我们理赔过程中发现有多先出险后投保现象。其欠，涉及到客户签名或填写的地方，必须由其本人填写，特别是意外险的职业告知必须真实，切勿抱有侥幸心理，切勿避重就轻（案例），避免在理赔时给自己和公司带来不必要的麻烦！对于意外险等医疗费用赔付类险种客户出险后，我们应指导其到正规医院治疗（乡镇卫生院以上），切勿到村卫生室或卫生院下设点、个人诊所治疗，同时提醒客户我司按照当地社会医疗保险主管部门规定的药品目录和诊疗规范赔付其医疗保险金。,谢 谢！,