孕期安全用药课件.ppt

《孕期安全用药课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《孕期安全用药课件.ppt（75页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、孕期安全用药,1,孕期用药问题,化学合成药物的不断增加，有的已发现有致畸作用。孕期用药的情况普遍存在。孕期中药的应用也存在隐患。,2,孕期用药问题,随着优生医学的发展，药物对胎儿的危害越来越受到重视。60年代初，反应停的广泛应用，导致较多畸形儿的出生，其他药物致畸也有报道。因此，人们对孕期用药产生恐惧，甚至患病需用药物进行治疗时亦不肯用药，以致病情加重，对母儿产生危害。人们对孕期用药经历了完全不知到盲目恐慌，再到今天的理性认识阶段。,3,妊娠期药物FDA分级,4,孕期药物风险,背景风险：所有妊娠都具有与药物暴露无关的出生缺陷和流产风险。胎儿风险：药物在背景风险之上可能潜在增加胎儿发育异常的风险

2、。,5,影响胎儿发育的因素,生理性：遗传潜力、母亲因素、营养、应激病理性：先天性疾病、母亲疾病、胎儿疾病、早产、产时合并症医源性：辅助生殖、营养补充、药物、产前诊断、引产、分娩情况,6,胎盘与药物转运,孕28周后几乎所有的药物均能通过胎盘，胎盘对药物的转运受药物理化性质影响，如分子量小、脂溶性高、血浆蛋白结合率低、非极性的药物容易通过。,7,药物与胚胎敏感性,胚胎各器官对不同药物毒性反应也不相同，并非接受致畸因素的胚胎均出现畸形，这与胚胎对药物敏感性有关。没有任何一种药物对胎儿是绝对安全的，只有药物对母亲的益处大于对胎儿的危险时才考虑在孕期用药。若有可能，孕早期应避免使用任何药物。,8,孕期与

3、畸形的关系,第1-2周是胚卵分裂增殖期，代偿力强的胚胎可以正常发育，代偿力差的胚卵死亡，发生流产。第3-8周是器官形成时期，也是“致畸高度敏感期” （各系统的敏感性有差异）；第9周到出生是功能发育时期，对畸形发生不敏感，神经系统和外生殖器仍敏感，引起行为或机能异常，发育迟缓。,9,10,各器官受影响的关键时期,神经组织：受精后15-25日，但药物对于神经功能的发育影响，贯穿着在整个怀孕周期。心脏：20-40日眼：24-39日肢体：24-46日外生殖器：36-55日,11,药物对胚胎的影响,药物本身性质药物剂量、用药时间、用药途径胎儿对药物的敏感性关键是用药时的胎龄。没有一个药物是绝对安全的，不

4、同的阶段都不一样。,12,常见孕妇禁用药物,氨甲蝶呤、环磷酰胺雄激素、己烯雌酚、他莫昔芬、丹那唑维甲酸、异维A酸华法林、白消安、放射性碘丙戊酸、苯妥英卡那霉素、链霉素四环素、镇静剂、ACEI类他巴唑（甲亢患者早孕期用PTU、中晚期他巴唑替代PTU）,13,禁用异维A酸,国外严格控制异维A酸。药瓶有醒目的警告语，用药登记制度。强调停药一个月以上，才能怀孕。用药时双重避孕。在我们国家里，一些化妆品里包含这些药，长期涂抹，通过吸收，也有影响。含有异维A酸的药物：保肤灵、泰尔丝、异曲替酯、顺式维甲酸、罗可坦等。,14,禁用异维A酸,异维A酸：适用于重度痤疮，尤其用于结节囊肿型痤疮，亦可用于毛发红糠疹等

5、疾病，口服或外用。任何剂量都有明确的致畸性，引起畸性和发育异常，如脑积水，小头，心脏等畸性，智力低下及学习困难等。流产率高达50%。,15,癫痫患者孕期用药,有癫痫的患者孕期需用药。传统的AEDs：丙戊酸、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠等，脐带血中浓度与母体的血药浓度相近，对胎儿均有致畸作用（属D类）服用具有拮抗叶酸作用的AEDs孕妇，在孕前和孕早期要补充叶酸，剂量比非癫痫者高，建议4mg/d。,16,癫痫患者孕期用药,使用AEDs应尽量采取单药治疗，将剂量调整为控制癫痫发作的最小剂量。 如丙戊酸，因其致畸与剂量相关，日剂量1.0g，分3-4次/d服药为宜。具有神经管缺陷家族史的患者，尽量避免丙

6、戊酸和卡马西平。先天性心脏病家族史者，应避免使用苯妥英等药物。,17,癫痫患者孕期用药,孕前6个月尽量改用能有效控制发作、致畸性又相对小的AEDs，如拉莫三嗪。2年内无癫痫发作，神经系统和脑电图检查正常，在孕前6个月逐渐停用AEDs。若已妊娠，则不宜立刻停药或换药以避免癫痫发作。,18,抗抑郁药物孕期应用,选择性5羟色胺再吸收抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林。有报道称早孕期服用帕罗西汀，胎儿房缺和室缺的风险增加1.5-2.0倍。因此孕妇和备孕者应避免使用帕罗西汀，早孕期使用者应加强胎儿心脏检查。,19,抗抑郁药物孕期应用,三环类抗抑郁药（TCAs）：新生儿表现为出汗或呼吸困难，惊

7、厥，肌张力过高，震颤等戒断样反应，致畸风险率却未见明显增高。其他抗抑郁药：丁氨苯丙酮、度洛西汀、米氮平、奈法唑酮、文拉法辛。服用丁氨苯丙酮者，自然流产率可能增加，但致畸率不增加。,20,抑酸制剂的孕期应用,质子泵抑制剂（PPI），代表药物：奥美拉唑、兰索拉唑。广泛用于消化性溃疡、返流性食管炎、艾卓氏综合征。2010年的国外临床观察证实，在孕期前三个月服用，与主要的出生缺陷无相关性，可以应用。,21,止吐药的孕期应用,国外大样本报道：胃复安、昂丹司琼等药物并未增加自然流产、胎死宫内、出生缺陷、早产、低出生体重等风险。国内179例临床观察发现昂丹司琼不增加畸形率，但尿道下裂几率轻微增加。其他5-羟

8、色胺受体拮抗剂（多拉司琼、格拉司琼、托烷司琼等）尚缺乏孕期应用证据。,22,降压药的孕期应用,ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）在备孕期和早孕期的致畸作用不确定，中晚期易导致胎儿肾脏血流的灌注减少，严重的有羊水过少，影响胎肺发育，孕妇应禁用。和其他的降压药相比，它的畸型率稍有增加。,23,降压药的孕期应用,高血压病人本身畸型率就是高的，并不都是药物所导致的。其他种类降压药如钙离子拮抗剂(例如心痛定），有引起子宫血流减少的可能。,24,氨基水杨酸制剂的孕期应用,孕期及哺乳期使用风险较低，可用于炎症性肠病。病变局限在远端结肠的孕期女性，可考虑灌肠或栓剂的局部治疗。大多数氨基水杨酸制剂属于FDA中B

9、级，奥沙拉嗪及安萨科属于C级。柳氮磺吡啶和美沙拉嗪可分泌入乳汁，但量很少。,25,糖皮质激素的孕期应用,泼尼松在妊娠期属于FDA的C级，适用于疾病复发的治疗。地塞米松用于早产或胎膜早破的促胎肺成熟治疗。动物实验结果提示：糖皮质激素具有致畸作用。妊娠前（4周）和早孕期（12周内）应用，胎儿唇腭裂风险轻微增加。,26,糖皮质激素的孕期应用,糖皮质激素的婴儿唇腭裂风险为1.7倍，但严重畸形的风险并不高。孕早期应尽量避免使用，必要时则用最小有效剂量，而且应在最短的时间内应用。,27,免疫抑制剂的孕期应用,硫唑嘌呤（AZA）妊娠期间应用安全性方面的结论不一致，存在争议，属于FDA的D级。可透过胎盘，早期

10、胎肝缺乏经AZA转化为巯嘌呤（6-MP）的酶，这可能限制了在胎儿器官发育的关键时期药物毒性暴露，因此AZA对胎儿的毒性尚不明确。,28,免疫抑制剂的孕期应用,长期随访发现，孕期使用硫唑嘌呤并不影响孩子发育及免疫功能，但孕早期使用AZA，房室间隔缺损的发生率增加3倍，早产、低出生体重儿和小于胎龄儿更常见。,29,免疫抑制剂的孕期应用,环孢素属于FDA的C级。不会引起新生儿先天畸形，或很难确定妊娠风险是由药物本身还是母体疾病所致。妊娠期使用环孢素应有一定限制，因为可能增加早产和低出生体重的风险。高血压、先兆子痫、妊娠期糖尿病等合并症的风险也相应增加。,30,禁用甲氨蝶呤,孕期和哺乳期禁用甲氨蝶呤，

11、用药期间应严格避孕。MTX在组织中存留时间较长，所以停药后至少6个月再备孕。所有抗肿瘤药物孕期都是禁用的。,31,禁用沙利度胺,上世纪50年代上市，名为“反应停”，作为镇静催眠药曾一度取代巴比妥类药物用于妊娠止吐，但很快发现可致婴儿海豹肢畸形。,32,对孕妇相对安全的抗生素,-内酰胺类：阿莫西林：1-1.3小时，妊娠分级B级青霉素：0.5小时，妊娠分级B级氨苄西林：1-1.3小时，妊娠分级B级头孢拉定：1小时，妊娠分级B级头孢呋辛（口服剂型）：1.2小时，妊娠分级B级头孢克洛：0.6-0.9小时，妊娠分级B级头孢曲松：6-8小时，妊娠分级B级,33,对孕妇相对安全的抗生素,头孢哌酮舒巴坦：1.

12、7/1小时，妊娠分级B级美罗培南：约1小时，妊娠分级B级氨曲南：1.5-2小时，妊娠分级B级大环内酯类：阿奇霉素：约36小时，妊娠分级B级（以上半衰期均针对肝肾功能正常者而言）,34,对孕妇不安全的抗生素,亚胺培南西司他丁：C级喹诺酮类此类药物对孕妇均不安全，对骨和软骨的亲和力较强，易引起儿童关节炎，勿应用。氨基糖苷类（链霉素、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、依替米星等）此类药物大都属于C-D级，对孕妇均不安全,35,对孕妇不安全的抗生素,四环素类（四环素、多西环素、米诺环素等）对孕妇均不安全糖肽类（万古霉素、替考拉宁等）万古霉素C级，替考拉宁未分级，但一般认为除非危及生命否则不应用三唑类（氟康

13、唑、伏立康唑等）C-D级，不安全。,36,对孕妇不安全的抗生素,炎症性肠病治疗中最常见的抗生素是甲硝唑和喹诺酮类药物。甲硝唑是一种低风险的孕期用药，但孕早期不建议使用。,37,糖皮质激素促肺治疗,建议孕32周前PPROM（胎膜早破）采用单疗程促肺。32-34周间PROM的孕妇，单疗程促肺的益处不肯定，但推荐使用。孕周33周，未来一周可能分娩的孕妇，距上次促肺时间大于两周者，可再进行一疗程的促肺。不建议两个以上疗程的促肺。,38,宫缩抑制剂的孕期应用,宫缩抑制剂为产前糖皮质激素治疗赢得时间。能使孕周延长2-7天，完成促肺成熟和宫内转运，但并不降低早产率。所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长

14、期应用。常用的宫缩抑制剂包括：硫酸镁、肾上腺素能受体激动剂、吲哚美辛、硝苯地平和缩宫素拮抗剂等。,39,宫缩抑制剂的孕期应用,使用宫缩抑制剂抑制宫缩48小时并完成糖皮质激素促胎肺成熟后，持续使用宫缩抑制剂并不会改善新生儿预后，反而会增加母体不良反应的发生几率。宫缩抑制剂使用48小时后，不建议继续维持使用。,40,宫缩抑制剂应用评价,存在不同副作用多数未获FDA批准缺乏理想的“一线”宫缩抑制剂长期维持治疗没有额外益处好处：延长妊娠时间,41,性激素类的孕期应用,口服避孕药可使女婴生殖器男性化，孕期禁用。孕酮在5ng/ml以下表示胚胎无活性，无保胎意义； 在5-20ng/ml之间建议观察；在20-

15、25ng/ml之间，可以用黄体酮保胎；大于25ng/ml不用保胎。安宫黄体酮及炔诺酮为人工合成的孕激素，有弱致畸作用，孕期禁用。雄激素可致女婴外生殖器男性化，孕期禁用。,42,激素类的孕期应用,达那唑、乙烯雌酚，均不宜孕妇使用。2011年国外研究证实非甾体雌激素已烯雌酚宫内暴露以后，女婴成年时有阴道透明细胞癌发生的风险。据报道上百例使用毓婷后怀孕的患者，未见胎儿畸形发生率增加。,43,孕期感冒药的风险,孕期延长：如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸致畸：如阿司匹林、苯海拉明、金刚烷胺禁用：吲哚美辛、阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬、可待因、右美沙芬（妊娠期前月）、金刚烷胺慎用：氨溴索、对乙酰氨基酚、伪麻黄碱

16、 、苯海拉明、氯苯那敏、特非那定 注意一些复方制剂！,44,孕期能否预防接种？,大多数疫苗属于FDA的C类。原则上，非特殊情况孕期不进行任何预防接种。但一般情况下，孕期间注射了疫苗，不作为终止妊娠的指征。,45,中药的孕期应用,中药应用过程中要慎重考虑，有禁忌和慎用之分。妊娠期方药应固护胎元。凡辛散耗气、散气、大辛大热、滑利、祛瘀、破血、峻下、有毒的药品都应慎用或禁用。,46,中药的孕期应用,古代名医徐之才、巢元方有“胎前三禁”之说，即禁发汗、禁攻下、禁利小便。因为过汗会亡阳伤气，过下则亡阴伤血，过利小便则损伤津液。病情需要的情况下，某些慎用药在严格掌握剂量和疗程的情况下用，“衰其大半而止”，

17、以免动胎、伤胎。,47,常见安胎中药,保胎中药以健脾补肾，清热养血为主。桑寄生、杜仲、续断、菟丝子是常用的补肾安胎药。白术是健脾安胎的主要药物。黄芩味苦性寒，清热安胎，与白术配伍有“安胎圣药”之称。苎麻根甘寒，清热止血安胎，且能通便，胎热便结者尤宜，用量在15g-30g之间。,48,孕期禁用的中药,红花、枳实、蒲黄、麝香、当归等，具有兴奋子宫的作用，易导致宫内胎儿缺血缺氧，致使胎儿发育不良和畸形，甚至引起流产、早产和死胎；大黄、芒硝、大戟、商陆、巴豆、芫花、牵牛子、甘遂等中草药，可通过刺激肠道，反射性引起子宫强烈收缩，导致流产、早产。,49,孕期禁用的中药,斑蝥、生南星、附子、乌头、一枝蒿、川

18、椒、蜈蚣、甘遂、芫花、朱砂、雄黄、大戟、商陆、巴豆等，具有一定的毒性，其所含的各种生物碱及化学成分十分复杂，有的可直接或间接影响胎儿的生长发育。尤其是怀孕的最初3个月内。雄黄有明确的致畸作用，是孕期绝对禁忌。,50,孕期禁用的中药,朱砂含有可渗性汞盐(即水银)，可在孕妇体内蓄积，导致新生儿小头畸形、耳聋、斜视、智力低下。另外，许多有毒副作用的中草药，常以配方形式出现在中成药之中。所以对含上述中草药的中成药须警惕，对注明有孕妇禁用、慎用的中成药，应避免服用。,51,孕期慎用进补中药,孕妇吃补药是一种不可取的做法。对于一个不缺乏营养的人补得太过，会影响孕妇正常饮食的摄取和吸收。滥服人参、桂圆、黄芪

19、等甘温补品，极易助火，动胎动血，对有阴虚内热的孕妇来说，无异于火上加油，火盛则灼伤阻血，血热则妄行，上下气机失调，则很可能造成漏红、小腹坠胀等先兆流产或早产。,52,53,各系统西药孕期应用,54,常见药物孕期应用,55,常见药物孕期应用,56,常见药物孕期应用,57,常见药物孕期应用,58,常见药物孕期应用,59,常见药物孕期应用,60,常见药物孕期应用,61,常见药物孕期应用,62,常见药物孕期应用,63,常见药物孕期应用,64,常见药物孕期应用,65,常见药物孕期应用,66,常见药物孕期应用,67,常见药物孕期应用,68,常见药物孕期应用,69,常见药物孕期应用,70,常见药物孕期应用,

20、71,孕期用药原则,有明确诊断和用药指征。权衡利弊，随时调整剂量和及时停药，小剂量能有效就避免用大剂量，单药有效的就避免联合用药。避免使用新药和偏方，有疗效肯定的老药就避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。根据孕周用药，早孕期间避免使用C类、D类药物。若病情急需，若必须用有危害的药物，应终止妊娠。,72,分娩期用药原则,尽量减少不必要的用药；尽量避免药物性镇痛；掌握好用药时间；掌握好用药剂量；防止不良反应发生。,73,结语,治疗病人时需考虑患者是否已经受孕，或可能受孕，用药前详细询问可能减少不必要的麻烦。药物导致的畸形是可以预防的，应充分了解孕期药物应用，丰富妊娠期药物应用知识，避免对孕妇和胎儿不必要的伤害。注意与患者的沟通，签署知情同意书。,74,谢谢！,75,