多发性损伤的急诊处理原则课件.ppt

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1、,1,多发性损伤的急诊处理原则MULTIPLESCATHINGEMERGENCYPRINCIPLEOFMANAGEMENT,急诊医学教研室,山西长治医学院 运城市中心医院,2,山西长治医学院 运城市中心医院,3,矿井塌方,山西长治医学院 运城市中心医院,4,山西长治医学院 运城市中心医院,5,山西长治医学院 运城市中心医院,6,山西长治医学院 运城市中心医院,7,山西长治医学院 运城市中心医院,8,多发性损伤或称多发性创伤，或简称多发伤(MULTIPLE SCATHING )，是指由一个致伤因素引起的两个或两个以上部位的创伤，并符合多发伤的诊断标准。多发性损伤须与以下概念甄别：,山西长治医学院

2、 运城市中心医院,9,复合伤Combined injury是指两个或两个以上致伤因素引起的损伤。如两车相撞并起火，车内人员不但致机械性创伤，同时合并灼伤，谓复合伤。原子弹爆炸explosion of atomic bomb所致的损伤是最典型的复合伤，它包含冲击波所致的机械性创伤、光辐射所致的烧伤和电离辐射所致的放射性损伤。,山西长治医学院 运城市中心医院,10,多处伤multiple wounds是指同一解剖部位anatomic site或脏器viscera organ有两处以上的损伤，如火器伤所引起，同时腹腔脏器的肝破裂hepatic rupture of abdominal cavity、

3、such as spleen rupture such as small intestine at.脾破裂或小肠穿孔等。,山西长治医学院 运城市中心医院,11,联合伤unite injury常指创伤造成膈肌破裂diaphragm injury，既有胸部伤cheat injury，又有腹部伤abdomen injury，称胸腹联合伤。合并伤merge injury是指两个或两个以上部位的创伤，又不够多发伤的诊断标准，可以为一个主要诊断外，次要创伤以合并伤列入诊断，如颅底骨折合并耳廓缺损。,山西长治医学院 运城市中心医院,12,一、多发伤的诊断标准,一、多发伤的诊断标准（1）颅脑伤brain in

4、jury：颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折（若有其中1项者，此条诊断标准即成立下同）。（2）面部伤face injury：开放性骨折伴大出血（3）颈部及胸、腰椎伤neck or chast or lumbar injury：颈椎伤需要牵引固定者（不论有无神经损伤）或胸、腰椎伤合并脊髓损伤者。,山西长治医学院 运城市中心医院,13,（4）胸部伤：chest injury肺及气管和支气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵隔气肿、心包填塞、血气胸、膈疝、连枷胸。（5）腹部伤abdomen injury：腹部（包括腹腔、后腹膜、盆腔）脏器损伤。（6）骨盆伤pelvis injury：骨盆骨折伴有后腹膜血肿及休克

5、。（7）四肢伤the four limbs injury：肩胛骨或锁骨或四肢长骨骨折。（8）软组织伤soft tissue injury：广泛软组织伤伴大出血或挤压综合征crush syndrome。,山西长治医学院 运城市中心医院,14,可见，诊断为多发伤的即为严重创伤，因此一般不提“严重多发伤”。如颅底骨折fracture of skull base:不论有无脑脊液漏leakage of cerebrospinal fluid，都有可能导致颅内感染或破伤风tetanus；颈椎损伤cervical vertebra injury:不论是否合并神经损作，均需作牵引或固定，否则可导致呼吸、心跳骤

6、停cardiac arrest或高位截瘫high paraplegia；,山西长治医学院 运城市中心医院,15,开放性颜面损伤:open face injury往往伴有复杂骨折和大量出血，骨折的移位和血块吸入可致窒息，出血可致休克；肢体的挤压综合征的严重性在于急性肾功能衰竭acute renal faiure，等等。相反，没有生命之忧的诸如单纯性肋骨rib骨折，牙齿tooth、耳廓auricle的缺损等等都未列入诊断标准。,山西长治医学院 运城市中心医院,16,多发伤诊断：专家共识意见(2010年)多发伤作为独立的诊断，包括3方面：(1)损伤诊断：损伤部位+损伤性质;(2)损伤并发症诊断：包括

7、失血性休克、感染、间室综合征、水电解质酸碱平衡紊乱和器官功能障碍等;(3)并存疾病诊断：包括心血管系统疾病、肺部疾病、代谢疾病和药物依赖等,山西长治医学院 运城市中心医院,17,2.1 损伤部位 包括6个部位：(1)头颈部：包括头皮、脑、颅骨和颈椎;(2)面部：包括五官和面部骨骼;(3)胸部：包括胸腔脏器、胸椎、膈肌和胸廓等;(4)腹部：包括腹腔及盆腔脏器、腰椎;(5)四肢：包括四肢、骨盆及肩胛骨;(6)体表：包括机械损伤、烧伤、冷伤和电击损伤等导致的皮肤损伤.,山西长治医学院 运城市中心医院,18,2.2 损伤性质 包括10类：(1)浅表损伤：包括擦伤、水疱、挫伤(包括血肿)、浅表异物和无毒

8、昆虫咬伤。(2)开放性伤口：包括动物咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤(伴或不伴异物存留)。(3)骨折：包括各种闭合性、脱位的、移位的和开放性骨折。(4)脱位、扭伤和劳损：包括关节囊和韧带的撕脱、撕裂、扭伤、劳损损伤，以及创伤性关节积血、破裂、不全脱位和撕裂等。(5)神经和脊髓损伤：包括脊髓的完全性或不完全性损害、神经和脊髓连续性的损害，创伤性神经切断、脊髓出血、短暂性麻痹、截瘫和四肢瘫等。,山西长治医学院 运城市中心医院,19,(6)血管损伤：包括血管的撕脱、切割、撕裂伤，以及创伤性动脉瘤或瘘、动脉血肿和破裂等。(7)肌肉和肌腱损伤：包括肌肉和肌腱的撕脱、切割、撕裂和创伤性破裂损伤等。(8)挤压伤

9、：指肌肉丰富的肢体或躯干在受到外部重物(如倒塌的工事或房屋)一定时间以上的挤压或固定体位的自压(如全麻手术病人)而造成的以肌肉伤为主的软组织损伤等。(9)创伤性切断。(10)内部脏器损伤：包括各种脏器的冲击损伤、青肿、震荡损伤、挤压伤、撕裂伤，以及创伤性血肿、穿刺、破裂和撕裂等，根据壁层胸膜、腹膜有无破裂将胸部和腹部分为穿透伤和钝性伤。,山西长治医学院 运城市中心医院,20,损伤诊断排列遵循：(1)由上而下：所有诊断按“头颈面胸腹四肢体表”的顺序排列。(2)从内向外：某一部位损伤按“内脏骨骼皮肤”的顺序排列，如钝性胸部伤，包括双侧肺挫伤、右侧血气胸、右侧肋骨骨折、右胸部皮下气肿。(3)先重后轻

10、：同一部位同一层次时，先写重伤，后写轻伤，如钝性腹部伤：肝破裂、回肠挫伤、第3腰椎横突骨折,山西长治医学院 运城市中心医院,21,举例：多发伤的诊断 multiple injury clinical diagnosis,1.多发伤1.1 钝性胸部伤1.1.1 左肺挫伤1.1.2 左侧大量血胸1.1.3 左5、6肋骨骨折1.2钝性腹部伤1.2.1胰腺体部挫裂伤1.2.2 肝裂伤1.3 闭合性肢体损伤1.3.1左肱骨干下段骨折1.3.2右第25掌骨基底部骨折2.失血性休克(重度)3.低蛋白血症4.型糖尿病,山西长治医学院 运城市中心医院,22,二、多发伤的临床特点multiple injury c

11、linical characterstics,（1）致伤因素中vulnerate factor:常由大型采煤机的传送带意外伤，交通事故（道路、铁路、航空、航海）、坠落伤、埋压伤、爆炸伤所致等etc。（2）死亡率高，所有符合以上诊断标准的多发伤即为重伤，都伴随着一系列复杂的全身反应。各系统、各部位的创伤互相影响，使患者处于濒临绝境的生理紊乱，伤情复杂多变。多发伤患者有3个死亡高峰：,山西长治医学院 运城市中心医院,23,多发伤患者有3个死亡高峰：第1死亡高峰:出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑brain、脑干brainstem、高位脊髓high medullispinal的严重创伤

12、或心脏、主动脉破裂aorta rupture或大血管撕裂great vessels tear，往往来不及抢救。,山西长治医学院 运城市中心医院,24,第2死亡高峰:出现在伤后68h之内，这一时间称为抢救的“黄金时刻”gold moment。死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外血肿，血气胸，肝、脾破裂，骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如运送及时，抢救措施得当，大部分患者可免于死亡。这类患者是抢救的主要对象。,山西长治医学院 运城市中心医院,25,第3死亡高峰:出现在伤后数日或数周。死亡原因为严重感染和器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤患者时，都必须注意预防第3个死亡高峰。如院前急救时及早地将患

13、者从重物埋压下解脱出来，院内抢救时早期有效的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。一下情况其死亡各有不同：,山西长治医学院 运城市中心医院,26,伴有颅脑伤的多发伤死亡率为77.1%；不伴有颅脑伤的多发伤死亡率为42%。符合两项标准的多发伤死亡率49.3%；符合3项者为60.4%；符合4项者为68.3%；符合5项者为71.4%。,山西长治医学院 运城市中心医院,27,（3）休克发生率高，一般报道休克发生率为50%。多为创伤失血性休克，但必须注意与有胸外伤时的心源性休克相鉴别。附：请看一份国外资料统计：,山西长治医学院 运城市中心医院,28,据美国1000次汽车撞车事故的1678例伤员统计，多发伤

14、占65%；意大利一次炸药爆炸事故中，多发伤占72%；一组高空坠落伤统计，凡从5楼坠下的伤员全部为多发伤，各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部、腹部损伤。,山西长治医学院 运城市中心医院,29,（4）低氧血症hyoxemia发生率可高达90%，尤其见于颅脑外伤及胸外伤伴有休克及昏迷者。应对多发伤患者早期进行血气分析。临床有两种类型：显型，有呼吸困难，缺氧征象明显；隐惹性，临床上缺氧体征不明显，仅为烦躁不安，如不注意低氧血症而给予镇痛剂，会加重呼吸衰竭。,山西长治医学院 运城市中心医院,30,（5）容易漏诊，或称延迟诊断，延迟诊断率在12%15%。延迟诊断内容如手、足小关节伤及指、趾骨折

15、等，尚可允许，而对3腔（颅、胸、腹）内出血延迟诊断则应避免。As well as three cavity :such as skull, such as cheat ,such as abdomen,山西长治医学院 运城市中心医院,31,必须分析受伤情况，详细体检并及时采用影像学诊断设施，以避免漏诊。紧急情况下检查患者时要注意以下几点：颅脑外伤或颌面外伤者，要注意是否合并颈椎骨折或脱位。颅脑伤昏迷或脊髓伤截瘫者，要注意隐蔽的腹内脏器伤。下胸部的肋骨骨折，要注意有无肝、脾破裂。,山西长治医学院 运城市中心医院,32,左侧的多发性肋骨骨折及血气胸，除施行胸部X线检查外，还需常规地进行心电图监测，

16、注意有无心肌挫伤、外伤性心肌梗死及心包填塞。严重腹部挤压伤除注意腹腔内脏损伤外，要注意检查有无膈肌破裂。骨盆骨折者要常规予以留置导尿管检查尿液，注意有无泌尿道损伤。肛检及直肠镜检以除外直肠损伤。腹腔穿刺以除外腹腔内脏伤。!,山西长治医学院 运城市中心医院,33,股骨近端骨折要注意是否合并同侧髋关节脱外。坠落伤直立姿势下肢着地者除骨折外要注意脊柱伤及有无颅底骨折。四肢爆炸伤除注意局部损伤外，应注意有无超高压所致的胸腹内脏损伤。,山西长治医学院 运城市中心医院,34,（6）并发症多，可并发肾功能衰竭、呼吸衰竭及多脏器功能衰竭。合并肺炎、脓胸、败血症及气性坏疽。,山西长治医学院 运城市中心医院,35

17、,（7）出现治疗矛盾：如颅脑伤合并失血性休克。颅脑伤往往导致颅内高压，针对颅内高压须使用甘露醇等脱水剂以减轻脑水肿，而同时会降低血压加重低血容量性休克；相反，失血性休克须使用平衡盐溶液等抗休克。而这些含钠液体会加重脑水肿。处理这一治疗矛盾可采取下述措施：,山西长治医学院 运城市中心医院,36,遵循先抗休克，而后脱水治疗的原则。因为在休克情况下，脑灌注同样不足，纠正休克有利于脑复苏。待休克纠正后再施行脱水治疗。可使用全血、血浆及血浆代用品，如右旋糖酐、白蛋白等胶体溶液，既能扩充血容量，又不至于加重脑水肿。,山西长治医学院 运城市中心医院,37,三、多发伤的现场救护和转动,在灾难性事故的救治中，医

18、院的医务工作者应接受政府或总公司的统一调动，有时需赴事故现场参与伤员的现场救护及转动。（1）若有大批伤员，要按初步的伤情评估进行分类并以标识，黑色为已死亡，绿色为轻伤员，黄色为中等度伤，红色为危重伤员。依伤情轻重予以分流。,山西长治医学院 运城市中心医院,38,（2）脱离危险环境。首先是使伤员尽快而又安全地脱离危险环境，如从倒塌建筑物的重压下解脱出来，并注意在解脱中不要造成继发性损伤。解脱重压的本身，就已经开始救治休克及防止因挤压综合征造成的肾功能损害。（3）现场进行CPR。对已从重压下解脱的伤员若已心跳、呼吸骤停或之后出现心跳呼吸停止者应不失时机地施行CPR。,山西长治医学院 运城市中心医院

19、,39,（4）保持呼吸道通畅。窒息是现场和运送途中伤员死亡的重要原因。发生窒息的病因有气管被血液、黏痰或呕吐物堵塞，昏迷伤员舌后坠、颌骨骨折移位等。可用手指将咽喉部异物抠出或用吸引器吸出，向前托起下颌，把舌拉出并将头转向一侧，置入口导管或气管插管，佐以简易呼吸器或便携式呼吸机,山西长治医学院 运城市中心医院,40,（5）处理活动性出血。体表伤口的出血应及时处理，以减少现场死亡。最有效的紧急止血法是指压法。压住出血伤口或肢体近端的主要血管，然后迅速加压并抬高出血部位，以控制出血。对止不住出血的四肢大血管破裂，可采用橡皮止血带或充气止血带，上止血带的伤员必需标以明显标识，并注意每半小时施松一次，谨

20、访肢体缺血坏死。,山西长治医学院 运城市中心医院,41,（6）封闭开放性气胸。胸部开放性伤口应迅速用大型急救包或厚敷料严密封闭伤口，变开放性为闭合性，但切忌填塞伤口以免敷料进入胸腔。张力性气胸者，应向患侧胸壁第2肋间刺入带活瓣的穿刺针（穿刺针上套一节剪开一小口橡皮手套的手指），以缓解张力性气胸。,山西长治医学院 运城市中心医院,42,（7）伤口处理。创面用无菌敷料覆盖or暂用洁净的毛巾、衣服or覆盖，外用绷带或布条包扎。外露的内脏组织禁忌回纳伤口内，以免带入污染。伤口内异物或插入物或血凝块等不要轻易去除，以防止再度大出血。,山西长治医学院 运城市中心医院,43,连枷胸者: 可用衣服或沙袋等压迫

21、包扎于伤侧，遏制胸壁浮动所致的反常呼吸及纵隔摆动。颅脑伤:应用敷料或其他而类做一大于伤口的环置于伤口周围然后包扎，这样可以避免颅骨骨折片在包扎时陷入。有内脏脱出者:可加用凹形物（如碗）扣上再包扎，以免内脏继续脱出。骨折要妥善包扎固定，而不在现场急于复位。,山西长治医学院 运城市中心医院,44,（8）保存好断离肢体。断离的肢体及指、趾，应用无菌急救包或干净布 包好，装入干净的塑料袋内，周围加以冰块，置于保温瓶内。断肢应随同伤员送往医院，以期再植。（9）抗休克。现场及运输途中应开始抗休克，措施包括临时止血，输平衡液扩充血容量，必要时可使用抗休克裤，休克严重者就地抗休克。,山西长治医学院 运城市中心

22、医院,45,（10）运输的体位。伤员搬动及运输途中要注意正确的方法和体位。颈椎损伤者，颈部应用颈托或沙袋限制颈部运动；胸、腰椎操作者在搬动时腰部要保持直位，切忌腰部屈曲，搬动时以3人平直地托起伤员，注意腰部的平直或用两片合拢的铲式担架搬动伤员；抬担架时伤员的头部应置于担架的后方，这样后面的担架员可随时观察伤员的神志、呼吸等情况；,山西长治医学院 运城市中心医院,46,有失血的伤员在高速运输工具中，如飞机、汽车运送时，头部应向着机尾或车尾，以免速度的惯性而加重头部的缺血；血压不稳者宜平卧或略取头低脚高位；昏迷者头宜转向一侧以免呕吐物吸人；有多处胁骨骨折致连枷胸者，伤者可卧向伤侧，置浮动的胸壁于受

23、压部位亦可遏制反常呼吸；大月份孕比伤员宜取侧卧位，因为仰卧时，增大的子宫会压迫下腔静脉致回心血量减少而加重休克。,山西长治医学院 运城市中心医院,47,（11）作好观察、记录、交接。作好现场观察，了解受伤原因，受伤时的体位及受力致伤机制的分析，注意最初发现时的体位、神志、出血量，做好伤情记录，向接收伤员的救治人员提供详细的情况，以助于判断伤情，估计失血量和指导治疗。,山西长治医学院 运城市中心医院,48,四、多发伤伤员急诊抢救的组织,急诊室是院内救治多发伤伤员的第1步，是多发伤伤员抢救成功的关键。1、多发伤急诊抢救的3种模式 由于伤员的损伤部位不限于一处，因而以单一科室来处理多发伤是不合适的。

24、如何组织好多发伤的急诊抢救，国内有3种模式：,山西长治医学院 运城市中心医院,49,（1）首诊负责制：以首先挂号科室的医师负责整个抢救过程，其他部位的创伤由首诊科室医师请会诊，在首诊医师的组织下共同组织抢救，大多数医院目前处于这一种模式。（2）创伤一揽制：这些医院对创伤伤员不分科，由急诊创伤医师一揽子处理，见于条件较差的一级医院或创伤专科医院。,山西长治医学院 运城市中心医院,50,（3）急诊科主任组织各科抢救：ICU医师加强多发伤的呼吸、循环管理。近10年来国内三级医院为了提高多发伤伤员急诊抢救的成功率，提高抢救水平，逐步在实践中形成了这一模式，取得了成功经验。,山西长治医学院 运城市中心医

25、院,51,在首诊负责制基础上，急诊科主任（或副主任）对多发伤伤员施行统一指挥组织有关科室医师投入救治，并根据伤情，组织急诊ICU医师前移急诊室，在CPR、气道开放及呼吸机使用，静脉开放抗休克3个环节，使ICU医师抢救生命的专业特长与各创伤专科医师的治伤特长结合起来，达到优势互补，使多发伤的抢救水平有了进一步的提高。,山西长治医学院 运城市中心医院,52,2、合理地分流伤员 急诊科主任或副主任，依据多发伤伤员的伤情以及是否急诊手术，进行合理的分流。在急诊抢救处理后，有急诊手术指证的，由各相应科室手术并收治，其他部位创伤有相关科室会诊处理；一时无急诊手术指征的多发伤伤员先收治ICU，施行ICU全身

26、管理。,山西长治医学院 运城市中心医院,53,五、多发伤的急诊抢救程序,多发伤的抢救原则是先救命，后治伤。可按下列步骤：（1）第1步骤：把握生命体征，检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔；脱去衣服，迅速估计伤情，即所谓“2分钟检查”。,山西长治医学院 运城市中心医院,54,（2）第2步骤：对生命体征的改变应迅速作出反应，如：,心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅，给氧。迅速开放2条以上静脉通道，同时配血。以颅脑伤为主而无休克者，予以20%甘露醇250ml静脉注射，在2030min内输完；有休克者积极抗休克，对低血容量性休克可将2000ml平衡液快速输出入。必要时输血，甚至快速动脉输血。必要时可使用抗休

27、克裤。对明显外出血者予以止血。施行心电图及中心静脉压监测。,山西长治医学院 运城市中心医院,55,（3）第3步骤：详细询问病史，分析受伤情况；仔细体格检查；置入胃管、导尿管等。,山西长治医学院 运城市中心医院,56,（4）第4步骤：施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、腹腔灌洗、胸腔穿刺、脑脊液检查等；各项辅助检查，如X线、B超、CT、磁共振及各项化验检查。,山西长治医学院 运城市中心医院,57,（5）第5步骤：旅行确定性治疗，如各种手术、胸腔闭式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等。急诊手术一般以胸、腹、脑、四肢骨折的次序进行，具体情况需具体对待。,山西长治医学院 运城市中心医院,58,Thanks you very machindeed!,