四节柴胡汤类方课件.ppt

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1、第四节 柴胡汤类方,柴胡汤类方（6） 1、小柴胡汤 2、大柴胡汤 3、柴胡加芒硝汤 4、柴胡桂枝汤 5、柴胡桂枝干姜汤 6、柴胡加龙骨牡蛎汤,少阳病概说 少阳病是邪入少阳经腑，胆火内郁，三焦失畅，枢机不利的病证，症见口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，脉弦细或沉紧等。其病性属热，为阳证。 少阳病的病位为足少阳胆经、胆腑和手少阳三焦。 少阳病的成因：一是本经受邪，多因素体虚弱，抗邪无力，外邪直接侵犯少阳经脉而成。二是邪从他经传来，如太阳病失治误治之后；厥阴病阳气恢复，脏邪还腑。,少阳病的主要证候特点： 1、容易经腑同病； 2、容易气郁，容易化火； 3、容易生痰、生饮、生

2、水； 4、容易并发太阳、阳明、太阴之气不和及 心胆不宁的证候,少阳病的证候分类和治法： 1、少阳经证：邪入少阳，经气不利，正邪分争，可见耳聋、目赤、偏头痛、胸胁苦满，往来寒热等。 2、少阳腑证：胆火内郁，枢机不利，进而影响脾胃升降，可见口苦、咽干、目眩，心烦喜呕，默默不欲饮食等。经腑同治，主以小柴胡汤和解少阳。热郁胆腑的热实证，呕不止，心下急，郁郁微烦，大柴胡汤通下热实。 3、少阳兼证：兼太阳和解兼汗；兼阳明里实和解兼下；兼太阴脾虚和解兼温；兼心胆不宁和解兼镇心胆、宁神志。,【原文】,伤寒五六日中风，往来寒热,胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下

3、悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）,【主治】 少阳病证,伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。(101),少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。（263）,1、小柴胡汤,【词解】,往来寒热：即恶寒与发热交替出现。,胸胁苦满：即病人苦于胸胁满闷。,嘿嘿：嘿通默。即表情沉默，不欲语言。,【提要】少阳病的证治。,往来寒热 胸胁苦满 嘿嘿不欲饮食 心烦喜呕 口苦咽干 目眩脉弦细,主证,正邪分争，互有胜负。,邪郁少阳，经气不舒。,邪郁少阳，情志不舒， 木不疏 土。,热郁则烦，胃失和降则喜呕。,【释义

4、】,胆火上炎。,热灼津伤。,邪热上扰。,胆火内郁，疏泄不利。,气血不足，抗邪乏力。,弦细,或然证,胸中烦而不呕 渴 腹中痛 胁下痞硬心下悸，小便不利不渴，身有微热 咳,邪郁胸胁，未犯胃腑。,热邪伤津。,肝胆气郁，横逆犯脾。,少阳气机壅滞较甚。,三焦失职，水道不利。,表证未解。,肺寒气逆。,治法：和解少阳，以利枢机。,小柴胡汤,柴胡半斤黄芩三两半夏半升生姜三两人参三两甘草三两大枣十三枚,疏利三焦，宣通内外，畅达气机。,和解疏郁，清热。清热除烦。,和胃降逆止呕。,益气补中，扶正祛邪。,煎服法: 去滓再煎,使诸药气味醇和,以利于和畅气机。,病机：邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利。,加减,胸中烦而不呕渴腹

5、中痛胁下痞硬心下悸，小便不利不渴，身有微热咳,去参、夏之甘温助热， 加栝楼实清热润下。,去夏之温燥，加大栝楼根及人参用量益气生津。,去黄芩之苦寒伤中，加芍药缓急止痛。,去枣之壅滞，加牡蛎软坚散结。,去黄芩以防苦寒凝结， 加茯苓淡渗利水。,去参之壅补恋邪，加桂枝以解表。,去参枣之甘壅、姜之辛散， 加干姜、五味子温肺降气止咳。,【临床应用】 1、外感发热不退、无名热； 2、急性支气管炎、胆囊炎、肝炎、胰腺炎、 胃炎、结肠炎、泌尿系感染、肾盂肾炎等感染 性疾病；,3、产后高热、产后癃闭、产后大便难、不孕证、盆腔炎、妊娠恶阻等妇科疾病； 4、其他：子时发热、眩晕症、小儿厌食症、百日咳、中耳炎、复发性口

6、腔溃疡、骨膜炎、胆石症、肋间神经痛、胸腔积液、乳腺小叶增生等。,张琪教授应用本方治疗外感热病的经验,感冒，包括病毒性感冒、流感等，凡感冒表现恶寒发热（有的出现往来寒热，有的出现定时发热），胸满呕逆，胁肋满痛，或发热迁延不退，舌苔白，脉弦滑或弦数。此方可疏解外邪，清里热，扶正气，用之疗效均好。日久化热或热邪较甚者，于原方加生石膏、银花、连翘。张琪教授治此类病甚多，认为不必局限于往来寒热，只见发热恶寒，胸胁满，呕逆即可用之。,病例1：牟某，男，41岁，某机关干部，2004年2月8日初诊。发烧一月余不退，经哈市各医院诊断为病毒性感冒，曾用罗红霉素及其它抗生素治疗无效，来门诊求治。体温一般38，有时可

7、达39左右，多在下午发作，发作时有轻微恶寒，咽部稍有不适，舌白苔，脉象浮小有数象。经市内各医院检查初疑为病毒性感冒，曾用各种极昂贵之抗生素治疗无效，疑为他种病，拟去外地检查治疗，病人甚为恐惧，经人介绍来中医试诊。考虑此病人为外感风寒，本可一汗而解，病患用大量抗生素治疗，邪不得外出，旷日持久，邪入之深，故不得外解，因而发热不退，外邪深居于半表半里，又从热化，必以小柴胡汤加味治疗。处方：柴胡30g，黄芩15g，半夏15g，太子参15g，银花30g，连翘20g，生石膏50g，甘草15g，薄荷10g，生姜10g，大枣10g。水煎服。 2月12日复诊：服上方4剂，服药经过：在服2剂药时发热一次，达38后

8、汗出即解，迄今连续四天未见发热，现体温36.5，饭后有时可达36.8左右，全身稍感不适，舌象薄苔，脉象弦滑。继以柴胡桂枝汤加清热之品以除余邪。处方：柴胡20g，桂枝15g，白芍15g，半夏15g，太子参15g，生石膏50g，黄芩15g，双花30g，连翘20g，生草15g，生姜15g，大枣3枚。 病人后又来复诊，自述服上方3剂全身异常舒适，之后未出现发热而愈。,病例2：肖某，女，16岁，学生，2002年6月14日初诊。 外院会诊：发烧20余日不退，体温在38-39左右，经医院检查白细胞数分类正常，心肺肝脾经B超、心电、CT检查均未发现异常，血沉正常，怀疑红斑狼疮，亦未确诊。曾用多种抗生素如头孢类

9、等，均未收效，发热时起时伏，迁延不退。6月14日家属要求请中医会诊，当时症状发热不退，两颧红，胸满，烦躁不安，恶心不欲食，便秘尿赤，舌苔白腻，脉象弦数。考虑病者20余天发热不退，时起时伏，经医院系统检查均无结果，根据胸满、呕恶、舌苔白腻、脉象弦数，当属感受外邪，迁延不解，邪入之深，痰湿内蕴化热，应予疏解外邪、化痰浊、清热之剂，小柴胡汤加味主治。处方：柴胡20g，半夏15g，黄芩15g，太子参15g，常山15g，草果仁15g，生石膏50g，甘草15g，生姜15g，大枣3枚。水煎服。 6月17日复诊：服上方3剂，体温下降至36.7，连续3天未再上升，病人呕恶止，有食欲，能进少量食物，大便已行，舌苔

10、渐化转薄，脉象滑不数，此外邪已除，湿浊见化，以上方去石膏，加陈皮15g，后经复诊已痊愈。,按：此病例为外邪深入夹内蕴痰湿热邪，用小柴胡汤以疏解外邪，加草果仁、常山合半夏以化痰浊，石膏以清热邪，外邪除痰浊化，则发热退，诸症痊愈。此方采用小柴胡汤合达原饮意，达原饮为吴又可治疗邪伏膜原之有效方剂，张琪教授用与小柴胡汤合用治外邪夹痰浊者，收效明显，辨证着眼在舌苔厚腻，戴麟郊有五兼十夹之论，颇为精辟，凡夹痰浊者必用草果仁，痰浊化热又须用石膏，石膏不仅清热，尤善有解肌之功，与柴胡合用更能增强解肌除外邪之效。张老多年治疗外感病有内热，验其舌燥脉数，发热不退者，重用石膏，稍加解表之药，均收效明显，尤以柴胡与石

11、膏合用，服药后汗出即愈，但注意素有脾胃寒湿者不可用，用后容易出现泄泻。,【原文】 伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）,【提要】少阳兼表的证治。,【词解】心下支结：即自觉心下有物支撑结聚。,【主治】 少阳兼表证,2、柴胡桂枝汤,【释义】,伤寒六七日,发热微恶寒支节烦疼微呕心下支结,太阳表证已轻,邪入少阳尚浅,病机：邪入少阳，表证未解。,治法：和解少阳，兼以解表。,柴胡桂枝汤,小柴胡汤 各半桂枝汤,和解少阳， 以利枢机。,解肌祛邪， 调和营卫。,【临床应用】1.呼吸系统疾病：感冒、肺炎、胸膜炎等。,2.消化系统疾病：溃疡病、结肠炎、胆囊炎、肝炎

12、等。,3.循环系统疾病：心率失常、高血压等。,4.神经精神系统疾病：神经官能症、癫痫、更年期综合征等。,5.其他疾病：产后高热、无名热、脓毒血症、过敏性紫癜、荨麻疹、 脱发等。,张琪教授应用柴胡桂枝汤的经验 张老认为本方证候之特点在于表邪不解，发 热恶寒，肢节烦痛，此类病证往往迁延，发 热不退，舌白苔，脉浮滑或小有数象，尤以 着重在肢节酸楚或痛，经西医系统检查往往 诊为病毒性感冒，用抗生素无效，投此方微 汗出即愈，如舌苔燥，可加生石膏清热，但 柴胡、桂枝为必用之药。,2022/12/4,23,可编辑,病例3：赵某，女，43岁，某大学干部，2005年3月7日初诊。 病人主诉脊背局部发凉，宛如一块

13、冰水，衣着厚覆不解，上下肢节酸痛，病 人自诉得之于感冒后一年余不除，胸满，呕恶，不欲食，舌苔白，脉弦滑， 曾用诸多温热药，口干舌燥，服凉药则腹胀痛，经系统检查均未发现异常因思此属外邪不解入之深，方有肢节痛楚，脊背寒冷感，为太阳与少阳合 病，宜柴胡桂枝汤加味。处方：柴胡20g，桂枝15g，半夏10g，黄芩15g，党 参15g，白芍15g，甘草15g，炙川乌10g，红花15g，独活10g，秦艽10g，生姜 15g，红枣3个。水煎，日二次服。 3月14日二诊，服药6剂脊背寒冷感消失，全身肢节畏寒亦明显减轻，此寒邪祛除佳兆，但仍余邪未尽，故仍怕见风，仍用上方，一面调和营卫，一面祛除外邪。 3月25日三

14、诊，诸症俱除，虽遇寒冷亦不痛，自感全身有力，从而痊愈。 按：此病人曾经京沪各大医院系统检查，均未见结果，病人背寒凉一块如掌 大，全身肢节痛，畏寒，虽盛夏亦不能穿单衣，可见痛苦之一般。经察色舌 脉分析非纯阳虚症，乃属营卫不和，三焦气机不调，以桂枝汤调和营卫，小 柴胡汤疏通三焦，“上焦得通，津液得下，胃气因和”，外加炙川乌以温阳振奋阳气，独活、秦艽以散风邪，通畅卫气，积年沉疴得以痊愈。,【原文】 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）,【提要】少阳病兼里实的证治。,心下急：胃脘部拘急不快或疼痛的感觉

15、。,【主治】少阳兼里实证,【词解】,3、大柴胡汤,【释义】,太阳病，过经十余日,指表证已罢，传入他 经（此处指传入少阳）。,反二三日下之,本不当下，反误下法。,后四五日，柴胡证仍在,下前即是柴胡证。,先与小柴胡汤。,服汤后,呕不止心下急郁郁微烦,热壅气逆。,阳明胃热结聚。,邪郁热扰。,少阳未解，兼入阳明。,病机：少阳枢机不利兼阳明里实。,治法：和解少阳，通下里实。,大柴胡汤,小柴胡汤（去人参、甘草大黄二两枳实四枚芍药三两,和解少阳（因呕不止，生姜用至五两）,防其补中留邪。）,行气荡滞，通下热结。,益阴和营，缓心下急痛。,【原文】 伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（16

16、5）,【提要】补述少阳兼里实的证治。,【释义】伤寒发热，汗出不解心中痞硬呕吐下利,邪已化热内传。,少阳枢机不利，气机阻滞。,里气壅滞，升降失常,胃热气逆。热迫于肠。,治法：大柴胡汤主之和解少阳，兼以通下。,【临床应用】 急性胆系感染、胆石症、急慢性肝炎、脂肪肝、急性胰腺炎、阑尾炎、高脂血症等。,病例4：王某，男，42岁，某公司负责人，2004年8月19日初诊。 患者素有嗜酒史，一月前突然上腹剧痛，夜间睡眠中痛醒，入某 医院检查，经B超、CT确诊急性胰腺炎，给予抗生素及阿托品、止痛 药，经一周治疗痛稍缓解。但仍时有上腹部剧痛，请张老诊治。病 患消瘦，上腹痛，两胁彻后背，恶心，干呕，不欲食，体温

17、38.5，大便秘，舌苔白燥，脉象弦数。据上述证脉分析为肝热气郁，胃腑实热内结，宜大柴胡汤疏利肝胆，泻热和胃之法治疗。处方：柴胡25g，黄芩15g，大黄10g，枳实15g，半夏15g，赤芍15g，丹皮15g，桃仁15g，银花30g，连翘20g，甘草15g，生姜15g，大枣3枚。 服药3剂，病人家属来询问，谓现大便已泻，所泻之便污秽稠粘，上腹痛大轻，体温36.4，病人现思食物，可否继服此方？属继服3剂观察，大便所下稠粘污秽乃热邪下行之兆，但未转溏，邪热仍未净，故宜继续下之。 服药3剂后，病人在家属陪同下，自行来门诊，谓大便不仅未再下泻，日仅一行，转为正常便，上腹胁肋后背痛均除，能进饮食，舌苔转润，

18、脉弦滑。原方去大黄，恐苦寒伤胃，加陈皮、砂仁各10g，继续调理而愈。,张琪教授临床用此方治疗多种内科杂病，如病毒性肝炎、胃炎、肋间神经痛、胸膜炎，辨证属于肝胆气郁，胃腑实热内结，上焦气滞不通，此方皆有良好疗效。辨证着重一是胸胁胃脘痛胀，二是舌苔及脉象，三是大便秘，有的病例大便虽不秘，但下利粘滞不爽，亦可用此方加黄连57g。病毒性肝炎，如胆红素高出现黄疸者，可加栀子、茵陈、大青叶，谷丙、谷草转氨酶高者，可加五味子、虎杖、蛇草、败酱草。,【主治】 少阳病兼水饮内结,伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（147）,【

19、提要】少阳兼水饮内结的证治,【原文】,4、柴胡桂枝干姜汤,【释义】,病因：已发汗，复下之,既汗且下，邪气内陷。,主证： 胸胁满微结 往来寒热 心 烦,邪陷气结。,正邪分争。,胆热上扰。,小便不利口渴不呕但头汗出,三焦失职，水饮内停。,水饮停蓄，气不化津。,胃气尚和。,气机不畅，阳郁不宣， 郁而上蒸。,病机：少阳枢机不利，水饮内结。,治法：和解少阳，温化水饮,柴胡桂枝 干姜汤,柴胡半斤黄芩三两桂枝三两干姜二两甘草二两牡蛎二两栝楼根四两,和解少阳。,辛甘化阳，温化水饮。,软坚散结。,清热生津。,方后注：初服微烦复服汗出便愈,正邪剧争，郁阳得伸， 但气机一时尚未畅通。,气机宣通，表里阳气畅 达，故汗

20、出邪解病愈。,【临床应用】 可用于慢性肝炎、胆囊炎、胸膜炎、乳腺囊性增生、糖尿病、肾盂肾炎、无名热等。,【原文】 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107）,【提要】 伤寒误下，病入少阳，邪气弥漫,表里三焦俱病的证治。,5、柴胡加龙骨牡蛎汤,【主治】伤寒下后，烦惊、谵语证。,【释义】,伤寒八九日，下之,胸满烦惊、谵语小便不利一身尽重，不可转侧,邪陷少阳，枢机不利。,胆火上炎，胃热上扰。,三焦壅滞，决渎不利。,阳郁不得 宣达于外。,病机：邪陷少阳，弥漫三焦，表里俱病 。,治法：和解泻热，镇惊安神 。,柴胡加龙骨牡蛎汤,小柴胡汤（去甘草桂枝茯

21、苓大黄龙骨、牡蛎、铅丹,和解少阳,防其甘缓留邪）,通达郁阳,淡渗利水，宁心安神,泻热和胃,重镇安神,【临床应用】 广泛用于治疗癫痫、神经官能症、更年期综合征、精神分裂症、甲亢、高血压、溃 疡病、美尼尔氏综合征、脱发、夜尿症等。,足少阳经之腑为胆，下胸中贯膈，与肝经相表里，故肝胆气郁则胸满而烦，误下伤及胆气，胆气虚则惊，正如灵枢邪气脏腑病形篇所谓：“胆病者善太息心中澹澹恐人将捕之”。素问灵兰秘典云：“三焦者决渎之官，水道出焉”。足少阳胆，手少阳三焦，邪入少阳经，郁于三焦，决渎功能失调，故小便不利，外邪挟水湿郁于肌表，故一身俱重，不可转侧。,张琪教授用此方治疗神志病，包括现代医学所谓之神经病、抑郁

22、症、更年期综合症、癫痫、神经分裂症、心脏官能症、失眠等凡符合肝气郁，胃腑热，心气虚之病机，所见主要症候如下： 神经症：以头昏或头痛，胸满闷，短气太息，烦躁易怒，心悸不寐或多梦，舌尖赤苔白腻稍燥，口苦咽干，脉象弦滑或弦数为主。 癔病：以胸满烦惊，易悲伤，苦笑无常，或见手足抽搐，舌红苔白稍燥，脉象弦数者。 癫痫：平时多无明显症状，发作时抽搐，吐涎沫，舌白苔腻，脉弦滑。 精神分裂症：以神志失常，语无伦次，表情抑郁，心烦易怒，狂妄奔走等肝胆胃腑郁热，痰热内扰为主证。脉滑数有力。 抑郁症：精神抑郁，悲观失望，无端愁闷不解，心烦惊悸，恐惧易怒，胸满太息，舌质红苔白，脉弦滑较有力。 多动症：多见于小儿，以颜面手足抽动、多动为特征，舌白苔，脉弦。 秽语综合症：以多动，眨眼，秽语为主症。,2022/12/4,45,可编辑,