动脉血气分析及重症采血挑战课件.ppt

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1、,血气分析在临床上的重要性与重症采血的挑战,BD PAS 丁迎春,国内医院面临的四大问题,结果不准确采血困难复杂报告分析难项目亏损,内 容,动脉血气分析入门动脉血气分析为医院及患者带来的益处重症采血的挑战,回 顾,1909年 H-H 公式1959年 第一台血气分析仪问世1965年 肯定了动脉血气分析技术1967年 动态监测动脉血气分析 提出了ARDS概念80年代 动脉血气监测在我国广泛应用,什么是血气？,所谓血液气体（Blood Gas)，严格来讲，是指血液中所存在的气体而言，在呼吸空气的情况下，就含量或生理学的意义而论，主要有氧（O2）, 氮（N2）, 二氧化碳（CO2） 三种气体。 此外，

2、在血液中尚含有微量的氩（A）,一氧化碳（CO）及稀有气体。 血液气体狭义来讲，主要是指与气体交换或呼吸现象有关的血液中的氧气（O2）和二氧化碳（CO2） 。,什么是血气分析?,血气分析是指对血液的酸碱度（pH）、气体成分等物质进行分析，从而得到可评价患者酸碱平衡状态、呼吸功能指标的一种临床检验手段。主要参数有PH、PO2、PCO2、HCO3-四个基本参数，它可以帮助我们了解病人的内环境，判断病人的呼吸功能，机体是否处于酸碱失衡的状态，再结合病人的临床症状和其它检查结果，做出正确的诊断，给病人提供及时适合的治疗方案。,血气分析:维持生命的指南针 掌握气体交换的能力 诊断酸碱平衡,通过血气分析检查

3、可以了解肺功能、肾功能；对呼吸病理生理，尤其判断有无呼吸衰竭，电解质紊乱和各种酸碱平衡失调有重要指导意义；也有助于对某些心血管、消化及内分泌疾病的诊断，作为监护病情、指导治疗、判断疗效和疾病预后的重要监测措施！,血气分析的意义,为什么需要血气分析？,血气不正常会导致肾脏或心脏衰竭氧供不足会导致脑损伤过少的二氧化碳也会导致脑损伤过低或过高的pH值会引起昏迷或死亡过多的氧会引起新生儿失明,为什么需要血气分析？,实践表明诸多疾病，特别是急、重、危病人都会伴有体内酸碱的失衡。因此血气、酸碱的分析已应用到临床的各个方面，成为临床救治的重要手段。在循证医学理念中，准确的血气分析数据无疑是指导临床救治的科学

4、依据。,今天的“动脉血气分析”意味了什么?,包含以前的所有项目 (pH, pO2, pCO2), 还有:电解质 (Na+ , K+ , iCa+)血糖乳酸尿素氮红细胞压积总血红蛋白及血红蛋白衍生物检测,重症疾病类型与检测项目,血气,电解质（Na+、K+、Cl-）,其他电解质（ iCa, iMg）,心脏病、手术、脱水,心脏病、手术、肾病、外伤、癌症、骨科疾病,呼吸道疾病患者和肾病患者,代谢产物（葡萄糖、乳酸）,糖尿病、营养不良、外科、心脏病、呼吸道疾病,血红蛋白、血细胞比容,贫血、脱水、外伤、失血,尿素氮、肌氨酸酐,肾病、脱水,正确评估血氧含量各项生理指标在全身是一致的显示了机体四大方面的生理机

5、能 肺换气 肾代谢 肝代谢 血液缓冲系统的调节功能,为什么要使用动脉血,临床适应症广泛：麻醉、机械通气、手术中、手术后、急诊、外伤、心梗、药物过量、肺病、肝病、肾病。对呼吸道疾病、酸碱失衡、代谢疾病及危重病人的治疗用药和诊断提供可靠的检测依据。血量少、检测项目多、结果快捷、准确度高。,为什么要使用动脉血,重症监护检测中血气分析的发展,60-70年代 当前,50年代,什么病人需要作血气检查？,O2/CO2 失衡的病人，如呼吸困难或呼吸短促，表明是呼吸或代谢问题肺炎，哮喘SARS 非典慢性肺病，肺纤维化，矽肺药物引起的过度镇静（中毒）换气过度(病理或医源性的)与氧交换相关的其他肺部疾病，比如肺结核

6、，肿瘤等pH, pCO2, HCO3-失衡的病人 糖尿病,酮症酸中毒休克,循环衰竭肾衰竭、其他肾脏疾病肠瘘、剧烈腹泻致使大量的HCO3-丢失碳酸氢钠过量（多为医源性）,输氧的病人需要间隔地测量血气来监控治疗效果头、颈、颅脑的外伤病人受到的伤害可能影响呼吸长时间麻醉的病人 特别是心脏搭桥手术或脑手术 在术中以及术后的一段 时间内有呼吸困难的新生儿火灾中的病人和伤员 一氧化碳中毒以了解中毒的程度昏迷或丧失意识的病人，了解原因指导救治（急诊科多见）,什么病人需要作血气检查？,如何看血气分析报告单：第一步评估血气数值的内在一致性,根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致

7、性H+=24x(PaCO2)/HCO3-如果pH和H+数值不一致，该血气结果可能是错误的,H 7.45 碱血症记住：即使pH值在正常范围（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒你需要核对PaCO2，HCO3- ，和阴离子间隙,第二步是否存在酸血症或碱血症,第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？,H值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？（PCO2正常范围34-45mmHg）在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同,H值改变方向与PaCO2改变方向的关系,第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿,通常情况，代偿反应不能使pH恢复正常（7

8、.35 - 7.45）如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,第五步计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）,AG = Na+ - ( Cl- HCO3- ) = 12 2正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙AG升高不能用明显的原因（DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭）解释；怀疑中毒；OSM间隙 = 测定OSM ( 2 x Na+ 血糖 / 18 BUN / 2.8 )OSM间隙应当 10,第六步如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3- 降低的关系,计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变。 （ H

9、CO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果 AG / HCO3- 2.0,则可能并存代谢性碱中毒记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）,表1：酸碱失衡的特征,表2：呼吸性酸中毒部分病因,表3：呼吸性碱中毒部分病因,表4：代谢性碱中毒部分病因,表51代谢性酸中毒部分病因,表52：代谢性酸中毒部分病因,表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡,病例一,患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na=128，K=5.9，Cl=94，HCO3= 6， PCO2=15，PO2=106，PH=7.19，BG=

10、324mg/dl第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24x(PaCO2)/HCO3- = 24156=60,血气数值是一致性。第二步是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.35，酸血症第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？ pH 7.35，pH ，PaCO2 ，所以该病人为代谢性酸中毒。第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2=( 1.5 x 6 ) +8 2=15，与PaCO2相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒,病例一,第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )= 12 2AG= 128

11、-94-6=28，所以是高AG的代酸。 AG =28-12=16； HCO3- = AG + HCO3- =16+6=22，所以是高AG的代酸。 AG正常值12,病例一,第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3- 降低的关系。 计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变（ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- AG =16， HCO3- =22如果 AG / HCO3- 2.0，则可能并存代谢性碱中毒,动脉血气为临床带来的益处,抢救病人的最有效的工具之一,第一时间抢救病人！ 快速得到结果 准确监测病情变化 临床医师过程中的基本技能,监测病情，调整治疗方案,避免术

12、后病情恶化的有力保障 术后跟踪治疗 指导用药，避免术后内环境紊乱，病人猝死。及时监测，调整治疗方案 对慢性疾病进行定量分析,诊治疑难杂症，提高声誉,诊治疑难杂症 复杂血气分析，指导治疗提高医生、医院声誉提高学术地位，影响力,减少病人负担，提高医院经济效益,及时治疗病人，降低病人负担加快医院病床周转率，提高经济效益减少医患矛盾,重症采血的挑战,影响CC检测的全球医学变化趋势,人口趋于老龄化ICU和CCU患者增多肥胖等风险因素逐步增高不断降低安全风险,影响CC检测的趋势,大型教学医院拥有更多的ICU对于结果报告时间（TAT）的压力不断增加，更倾向于采用全血分析全血分析的项目数量不断增加，可以进行更

13、多CC检测CC检测已经超出ICU和CCU的范围：手术室（OR）、急诊室（ER）、和加强医疗区、呼吸监护ICU监护不断提高（图片到影像）,不断降低安全风险,意外发生在别人身上，是故事意外发生在自己身上，就是事故,BD动脉血气分析解决方案（1）,我们提供了专业的动脉采血器用于动脉血采集,为什么要用专业的血气针采血,与先进的国际医疗水平接轨，规范化、标准化操作。对分析前的标本进行抗凝处理，防止血凝块堵塞分析仪，降低抗凝剂对检测结果准确性的干扰。避免分析前的误差，提高检测质量，减少检测次数，降低患者费用。安全,“动脉血是临床实验室中最为敏感的样本之一。错误的患者评估、检测申请以及用于检测血气或pH的样

14、本采集或运输中的问题会使血气水平或pH或两者均发生变化。”NCCLS H11-A3,动脉血-非常敏感的样本,传统的需要现场配置抗凝剂：领取肝素钠，稀释,选择注射器（1、2、5ml）,选择2支针头,准备1瓶肝素，检查效期,肝素瓶胶塞消毒,用注射器吸取足够量的肝素（0.5ml）,充分润湿针筒内部,将吸液针更换为用于动脉穿刺的插管,持注射器使插管向上排空空气,然后颠倒注射器，从插管中排空液体,保证注射器或插管内没有残留气泡,针头外壁不得粘上抗凝剂溶液,仔细将保护套管内穿刺针插管拔除,穿刺,传统血气分析动脉采血过程（1）,1,2,3,4,5,传统血气分析动脉采血过程（2）,血气检测结果质量决定与采样和

15、处理过程混匀气泡稀释气体交换时间肝素的干扰凝集,造成血气分析不准确的主要因素,传统血气分析导致的分析前变异,传统动脉采血方式造成这些问题不可避免的发生！,错误的血气分析结果远比不检测的后果更为严重美国临床试验室标准化委员会（NCCLS),避免分析前变异 减少准备步骤和处理步骤 减少凝集 减少抗凝剂造成的分析偏倚 监控分析开始前的时间 监控保存和运输 增加护士对分析前变异的认识避免暴露于血液 针刺伤害 气泡产生 实验室处理过程,我们的需求,螺口乳头 严格固定穿刺针头,安全针座帽封闭标本更安全,针塞采样后立即封闭针头,预设型采血器 安全方便准确的进行动脉采血,BD动脉采血器 帮您安全方便的动脉血采

16、集,喷雾干燥技术处理肝素 易于溶解，抗凝均匀 不稀释标本，提高结果准确性,BD ABG：抗凝剂喷雾状的钙平衡肝素锂,Ca+,Ca+,Ca+,Ca+,Ca+,Ca+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,样品中的电解质,Ca+,Ca+,Ca+,Ca+,Ca+,Li+,Li+,Li+,Li+,Li+,Li+,Li+,钙平衡肝素锂,钙平衡的肝素 防止钙离子螯合 结果准确,CO2,CO2,CO2,CO2,O2,O2,O2,O2,O2,X,X,BD 使用特殊高密度聚酯注射器 专为血气分析设计,主要成分：CMC羧

17、甲基纤维素钠 疏松多孔，可排出空气 遇湿后封闭，隔绝空气 成分包含在活塞内部，减少与血液接触， 避免对钠离子、钙离子检测的影响,BD ABG：专利孔石结构,0.5ml,1.6ml,0.5ml,1.6ml,预设式采血方式,专利孔石结构,预设式 抗凝剂均匀涂布 自动排气，避免气泡 遇湿封闭，隔绝空气 避免影响Ca2+，Mg2+,防止针头脱落 防泄漏和防漏气保证医护人员安全,样本质量和安全性,封闭针头 防止针刺伤,封闭样本 保证标本质量保证医护人员安全,Eclipse 安全针头,整体安全装置单手操作，激活安全装置无操作技术改变采样后立即激活不可逆的锁死装置,BD 动脉采血器,固态喷雾技术-避免对标本

18、稀释作用 钙平衡肝素锂-离子检测结果不受干扰 高致密聚丙烯材质-减少气体渗透性 孔石设计-自动排气功能 预设型操作-减少气泡产生，操作简化 Eclipse安全型-全面保护医护操作人员的安全,动脉采血操作步骤,向病人解释采血目的,缓解病人因为不熟悉医院的操作程序而产生的紧张和不适,让病人知道，采取动脉血，会给他/她带来生理上的疼痛感，病人可以因此有了心理准备,根据采血单，查对病人的姓名和床号,动脉采血部位,动脉采血操作步骤,选择合适的动脉,首选桡动脉 易固定，便于操作 病人也容易接受 唯一一条经过二次氧合的动脉血管通路,肱动脉：不好固定，滚滑，而且不好操作,股动脉： 易固定，操作复杂 病人不愿意

19、配合 因为股动脉解剖位置较深，易造成感染,患者姿势,操作者姿势,动脉采血操作步骤,确定穿刺点 采血者将左手（或者右手）的食指沿血管的走向，放在准备采血的部位，通过“一按一提”仔细感觉动脉的搏动。,动脉采血操作步骤,皮肤消毒,找好采血的部位后，就要对病人的拟采血部位进行消毒操作者也要对自己要接触病人皮肤的手指进行消毒根据个人习惯，可以戴无菌手套,动脉采血操作步骤,准备穿刺 一切准备就绪以后， 采血者用左手食指，沿着动脉的走向，固定住桡动脉，并感受到它的搏动；右手以持笔式的方法把持注射器，手的小鱼际贴在病人手上的大鱼际处，便于固定。,动脉采血操作步骤,穿刺 把持针头朝向动脉的流向，和动脉平行，针头

20、的三角斜面朝上，以大约90度的角度刺入皮肤；动脉比我们想象的要浅，动作要轻缓，不要一下用力过猛，穿透动脉。,动脉采血操作步骤,采血见回血后，固定注射器，利用动脉采血器中的孔石装置，使动脉血慢慢往上顶。,动脉采血操作步骤,按压止血,一手在抽出针头的同时，另一只手要拿着棉棒，做好加压止血的准备。加压止血至少在五分钟以上，避免皮下血肿的产生。 如果抗凝机制不好的病人，加压的时间要在十分钟以上，并观察穿刺部位有无出血迹象。,肱动脉和股动脉的加压时间要顺应延长,动脉采血操作步骤,查看血样标本有无气泡存在，如果有，要立即排出,排除气泡,排除完气泡，就可以用针帽或胶塞把针头堵塞住，防止空气的进入,血液液面达到预设位置，孔石遇湿封闭。拔出动脉采血器，至少按压穿刺部位5分钟。将动脉采血器针头垂直插入放置于台面上的蓝色橡皮针塞中。,检测精准，值得信赖 - BD 普通型动脉采血器,按照医院规定丢弃针头和针塞。如有需要排出气泡，螺旋拧上安全针座帽，贴上患者信息标签。,检测精准，值得信赖 - BD 普通型动脉采血器,检测精准，值得信赖 - BD 普通型动脉采血器,颠倒混匀5次，手搓样品管 5秒以保证抗凝剂完全作用。,立即进行分析，如15min需冰浴。,检测精准，值得信赖 - BD 普通型动脉采血器,致力于标本分析前处理质量和安全,BD的宗旨:,帮助人类健康生活!,谢谢！Thank you !,