产科失血性休克课件.ppt

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1、产科失血性休克,流行病学评价,致死率是衡量社会经济发展的硬指标。欧美发达国家有良好的保障和急救体系,已基本消除因此病导致的孕产妇死亡。发展中国家：产科第一死亡原因,呈升高趋势。 我国：a.院内发生基本都能存活。b.院外发生或偏远地区基层医院发生的仍有较高死亡率基于产科出血特殊性。,有利条件,病人年青，体质一般较好,病变多局限于生殖器官及其相邻, 便于去除病因，预后常常良好,孕产妇的循环血量和血管外液量显著高于妊娠期，孕期血容量增加，孕产期凝血功能亢进，胎盘分泌激素等，使孕产妇对失血的耐受力增强，为控制、纠正休克提供了有利条件,产科失血性休克特点,不利条件,孕期盆腔血液充盈，血窦怒张，血流缓慢，

2、血液淤滞，出现高凝状态，极易发生DIC，加重休克,易因胎膜早破，胎盘残留等造成感染,出血快、多，不易准确估计出血量,孕妇耐受好，早期症状不明显,前言,定义：指与妊娠期相关的因素引起的神经体液因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征.是序贯事件,由一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多官功能障碍或衰竭发展的连续过程. 孕产妇死亡中居首位.前置胎盘,胎盘早剥、产后出血、流产、宫外孕等均易造成失血性休克.表现为血压下降,心率增快,脉搏细弱,面色苍白,四肢发冷,昏迷.,对大出血易引起重视并积极处理,但对少量而持续的出血,深而不显的出血易忽视、误诊,延误治疗.可发展成DIC,而DIC

3、造成出血不止,形成恶性循环,造成席汉综合征.甚至死亡 及时去除病因,多易迅速治愈,阴道流血 外出血的主要表现，合并内出血时与休克程度不一定成正比,意识与表情早期烦燥不安恶心呕吐频繁打哈欠晚期表情淡漠反映迟钝意识模糊嗜睡,抽搐甚至昏迷,腹痛 腹胀 胎盘早剥或内出血时可出现,呼吸困难 代谢性酸中毒的表现,症状,体征,面色苍白 四肢湿冷 指趾发绀,脉搏细弱 休克晚期脉搏慢而细.脉搏快时应高度重视！,血压下降 收缩压下降至80mm HG 以下,内出血时腹部压痛、移动性浊音阳性 胎盘早剥时腹部有压痛、可呈板状腹.,颈静脉及周围静脉萎陷,腹部及妇科检查(宫底上升,漂浮子宫,胎盘早剥）,辅助检查之DIC 筛

4、查实验:1、血小板进行性下降.2、纤维蛋白原1.5g /L,或进行性下降.3、凝血酶原时间比正常延长3秒以上.4、试管凝血法.5、APTT比对照组延长10秒.,鉴别诊断,一、感染性休克临床表现：突然寒战,高热.体检可发现感染病灶和相应体征,血常规白细胞升高. 血液,阴道或宫腔分泌物,伤口浓液可找到细菌,二、羊水栓塞性休克因过敏及DIC所致休克.休克程度与失血量不成正比.突然出现呼吸困难,紫绀,咳嗽,抽搐,昏迷,休克,子宫出血及全身出血死亡.血液涂片找到鳞状上皮,胎毛及胎脂.主要表现为血压下降,阴道流血.,防范措施,重视产前高危因素 积极治疗妊娠合并症 做好围产期保健。正确处理好各产程 防止产后

5、子宫收缩乏力仔细检查胎盘胎膜完整及有无副胎盘。正确估计失血量 宁多勿少 尽早排空膀胱 早吸乳。合理选择剖宫产术式。,治疗原则,纠正休克 是治疗失血性休克的基本措施和中心环节,体位,保暖,给氧,纠正休克相应止轿,MMR的治疗,以16号以上静脉穿刺针建立两条以上的静脉通道，必要时做静脉切开，也可采用颈静脉穿刺，速度快，易固定，可直接经上腔静脉进入心脏，保证液体迅速灌注，更便于插管测中心静脉压，提高抢救成功率,一、纠正休克,补充血容量：输血：失血量超过1000mL 应输血血浆代用品：可补充微循环血容量 但不具 备输氧能力晶体液：输入量须达到3倍以上才能维持正 常的循环血液量碱性液：血压测不到1小时或

6、血压在80 50mm HG 达2小时既可发生酸 中毒.,不纠正其他，抗休克治疗也无效 一次用5NaHCO 3 250-300mL 可迅速扩容4倍和纠正酸中毒 有助于解除小血管痉挛 防止肺水肿,纠正休克,异丙肾上腺素 心肌收缩力加强 心率增快 周围血管阻力降低脉压差增大。 多巴胺 对外周阻和心率影响较小 而使内脏血管扩张升压作用强 改善微循环明显增加尿量.50-100MG溶于500ML液体内.,纠正休克,血管活性药物的应用,足量扩容及纠正酸中毒后休克继续发展,应用血管扩张剂以解除血管痉挛保证微循环。,酚妥拉明 受体阻滞剂 改善微循环作用快而短暂是较理想的解痉剂 10mG 溶于5%糖500ML 肾

7、上腺皮质激素 可改善机体反映性 改善微循环管流量 在出现脑或肺水肿、休克肺、DIC及凝血功能障碍等休克并发症时应用但不宜普遍应用.预防感染和应激性溃疡的发生,纠正休克,寻求帮助非常重要.呼吸管理,开放静脉通路.宫缩剂.监测生命体征.做好各种记录.,边处理边寻找原因,二、病因治疗(产前出血),止血是处理妇产科失血性休克的重要办法.宫外孕破裂出血休克时 应在纠正休克的同时尽快手术止血.不全流产 , 难免流产,葡萄胎流产 , 产后胎盘残留等引起的失血性休克.补充血容量同时行清宫术.前置胎盘、 胎盘早剥时在胎儿未娩出以前.手术终止妊娠 术后预防宫缩乏力 . 胎盘早剥合并凝血障碍时输入新鲜血 , 补充凝

8、血因子 , 必要时切除子宫.,三、病因治疗(产后出血),宫缩乏力.生殖道裂伤.胎盘因素.凝血功能障碍.,宫缩乏力,缩宫剂:缩宫素:10-40U+1000ML ivgtt 10U,im 或静推(有可能低血压).半衰期3-4分钟,一次用药可维持子宫收缩30分钟.总量不超过40U内.副作用 心冠状动脉收缩 抗利尿作用.,缩宫剂:甲基麦角新碱 0.2mg im 或子宫肌注射.30秒2分钟起效,持续1-3小时. 副作用:1)30-35%产妇血压升高15/10mm hg2)高血压,先兆子痫患者禁用.3) 冠状动脉痉挛.心脏病禁用4)过敏者禁用.,宫缩乏力,缩宫剂:15甲基前列腺素F20.25mg im 或

9、子宫肌层注射.3分钟起效,如需要可15分钟重复,总量不能超过2mg .哮喘,高血压,心肺疾病患者慎用.卡孕栓1mg 阴道或直肠放置,10分钟起效,持续2-3小时.,宫缩乏力,缩宫剂:米索前列腺素200-400ug 口服或直肠放置.高血压,心脏病等禁用.过敏者禁用.卡贝缩宫素 催产素受体激动剂.,宫缩乏力,按摩子宫 单手法或双手法.压迫腹主动脉宫腔填塞 24-48小时取出 主要是为基层医院转运患者时用,弊病为感染.,宫缩乏力,血管结扎:子宫动脉-上行枝适于子宫体部出血. 髂内动脉:宫颈或盆底的渗血. 宫颈或阔韧带出血. 腹膜后血肿 保守无效的产后出血,宫缩乏力,血管栓塞 : 子宫动脉栓塞 子宫切

10、除术:子宫次全切除术. 子宫全切除术 如前置胎盘或 部分胎盘植入宫颈时.,宫缩乏力,损伤,子宫内翻子宫破裂阴道或宫颈撕裂血肿,第三产程的处理,期待:等待胎盘剥离;胎盘自行娩出;在胎 盘娩出后给予缩宫素或吸乳.积极处理: 在胎肩娩出后给予缩宫素. 提早处理脐带(夹闭或切断脐带) 脐带牵引,人工剥离胎盘,指征: 第三产程出血超过100ML 第三产程超过20-30分钟. 术前应用镇静剂.,组织,手取胎盘:停止按摩子宫. 确定胎盘剥离面. 注意用手掌分离胎盘小叶. 检查宫腔,及时对合胎盘和胎膜 给予缩宫剂,前置胎盘剥离面出血,缝合宫腔填塞 24-48小时取出,以防感染.子宫切除,植入胎盘处理,手术:全

11、部或大部分植入子宫切除小部 分植入-子宫局部切开取胎盘或部 分楔型切除.保守治疗:小部分植入MTX20mg 局部 或宫颈注射. 大部分植入MTX50mg 静脉点 滴GOD四氢叶酸,GOD 监测:HCG,B超监测胎盘大小和血 流,感染征象,出血量多时随时手术.,病因的处理,张力下降（乏力）：按摩，先推钙，后给催产素，米索前列醇，子宫缝合技术-B-Lynch缝法。损伤： 严格的缝合，不留腔隙 组织 ：人工剥离胎盘的指征：第三产程2030分 ， 第三产程失血100ML ，产前应用镇静剂。 一般只做子宫次全切除，前置胎盘或羊水栓塞，全子宫切除 ,累积失血量,SI=脉率/收缩压 正常值=0.5 SI1.

12、0 失血约2030%(5001500ml) SI1.0失血约3050%(15002500ml) SI=2.0 失血约5070%(25003500ml) HB的测量:下降1GHB,失血量约400500ml RBC测定:RBC下降100万,HB至少下降3G,即失血量约为13001500 ml,继续失血量,严格测量,称重法和面积法,容量法一般目测估计的失血量是实际失血量的 注意：漏诊隐性出血！,称重法：分娩后敷料重（湿重）分娩前敷料重（干重）失血量 血比重.g=1ml 即ml1g 面积法:血湿面积按cmcm10ml 容积法：用专用产后接血容器收集血液后量杯测定失血量,生理需要量,2500 ml 补充

13、血容量的种类：晶体,胶体,血液. 补充血容量输液的顺序：晶体,胶体,血液,糖 补充10%的糖应在最后面,因在休克时,儿茶酚胺分泌增加,促进肝糖原分解,并且抑制胰岛素分泌,使血糖升高,如果此时输G.S,不但不被利用，反而引起高渗性利尿加重休克.,补充血容量的溶液比例,注:晶体液1/3在血管床,2/3在组织间隙,所以 比例是3:,补充血容量输液的速度,晶体液,最初1520分钟内输入1000ml,第一个一小时内至少入2000ml,半小时后评价,如休克症状改善,继续1000ml/68小时滴注，如无改善,应考虑输血. 作用强调晶体液在治疗休克中的作用: 晶体液可以有效快速补充血容量,减低血液粘稠度,疏通

14、微循环,一般在输入晶体液1000ml2000ml后再补充胶体溶液500ml1000ml,24小时用量1000 ml 作用:只能补充扩张血容量,不能疏通微循环,作用只持续4小时,输血： 原则上HB5070G/L,HCT 24%时考虑输血,(全血,输凝血因子) 因血液稀释后,凝血功 能差 最好不用库血，防止医源性输血障碍发生 输血时血的温度必须与体温接近，低于度的血可引起心室纤颤和心脏骤停,输500ml的全血提升血液指标值:,HCT 34% HB 1G/LRBC 250mlFG 150mgPC 50ml血浆 250ml,补充血容量时需要注意的问题,尽管用晶体液快速补充血容量是必要的,但由于产后出血

15、,即造成血容量减少,也造成血液成分的降低,包括RBC,凝血因子 积极补充血液成份,保证组织细胞的正常功能 积极补充凝血因子,防止DIC的发生在基层缺少血源的情况下,在急诊室或转诊途中，可输入高渗盐水进行复苏,生命体征能很快恢复,疗效满意,为后续抢救争取宝贵的时间高渗盐水300mlNacl220ml+NS80ml不宜动脉输注！,根据血压与中心静脉压指导补液,补液试验,生理盐水ml，分钟内静注入如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高KPa（5cmH2O），则提示心功能不全.,限制性液体复苏,定义：指在机体处于未控制性出血的创伤失血性休克时，通过限制液体输注速度使机体

16、血压维持在较低但仍能保证重要脏器供应的水平，直至彻底止血目的：寻找一个既可以通过液体复苏适当的恢复组织器官的血液灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境的稳定的平衡点以期减少并发症，提高存活率,理由：休克的急救多始于院前，此时尚不能很好地实现手术彻底止血，传统快速大量输液提高血压方法存在以下缺陷：血压升高，血流变快，冲刷破坏已形成的止血血栓，引起继发性出血大量输注晶体液，可致稀释性凝血功能障碍组织供氧降低，加重了代谢紊乱和酸中毒造成缺血再灌注损伤,休克再灌注损伤,定义 :组织器官缺血后恢复血流, 缺血性损伤反而加重的现象.,损伤的部分是在细胞及亚细胞分子水平与缺血时间长短和严重程度有关因

17、缺血致细胞环境变化，使细胞不能耐受“正常” 的再灌注钙的内流,休克过程中,大量释放的儿茶酚胺可自氧化产生氧自由基,线粒体因缺氧出现功能障碍,引起过氧化物岐化酶活性降低，自由基清除减少在休克期,氧自由基使血管内皮细胞通透性增加在休克复苏期,引起血管内皮细胞的损伤,(如粘附蛋白的表达) 白细胞滞留及通透性增加. 这说明在休克发生及复苏过程中存在着脂质过氧化损害,使用抗氧化剂可以提高生存率（首选超氧化物歧化酶SOD,山莨菪碱 6-542减轻氧自由基对组织的破坏作用）,简单评价血容量补足的标准,两个“100”，两个“30”收缩压100 mmHg 心率100/min尿量30ml/h 红细胞压积30,失血

18、性休克纠正的指标,收缩压90mmHg 脉压差30mmHg CVP 正常 脉搏 100次/分 尿量 30ml/小时 血气分析正常 皮肤温暖，红润,静脉充盈,脉搏有力,预示生存的因素,不仅是动脉压、尿量、静脉压等指标，更应包括：心指数（CI）4.51/（min.）氧运输（DO2）550ml/（min.）氧耗量（VO2）170ml/（min.）乳酸（LA），碱剩余（BE）,MODS-多器官功能障碍,定义：指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。两种类型：速发型：指原发疾病24小时后有两个或两个以上器官功能障碍。迟发型：先发生一个器官功能障碍，经过一段较稳定的维持时间，继而发

19、生更多的器官功能障碍。,注意:MODS的发病因素输血量每六小时1800ml或输晶体液每六小时 6000ml严重的创伤、烧伤、失血、缺水缺血、休克、再灌注损伤心跳、呼吸骤停复苏后等,先补足血容量，后给药，防血压骤降心功能不全，先改善，后用药用药后血压下降，提示血容量不足容量不足后，血压不能回升，警惕代酸心衰。,使用血管活性药物,B-Lynch子宫缝合法控制难治性产后出血,由英国Milton Keynes医院Dr Christopher BLynch于1997年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝线方法。在子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留

20、生育能力，称为B-Lynch缝线术。应用至今未发现有明显的并发症。首次报道的5个病例中有2例再次生育。适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。,历史,手术步骤一,麻醉,切开腹壁各层,行子宫pfannenstiel切口或原疤痕处,探查宫腔清宫,娩出子宫找出血点,若为子宫乏力和凝血功能异常性渗血，胎盘床大量出血，胎盘部分和全部植入而无明显的出血点，则先试用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机会,手术步骤二,用70mm的圆针，2号铬制肠线，穿刺子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm，2号 肠线穿过宫腔至切口上缘距侧方4cm进针；肠线拉至宫底可见加

21、压于宫底距宫角约34cm；肠线由宫底垂直绕向后壁，与前壁相同的部位进针至宫腔，水平进针至左侧后壁，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进针于左侧子宫切口的上下缘；子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制线，在子宫体的两侧。,手术步骤二图示,70mm的圆针2号铬制肠线,穿刺子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm,2号 肠线穿过宫腔至切口上缘距侧方4cm进针,肠线拉至宫底可见加压于宫底距宫角约34cm,肠线由宫底垂直绕向后壁，与前壁相同的部位进针至宫腔，水平进针至左侧后壁，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进针于左侧子宫切口的上下缘,子宫表面从前壁至后壁，可见两条铬制线，在子宫体的两

22、侧,手术步骤三,两条铬制线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的，检查阴道无出血,由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎，并缝合关闭子宫切口,严重的前置胎盘，在施B-Lynch缝线前，应在前后壁作8字缝合,病因治疗,迅速找出出血原因予以相应处理宫缩乏力 加强宫缩 无效进行髂内动脉结扎 必要时子宫切除止血经皮髂内动脉栓塞术剖宫产术后子宫出血,抢救队伍的组成,指挥组,检测组,行动组,抢救原则:行动,评价,决策.在抢救中不断进行！,人员产科,麻醉科,内科,外科医师及护士,产科失血性休克的预防,做好产前保健,严格掌握妊娠适应症.积极预防和治疗产科合并症.产前治疗贫血.正确处理产程,尤其是积极处理第三产程,及时发现可能引起失血性休克的原因.重视产后对产妇的密切观察.建立三级医疗网,及时会诊,转诊.多学科参与抢救.,谢谢,！,！,！,谢谢!,