ARDS与肺复张课件.ppt
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1、ARDS与肺复张,内容提纲,ARDS的诊断ARDS的病理及病理生理ARDS机械通气原则肺复张方法肺复张疗效评估肺复张的影响因素肺复张后PEEP的选择,欧美诊断标准(Am J Respir Crit Care Med 1994),* Regardless of level of positive end-expiratory ressure(PEEP),中华呼吸病分会诊断标准(草案),有发病的高危因素急性起病, 呼吸频数和(或)呼吸窘迫低氧血症:ALI时动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)300 mmHg);ARDS时PaO2/FiO2200 mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影PCWP1
2、8 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿,中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志,2000, 23:203,急性呼吸窘迫综合征的柏林定义,ARDS的病理改变,肺毛细血管内皮细胞损伤,弥漫性肺泡毛细血管膜损害,肺毛细血管通透性,肺顺应性肺容积,肺间质和肺泡水肿,II型肺泡细胞破坏,PS ,肺不张,透明膜形成,V/Q比例失调弥散功能障碍,缺O2,ARDS的病理改变,Light micrograph of diffuse alveolar damage,ARDS的病理改变,分期 1.渗出期 24-96h 2.增生期 3-7d 3.纤维化期 7-10d,ARDS的病理改变,病变特征 1.病变部位不均
3、一 2.病变过程不均一 3.病因相关的病理改变多样性,病变的非均一性,重力依赖区域的肺不张,ARDS的病理生理,肺容积明显降低 (a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺间质水肿压迫远端细支气管,ARDS的病理生理,肺顺应性明显降低,500ml,400ml,300ml,ARDS的病理生理,肺顺应性明显降低,Volume,Pressure,NORMAL,ARDS,ARDS的病理生理,通气/血流比例失调 V/Q 及V/Q ,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,A .低氧血症,ARDS患者往往低氧血症严重,大多数患者一旦诊断明确,常规的氧疗常常难以奏效,机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段
4、。 -2007急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南,Pressure,Volume,Pressure wedge,Shear force,B.剪切力-萎陷伤,C.过度膨胀-容积伤,19,VALI对肺组织的影响,正常肺组织,峰压 45cmH2O,5min,峰压 45cmH2O,20min,Dreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.,VILI,Fu Z, et al. 1992: J. Applied Phys; 73:123,21,ARDS与VALI,ARDS是VALI的高危因素而VALI又促进ARDS病情的加
5、重形成恶性循环,22,减少VALI 肺保护性通气的实施,限制潮气量和平台压 ,避免肺容积和压力伤潮气量的调节减少肺萎陷伤肺复张,PEEP的调节,肺容积伤,肺萎陷伤,ARDS的机械通气,1.肺保护性通气(小潮气量)-肺容积伤2.肺复张-肺萎陷伤,ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究,注:PVS为肺保护性通气策略;CVS为传统性通气策略;PBW为预计理想体重。,肺保护性通气策略,腹部手术后肺不张及增加气道内正压的肺复张作用,将大鼠常规镇静肌松,通气参数 : Vt 8 ml/kg; f 38 40 / min; PEEP 1 cm H2O; FiO2 0.21,剖腹术(series1),
6、非剖腹术 (series2),复张组: 复张方法: (PEEP 增加到 8 cm H2O,10个呼吸周期, 每 30 分钟一次). PEEP 降至2 cm H2O 通气,无复张组 : 0 PEEP 不采取任何肺复张手法,Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.,肺泡塌陷与复张对预后影响的实验研究,Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.,Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1
7、640.,持续肺泡塌陷-预后不良,20,40,60,80,100,Pressure cmH2O,10,20,30,40,60,50,inflation volume %,R = 22%,R = 81%,R = 100%,R = 93%,肺复张是压力依赖性过程,0,0,R = 0%,R = 59%,From Pelosi et alAJRCCM 2001,1/5 of “Recruitable” Units,肺复张是时间依赖性过程, 40 SECONDS,肺复张的常用方法,控制性肺膨胀(SI)PEEP递增法压力控制法(PCV),PCV Advantages-Same Recruiting Pre
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