卒中单元中的护理课件.ppt

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1、卒中单元中的护理与重症监护进展,脑卒中的危害,发病率、死亡率高病残率高70-80%,降低病死率和致残率的有效手段,早期溶栓治疗建立卒中单元,Stroke,system,Organized Stroke care,卒中单元 (Stroke unit),卒中治疗中的一大进展,什么是卒中单元？,一个新概念，一种行之有效的诊断和治疗卒中的多元医疗模式，多学科的密切配合是一个综合医疗小组、不是一个卒中病房或机构不是一种疗法，没有新的疗法，是一种病房管理系统治疗、康复、健康教育体现对病人的人文关怀，把病人的功能预后作为重要的临床目标,卒中单元,欧洲的几项研究证实，综合卒中单元可使卒中后病死率和致残率降低，

2、且正性效应持续数年 在这种类型的卒中单元内治疗的益处与静脉rtPA治疗取得的益处相当卒中单元具有监护能力，可密切观察神经功能恶化或其他并发症经常性的交流和合作也是卒中单元的关键部分卒中单元的优势还在于不管卒中时间间隔或神经功能缺损严重程度如何，都能够为患者提供专门的医护,卒中单元-设置,设置48张床位配备生命体征监测一套标准治疗护理方案观察治疗时间为46天,卒中单元工作团队的组成,卒中医疗专业的高级医生护理人员物理治疗师语言治疗师神经放射医师营养师临床心理医生药师及社会工作者,卒中工作团队的背景,具备专业卒中知识的人员受过充分的专业训练有对全部卒中服务人员的教育计划承担初级卒中专业人员的培训能

3、提供矫形器、专门坐椅和辅助器具的服务,入院后开展什么工作？首次评估,首次诊断评估包括判断患者的功能缺损是否由缺血性卒中，而不是其他疾病引起判断患者是否适合进行溶栓治疗判断患者有无卒中的早期内科或神经系统并发症提供可用来确定卒中的血管分布的既往史或其他信息以及可能的病理生理学和病因学线索这些资料对做出预防卒中再发的合理决策是十分必要的,入院24小时内CT入院24小时内吞咽评价入院24小时内全面卫生大小便管理抗血小板体温 38.5以上治疗 发病前功能出院需要,前24小时规律神经科观察24小时内物理治疗24小时内语言治疗如不能经口喂养的话，48小时后胃肠营养避免误吸不能活动的预防深静脉血栓,观察治疗

4、项目,相关紧急检查,所有疑为急性缺血性卒中患者 脑CT(有条件时可行脑MRI) 心电图 血糖 血清电解质 肾功能、肝功能 全血细胞计数，包括血小板计数 凝血酶原时间/国际标准化比值 部分凝血活酶时间,护理人员在卒中单元中的工作！,卒中单元-护理,预防并发症约束与肢体功能位的摆放健康教育配合康复师进行康复护理,常见的并发症,营养不良误吸感染深静脉血栓形成与肺栓塞压疮患侧忽略眼部并发症,营养不良,由于卒中后通常出现营养不良而影响患者的恢复，因此营养支持非常重要 。许多患者由于存在吞咽障碍或神志不清而不能经口进食，通常需要静脉输液 。很少有必要进行静脉高营养治疗 。发病48小时不能进食者放置胃管，鼻

5、饲。如果预期需要长期管饲，经皮穿刺内镜下放置胃管PEG比放置鼻胃管的效果要好。,营养筛选,护士筛选通知医生 调整饮食决定营养会诊（24小时到场，72小时随访）,营养筛查表,预防误吸,吞咽功能评估：在患者进食或饮水前做好。昏迷病者拟侧卧位，头稍侧弯以利口腔分泌物引流。喂食时： 450体位。 糊状饮食，食团约茶匙大小。 流质饮食：以匙喂，不能用吸管吸。 饮水或喂饭后，令病人咳嗽或拍背数下。 坐位喂食时，病人的头不要过低、过伸状态。 卧位喂食时，将头和身体侧向健侧。,感染肺炎,感染是卒中后死亡的一个重要原因，通常见于不能活动或不能咳嗽的患者。半卧位。咳嗽困难、吐痰困难者，应加强口鼻腔吸痰。拍背、建立

6、咳嗽反射。雾化吸入，湿化痰液，20min，bid。,感染泌尿道感染,其中5%的患者可产生继发性脓毒血症应尽量避免留置尿管抗胆碱能药物也有助于膀胱功能的恢复尿液酸化或间歇性尿管插入术可降低感染的危险性，有助于避免预防性应用抗生素治疗,静脉血栓形成、肺栓塞,瘫痪肢体早期被动运动抬高瘫痪肢体对卧床不起患者进行抗凝治疗可预防文献中推荐使用弹力袜预防,深静脉血栓形成DVT,静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素病情观察：DVT 病人常表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张等一般护理应鼓励病人多饮水,进低盐、低脂清淡饮食,以降低血液粘滞度,嘱病人戒烟酒;高血压、糖尿病、动脉硬化病人应积

7、极治疗原发病。保持大便通畅,避免用力排便使腹压增加,影响下肢静脉血液回流。DVT 后1 周2 周内最不稳定,栓子极易脱落,要十分警惕肺栓塞发生。,DVT高危人群预防,偏瘫病人输液时,应尽量选择在健侧,同时避免下肢输液,因下肢静脉血栓的发生率是上肢的3 倍4 ,避免静脉注射对血管有刺激性的药物,避免在同一静脉进行多次穿刺积极纠正贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病的影响大多数卒中患者可常规使用弹力袜，积极预防下肢深静脉血栓形成,压疮,压疮？头部制动？制动？,患侧忽略,部分偏瘫患者出现的并发症,越来越多被重视护士尽量集中在患侧操作,加强患者对患侧的注意力物品集中放置在患侧,眼部并发症-相关证据,根

8、据系统回顾，重症病人角膜损害可以在很短时间内发生，一般为48小时到1周研究结果表明潜在发生角膜损伤的危险是ICU病人的一个突出问题眼睛护理应成为危重病人基本的护理内容之一（II级证据）,眼部并发症-研究结果,三个RCT结果发现ICU病人角膜损伤的发生率处在3.33%到22%之间在一个对危重病人进行随机抽样的50例病人进行的前瞻性研究分析发现角膜损伤的发生率为40%另一个研究认为使用镇静剂超过48小时的危重病人角膜损伤的发生率在60%以上又有一个研究报告42%的危重病人发生不同程度的角膜损伤，其中大部分发生在入院后第1周内,眼部并发症-发病机理,1、正常人眼睛对损伤或感染的防御作用对健康人来说，

9、眼睛的正常功能对可能造成眼睛损伤或感染的因素有防御作用。眼睑和泪膜是感染的自然屏障。眼表面包括角膜上皮、结膜上皮和泪膜三个部分。这三者关系紧密，相互影响。任何一者的改变都将导致眼表的不稳定。2、重症病人眼睛的潜在问题眼睑闭合不全球结膜水肿眼睛继发感染,眼睑闭合不全,昏迷、肌松剂的应用减弱了眼轮匝肌肌肉的紧张性收缩镇静剂的使用使眼球缺乏随意运动和眨眼反射眼睑闭合不全影响了泪水在眼球表面形成的保护膜，还增加了泪水的蒸发一些药物也减少了泪水的分泌眼球的暴露和干燥可以导致角膜的病变,球结膜水肿-被称为“机械通气眼”,由于机械通气对人体产生生理方面的副作用所致持续正压通气(IPPV)引起体液潴留和静脉淤

10、血气管插管固定得太紧可加重球结膜水肿与机械通气后使用某些药物有关重症病人更易发生体液失衡和渗透性增加,眼睛继发感染,潜在的易感因素护理人员缺乏眼睛护理技术使用污染的护眼物品致病微生物的存在重症病人降低了全身及眼部的抵抗力,眼部并发症-护理措施,可分为四大类眼睛清洁预防眼球干燥闭合眼睑眼睛护理程序的应用,清洁眼睛,眼睛卫生或定期清洁眼睛外层表面是重症病人眼睛护理中重要的一个部分清洁眼睛的方法包括：冲洗：应用无菌包（其内含有海松树脂、棉球及无菌溶液，一个可盛放溶液的小容器），纱布或棉球，生理盐水清洁：应用浸泡过生理盐水或无菌溶液的纱布进行清洁（IV级证据）,预防眼睛干燥,用于保持泪膜和加强角膜湿化

11、以预防眼球干燥的方法有许多，可以应用聚乙烯保湿膜(polyethylene moisture chambers)覆盖形成一个保湿的腔室（I级证据），还可以应用甲基纤维素滴眼液、甲基纤维素眼药膏、一般的润滑剂、聚丙烯酰胺凝胶、石蜡纱布、羟丙基甲基纤维素滴眼液（人工泪）以及有润滑作用的预防性抗生素（2级证据）。此外，对昏迷病人还可以使用油纱布覆盖（IV级证据）。,预防眼睛干燥（续）,根据系统综述，应用人工泪药膏组病人角膜损伤的发生率低于人工闭合眼睑组。RCT研究结果的Meta分析比较聚乙烯保湿膜和眼睛滴注药物（包括滴眼液和药膏）的效果，结果显示聚乙烯保湿膜对预防角膜损伤的作用明显优于眼睛滴注药物的

12、作用。,闭合眼睑,眼睑闭合是对重症病人眼睛护理的一种常用方法。闭合眼睑的方法有很多，可用粘胶带（IV级证据）、纱布（IV级证据）、盐水纱布（IV级证据）、石蜡纱布（IV级证据）、眼垫/补片（IV级证据）、眼罩（II级证据）、聚丙烯酰胺凝胶遮盖（IV级证据），被动眼睑闭合，或用缝合（下眼睑牵拉缝合）、暂时睑缝术（侧边、医用板或Fuchs 缝合）（IV级证据）。,闭合眼睑（续）,通过护士被动眼睑闭合对预防角膜损伤的效果比人工泪药膏效果差。文献中有介绍了眼垫/补片、凝胶、缝合和胶带等方法，但这些方法的效果却没有得到研究的验证。研究发现使用医用粘贴膜制作成的眼睛保护罩遮盖比油纱布覆盖对预防角膜炎及角膜

13、炎效果好。,应用眼睛护理程序,设立危重症病人眼睛护理的标准，包括对加强工作人员的教育，应用和实行眼睛护理规则，形成“眼睛护理指南”。有些文献应用了危重病人眼睛护理的程序，但没有一篇是RCT。有一项研究验证了眼睛护理程序的有效性，结果发现此眼睛护理程序能有效减少结膜绿脓杆菌感染的发生率。,应用眼睛护理程序（续）,该研究建立的护理程序包括对没有眼球感染的昏迷病人应每2小时进行1次眼睛护理应该定期检查病人有无眼睑肿胀、结膜充血、角膜浑浊或上皮损伤如果有角膜暴露，应该每2小时应用1次有润滑作用的眼膏病人如果有角膜暴露的危险时，要用粘胶带使其闭合床边吸痰时，眼睛应予遮盖如果有呼吸道绿脓杆菌感染，应每天进

14、行结膜清洁，如果临床怀疑有眼球感染，应马上进行化验检查如果有绿脓杆菌感染则应局部应用庆大霉素,眼部并发症-处理,细菌性角膜炎病人的护理 控制感染首选广谱或敏感的抗生素，如氯霉素、利福平、庆大霉素等，用药方法包括局部滴涂、结膜下注射或全身应用应用散瞳剂，可防止虹膜后粘连及解除瞳孔括约肌痉挛，减轻疼痛溃疡面如坏死物较多，可用碘剂、三氯醋酸等化学剂烧灼，去除坏死组织，促进修复用眼垫遮盖可减少刺激，保护溃疡面。深部角膜溃疡者应加压包扎，预防穿孔发生严格消毒隔离，防止交叉感染，病人所用的物品专用，用后消毒角膜瘢痕者，可行角膜移植,眼部并发症-处理,细菌性结膜炎病人的护理冲洗结膜囊，常用生理盐水或3%硼酸

15、液冲洗局部或全身应用有效的抗生素患眼不宜遮盖或热敷严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染,卒中单元-护理,预防并发症约束与肢体功能位的摆放健康教育配合康复师进行康复护理,功能鞋,正确的卧位仰卧位,正确的卧位健侧卧位,正确的卧位患侧卧位,翻身,健手托住患侧的肘部，健腿插入患腿的下方，在躯干转向一侧的同时，护士的双手分别放于患者的肩和臀部，帮助患者向健侧或患侧翻身。避免拖、拉、拽等动作。,正确的体位健侧翻身,正确的体位健侧翻身,正确的体位患侧翻身,正确的体位患侧翻身,卒中单元-护理,预防并发症约束与肢体功能位的摆放健康教育配合康复师进行康复护理,健康教育入院时,病人一般病情较重,急于求医,此时不宜做过

16、多教育。选择与疾病发作密切相关的病因、诱因教育，使病人保持情绪稳定。,健康教育急性期,嘱其避免增高颅内压及升高血压的动作：情绪激动、用力咳嗽、排便、打喷嚏等。说明绝对卧床休息的时间和重要性。宣教脑血管意外的转归、病因和治疗方法等，使病人得到及时、正确、积极的相关信息，树立战胜疾病的信心。,健康教育稳定期,指导预防压疮和便秘的方法；自我护理常识；脑梗塞的病因、分类、常见症状及常用药物；特殊诊疗检查的准备等知识。,健康教育康复期,以肢体的主被动锻炼、语言功能训练和辅助疗法的教育为主。出院前指导:饮食、服药、戒烟 、随诊、预防复发、院外急救和转运要点和识别卒中预警症状，使病人及家属及时掌握就治时机。

17、,华山医院神经内科脑血管病出院宣教,亲爱的 病友：经过这一段时间的治疗和护理，您的疾病有了明显的好转，明天就要出院了！在此，我们表示衷心的祝贺！同时，为了您能尽早地恢复机体功能，减少中风复发的风险，特提出如下建议： 情绪方面：应心静如水，积极向上，对疾病的康复充满信心。 在饮食上：要清淡，少刺激，少辛辣。可食： 1、低盐饮食。2、低脂饮食。3、低糖饮食、4、其他 运动方面：1、 以卧床休息为主。2、日常活动。3、适当体育锻炼。 康复方面：1、 患肢的主动和被动运动。2、语言康复。3、吞咽康复。 药物的用法： 随访 每周四下午2：004：30。脑血管病专病门诊随访。 随访日期：1，出院后2周。2

18、、出院后1月。3、出院后3月。其他。 如有病情变化可随时来我院神经内科门、急诊就诊。,卒中单元-护理,预防并发症约束与肢体功能位的摆放健康教育配合康复师进行康复护理,康复的目的,预防压疮防止并发症减少后遗症促进功能恢复,康复的时机,对生命体征稳定的患者鼓励早期起床适当活动。在发病24h内就应开始对瘫痪肢体进行全关节活动范围的被动运动。神经系统症状停止进展小时可以开始康复治疗。,康复的内容,语言肢体吞咽心理,偏瘫的预后,国外报道：90的病人能重新步行和生活自理，其中30的病人能恢复一些工作。年轻的病人的长期预后，研究表明：54的病人恢复日常生活自理。,吞咽的康复多学科管理小组,医生语言治疗师SL

19、P作业治疗师OT物理治疗师PT护士营养师社会工作者放射科医生卒中患者、家属及照护者,吞咽的康复健康教育,吞咽障碍的症状和体征提示吞咽障碍的指征提示窒息的指征对药片或药物的窒息非经口进食进餐环境患者所需要的姿势液体黏度饮食黏度各种安全吞咽的指导咀嚼问题食物准备问题从餐具上拿取食物困难,卒中单元出院后的工作！,延伸卒中单元服务,系统评价病人，满足其需要一旦病情稳定（一般3-5天），计划家访（如可能与病人一起）、制定出院计划，包括进一步帮助、支持和康复的需求出院前，安排完康复计划后，安排出院计划会（医生、病人、家属、移动小组成员）如需要，与初级保健医生进行访视，在日间门诊和住院部提供康复，提供给初级

20、保健医生康复和二级预防计划出院3-5周医院门诊随访，做出出院后评价出院后3个月安排给病人及家属的健康教育会,神经重症监护进展,目前对于缺血性卒中主要治疗方向 1 神经脑保护 2 保留脑灌注 3 防止出血,神经脑保护血糖液体体温血流动力学,血糖 糖尿病可以增加动脉粥样硬化的危险， 增加卒中危险。近期卒中治疗指南上表示 只有当血糖14mmol/L才使用胰岛素治疗。,体温 目前研究发现体温下降可降低耗氧量和 颅内压。在动物试验阶段已证实可将体温降 到32度，但它也有副作用（血压变化，凝血 功能异常，心律失常）。 低温疗法 体表降温 血管内降温,液体 给予双腔静脉通路。只用生理盐水， 避免糖水的摄入，

21、因为糖可以增加脑部 耗氧量。在发病2小时内可以输入白蛋白 （可能有神经脑保护作用）。,血压 对于缺血性卒中 99年：BP 220120mmhg 07年：BP 180120mmhg 溶栓病人BP185110mmhg 对于出血性卒中 99年：BP 185105mmhg 07年：BP 16090mmhg 参照基础血压 若血压较低可以输入大剂量盐水和升压药,PICCO技术,PICCO技术的原理 PICCO技术用于更有效地进行血流动力和容量治疗，使更多病人不必使用肺动脉导管。,PICCO前负荷指标 在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，已经证实胸腔内血容积（ITBV）和全心 舒张末期容积（GEDV）不但

22、优于CVP及PAWP，也优于右室舒张末期容量（RVEDV）。 胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期 容积（GEDV)最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误。,血管外肺水 血管外肺水（EVLW）通过经肺稀释法得到，已被燃料稀释法和重量法证实。 已证实血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度，病人机械通气的天数，住ICU的时间及死亡率明确相关。其评估肺水肿远远优于X线。,PICCO的优点 更小的创伤和侵入性 安装操作简便 动态连续测量 效费比更高 参数更明确 床旁测定血管肺水,卒中单元内的 感染控制,洗手,洗手是控制院内感染最有效、最简单、最经济的方式,第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦,第

23、二步手心对手背沿指缝相互搓擦,第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,第四步双手指交锁，指背在对侧掌心,第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗,六部洗手法,病房应放置手消毒剂的点：,血管内置管医院感染管理,血管内置管的一般原则：血管内置管应严格掌握指证，只在医疗及诊断上有需要时才使用。留置针选择：塑料软针使用于：血管内压力监视、需长期留置静脉注射、使用全静脉营养溶液（TPN）钢针（steel needle）使用于：短期静脉注射,穿刺前：教育和培训,对医护人员进行穿刺/维护导管的培训，预防导管相关感染。,穿刺中：选择导管和穿刺部位（一）,穿刺中：皮肤消毒（二）

24、,皮肤消毒的要求：原则：消毒范围大于敷料尺寸必须等消毒剂完全干燥后才能置管或粘贴敷料更换敷料时需佩戴手套。（清洁手套亦可）,穿刺后：导管的维护,注射接口和肝素帽 PIV：3-4天 CVC/PICC:7天插入导管前，使用70%的酒精或碘剂消毒所有导管接头，无针系统接头和注射口。,标 准 预 防 ：,所有接受诊疗的病人，无论是确诊感染或疑似感染。,有可能接触血液、体液者。,适用于,1、洗手装置设在员工易于找到的地方；如果没有水池可提供消毒型 擦手剂。2、员工脱去手套或其它个人防护用具时，应立刻洗手，接触病人前后也必 须洗手。3、员工使用合适的个人防护用具。4、在有可能暴露于传染性物质的工作场所，不

25、能搁置食物和饮料。不得进 食食物及饮料、化妆、装卸隐形眼镜。5、所有可能接触传染性物质的员工，定期（至少每年一次）接受有关感染 控制方面的培训。6、部门负责人应确保员工遵守本制度及综合预防和特殊预防的相关规定。7、当病人被隔离预防时，要通知医院感染管理科。,标 准 预 防 措 施 ：,多重耐药菌管理办法 ：,列入管理的主要耐药菌 ：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）万古霉素耐药肠球菌（VRE） 泛耐药（PDR）菌 凡在微生物化验单上敲有 “耐药菌”字样的均纳入管理中,多重耐药菌管理办法 - 接触传播预防措施,患者可与另一MRSA或VRE或PDR病人共居一室，如条件不允许则予以床旁隔离。要求

26、工作人员进入病人房间时戴手套，如果将与病人或其环境（包括家具、床栏杆等）有大面积接触，或病人有大便失禁的情况，工作人员要加穿隔离衣。脱手套和隔离衣后用杀菌肥皂洗手一些用于此类病人的一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应限于使用在该病人上。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须经过清洗及消毒。,多重耐药菌管理办法 -停止接触传播措施,在病人身体的不同部位连续取样3次，每次取样间隔至少是一周，化验结果均为阴性决定必须经过主管控制感染传播的医护人员讨论并获得同意后才能生效 病人出院后，应对房间里所有平面（包括电话、门把手等）进行彻底消毒,感染MRSA的危险因素：,长期住院 老年病人，特别是长期住院活动减少，免疫力低下或以前接受过抗菌药治疗的病人 特殊病房的病人，例如重症监护病房（ICU）和烧伤病房及转诊医院 病人和工作人员在病房或医院间的频繁转移 抗菌药使用多的病房 病人密集 工作人员短缺 洗手设施和隔离不当,谢谢聆听,