胆囊结石成因和治疗进展课件.ppt

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1、胆囊结石成因和治疗进展,刘衍民广州医学院第一附属医院微创外科中心,肝胆图,发病率10%患者超1亿,流行病学特点：,4050岁多见肥胖者多见女性多见（男：女=1:2）,流行病学特点,生活水平 ，发病率 长期口服避孕药者发病率 绝经后妇女发病率,胆囊结石种类,70%为胆固醇结石,胆色素结石,结石成因复杂,先天因素后天因素饮食因素代谢因素肝因素,胆囊自身因素疾病因素药物因素医源性内分泌因素,饮食与结石,精制碳化合物高胆固醇饮食蔬菜纤维低蛋白饮食,胆固醇石,胆色素石,胆固醇结石形成三步骤,过饱和 结晶析出 聚集成石 （需其他因素参与）,其他因素,功 能细 菌罗.阿氏窦免疫功能,胆固醇结石形成有关因素,

2、胆固醇过饱和成核因子胆囊功能（CCK 或CCK受体缺乏）细菌免疫球蛋白,细菌与胆固醇石,很多胆固醇石中找到细菌细菌产生水解酶 催化类脂成分水解 形成钙沉淀细菌本身是胆固醇结晶聚积的基质细菌改变人体免疫与代谢状态 影响胆囊功能,胆色素结石,黑色色素石 棕色色素石,胆红素+钙2=胆红素钙结石（胆色素石）胆红素钙离子=离子浓度积（IP）IP溶度积常数(ksp)沉淀形成IPksp沉淀溶解,胆色素石相关物质,胆红素高钙高胆汁酸盐低糖蛋白（基质）自由基,机 理,胆红素、钙任一种 都使IP 都可沉淀形成肝汁酸盐可与胆红素结合又可与钙2结合从而降低钙2与胆红素离子浓度 IP 胆红素溶解糖蛋白包囊胆红素钙 难溶

3、的结石,细菌与胆红素结石关系,细菌造成胆道感染细菌产生水解酶（B-葡萄糖醛酸苷酶）使直接胆红素转为间接胆红素间接胆红素的羟基与Ca2结合成石,疾病与胆囊结石,肝硬化糖尿病 （高血糖增加胆汁胆固醇饱和度）高血脂症胃肠外营养胃肠改道术后末端回肠切除-胆汁酸长期药物服用创伤,胆囊自身因素,胆囊功能 （cck受体受损、缺乏） 罗阿氏窦-与腺肌增生,粘膜层结石（10）,平滑肌层结石（10）,产生结石的原因是什么？,不同的个体，原因不同。先天、后天，肝、胆，生活习惯、饮食结构，其他疾病,治疗,胆囊结石传统的治疗方法,近年来胆囊结石治疗进展,胆囊结石的治疗就胆囊切除一种方法吗？,？,“胆囊结石的外科治疗方法

4、就只有胆囊切除一种吗？”,近年来胆囊结石治疗进展,近年来胆囊结石治疗进展,保胆手术的理由,胆囊是人体有用的器官，只要它还有功能就应该允许其存在（治病救胆）维护人体器官的完整与功能存在是医生必须坚持的信念保持体内器官的完整是每个患者的愿望但近年来胆囊被“滥切”的现象严重近年保胆研究有了较大进展，复发率降低。实践证明有的胆囊取石或摘息肉术后其功能可以较长时间保存下来保胆的并发症与副作用比LC少，是真正意义上的微创,2007年12月全国首届保胆会议,院士题词,2007年12月全国首届保胆会议,近年来胆囊结石治疗进展,全国内镜医师协会全国保胆委员会成立全国保胆手术、保胆热潮已经到来,有的胆囊可保留有的

5、胆囊需切除,严格病例选择,保留胆囊的手术有严格的适应证 ！ 保胆的医生也切胆 ！,哪些患者适合施行保留胆囊手术？,保留胆囊手术适应证与手术术式的选择,这些胆囊可保留,没症状或症状轻的功能好的、胆囊壁薄的成因明显且有可能纠正的,这些胆囊需要切除,壁厚的 （炎症、壁间结石取不净、癌变、腺肌增生） 无功能的 症状明显的,术前淘汰,没功能、恶变、未排除恶性病变、先天畸形、糖尿病患者、急性炎症、肝功能障碍、“数代同堂”的多发结石,禁忌证,没有或功能不良的胆囊未排除恶性病变胆囊管或胆总管阻塞畸形胆囊胃肠改道后糖尿病与肝功能不良者慎重,保胆手术术式,主要有三种小切口法腹腔镜辅助小切口法完全腹腔镜法,近年来胆

6、囊结石治疗进展,现代保胆研究与技术的进步保胆取石效果提高复发率低（7%）,预 防,饮食平衡（精制食物、高胆固醇食物可致结石） 蔬菜、水果、植物油、蛋白质 饮食习惯（早餐） 排便习惯,预 防,运 动 促进胆囊排空 减 肥 治疗相关疾病,坚持长期追踪、个体化生活饮食指导和护胆防石处理才能保胆。,取石只是治标,出院医嘱护胆处方,生活规律，天天吃早餐增加运动，饮食平衡，控制体重 （常锻炼腹式呼吸）多吃蔬果（常吃坚果）不戒荤油，但要减少动物脂肪和高胆固醇食物摄入 （可早一个煎鸡蛋，晚一杯牛奶）继续治疗相关疾病 （胆道炎症、肝功异常、便秘、高血脂、高血糖）与医生保持长期联系，接受预防复发的指导必要时药物利

7、胆祛泥防石,谢谢,基 因,ADCB11基因纯合子缺陷导致胆汁盐分泌终止ABCG5和ABCG8表达 限制胆囊上皮对胆固醇的重吸收低密度脂蛋白受体（LDCR）基因是结石基因族成员第3、9染色体连锁点D3S1266、D9S168是胆石致病基因连锁点,免疫功能与胆固醇结石,IgA、IgM增高可致胆汁含磷脂微泡聚合成核产生胆固醇结石,胆汁酸,磷脂,胆固醇,防石措施,增加胆汁酸盐防石减少胆红素减少钙离子,遗传因素,胆石症家族史者 结石发病率高1倍,细菌移位的三大原因,肠道细菌过多（便秘）肠粘膜屏障损害（肠炎）机体免疫功能低,胆红素结石形成相关因素,胆红素Ca2细菌糖蛋白自由基胆汁酸,硕士研究生 沈磊导 师

8、 刘衍民 教授,胆囊壁结石保胆手术价值的初步探讨 A preliminary study on the value of Endoscopic Gallbladder-preserving Cholecystolithotomy for intramural gallstones,原创声明,本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在恩师刘衍民教授的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，文中依法引用他人成果，对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中作出明确标注或得到许可。论文内容未包含法律意义上已属于他人的任何形式的研究成果，也不包含本人已用于其他学位申请的论文或成果。,背 景,超声结果,背

9、景,病理报告只描述慢性胆囊炎、胆囊结石,近年来胆囊结石治疗进展,全国首届保胆会议召开,第二届全国保胆学术会议将于09.07.22在北京召开,手术照片,内镜保胆手术所见,腔内结石,壁内结石,专家强调,保胆取石手术要求与取净标准,取净,所谓“粘膜下结石”其实为胆囊壁结石的一部分,“粘膜下结石”,胆囊壁结石,如何形成,对胆囊的影响,临床意义,能否取净,本研究目的,回答临床上遇到的问题。探讨为此类患者施行保留胆囊手术的价值。,研究的方法,第二部分 胆囊壁结石保胆取石的临床研究,第一部分 胆囊壁结石的病理学研究,第一部分 胆囊壁结石的病理学研究,了解胆囊壁结石分布的特点研究胆囊壁结石的组织病理学特征探讨

10、胆囊壁结石的成因以及取净结石的可能性,目的,第一部分 胆囊壁结石的病理学研究,从2007.1-2009.1胆囊切除912例标本的病理切片中找出全部胆囊壁结石。重点观察胆囊壁就诶是的分布、大小以及结石周围的组织学特征。,方 法,第一部分 胆囊壁结石的病理学研究,应用OLYPUS CX31偏光显微镜，分别在5以及10倍镜下观察。 应用显微镜摄像头拍下切片中胆囊壁结石的图像。,观察方法,第一部分 胆囊壁结石的病理学研究,使用明美图像处理软件Version 1.2以及SPOT Version4.0.2软件测量结石的直径（m）与面积（m 2）。,图像处理,第一部分 胆囊壁结石的病理学研究,使用SPSS1

11、1.0软件进行对测量数据进行分析应用两样本方差齐性检验（=0.1）以及t检验（=0.05）。,数据分析,胆囊壁结石的分布情况以及平均直径、面积,应用SSPS11.0统计软件对中的测量数据进行处理两样本的方差齐性分析（=0.5）以及两样本t检验（ =0.05）,结 果,发现胆囊壁结石共71颗，3.51%（32/912）,粘膜层结石 5颗(7%),浆膜层结石 50颗(70%),平滑肌层结石16颗（23%）,第一部分 胆囊壁结石的病理学研究,浆膜层结石（10）,胆囊壁内结石都被扩张的都样结构包绕结石周围平滑肌增生胆囊壁增厚窦上皮为排列整齐的粘膜上皮未发现异型性部分切片可观察到窦样结构与胆囊腔相通,第

12、一部分 胆囊壁结石的病理学研究,显微镜下可见：,第一部分 胆囊壁结石的病理学研究,含有结石的罗-阿氏窦与胆囊腔的开口(10),窦上皮细胞为排列整齐的粘膜上皮(10),第二部分胆囊壁结石保胆手术的临床研究,第二部分胆囊壁结石保胆手术的临床研究,探讨胆囊壁就诶是多病人及其胆囊功能的影响探讨保留此类胆囊的临床价值,目的：,第二部分胆囊壁结石保胆手术的临床研究,参加保胆取石手术，了解保胆取石过程.从108例保胆取石患者资料中找出胆囊壁结石 患者资料并对其进行回顾性分析.追踪术后症状，复查B超以及胆囊收缩功能.,方法,第二部分胆囊壁结石保胆手术的临床研究,取出腔内结石以及壁内结石的过程,结果,术中发现胆

13、囊壁结石10例（9.26%） 术后全部症状改善，收缩功能良好，但术前收缩功能 欠佳者分别于胆囊壁以及胆囊腔内出现沉积物,8例伴腔内结石， 2例无腔内结石，其中1例伴有胆囊颈部息肉,80%（8/10）患者术前有不同程度的右上腹疼痛 全部患者均有胆囊收缩功能,8例收缩功能良好 2例收缩功能欠佳（均有临床症状）,讨 论,1842年，ROKITANSKY首次记录了胆囊壁内的窦样现象。1927年，Halpert把胆囊粘膜层侵入或贯穿平滑肌层形成的结构称为罗-阿氏窦（Rokitansky Aschoff sinuses）。胆囊壁结石都被罗-阿氏窦所包绕，证明其形成与罗-阿氏窦有密切关系。,一、关于窦样结构

14、,讨 论,本组胆囊壁结石患者有2例不伴有腔内结石说明胆囊壁内的罗-阿氏窦可产生壁内结石。 （文献支持）,二、胆囊壁结石与胆囊腔内结石,讨 论,本组保胆病例均符合现代保胆手术的适应症。所有胆囊壁结石患者均有胆囊收缩功能。术前功能欠佳者术后胆囊收缩功能改善。,三、胆囊壁结石与胆囊收缩功能,本组病例资料中，胆囊壁结石患者80%有不同 程度的右上腹疼痛。 取净结石后所有患者症状全部消失，对有选择的病人保胆手术施行保胆手术是有益的。,四、症状与胆囊壁结石,讨 论,1. 胆囊壁结石大部分位于浆肌层 (97%)2. 胆囊壁结石多伴胆囊壁增厚3. 粘膜层结石与内镜下较易发现与取净。4. 浆膜层结石伴壁增厚明显

15、者，较难发现与取净。,五、本组病理学研究发现：,讨 论,5. 结石若不能取净，患者术后症状可能继续存在， 持续刺激胆囊壁的情况下可引起腺肌增生症 （有文献报道腺肌增生症有癌变倾向）,讨 论,结 论,胆囊壁结石都在罗-阿氏窦内罗-阿氏窦形成与胆囊壁结石形成有密切关系胆囊壁结石不一定都伴有胆囊腔内的结石胆囊壁结石出现后，胆囊壁会逐渐增厚，但对胆囊收缩功能不一定有很大影响,胆囊壁结石患者大多数有临床症状，结石取净后症状可消失。胆囊壁结石大多数位于浆肌层，胆囊内镜下较容易发现粘膜层结石，胆囊壁厚的将肌层结石较难发现，亦较难取净。,结 论,因此，出现胆囊壁增厚、症状明显并发现胆囊壁有结石时，即使胆囊收缩

16、功能好也不主张保留胆囊。建议胆囊壁结石保胆取石术的适应症为： 非急性发作，胆囊壁厚度3mm 胆囊收缩功能好者。 术前B超发现或术中镜下发现胆囊壁结石较少， 且内镜下可取净者。,结 论,致 谢,衷心感谢我的恩师、国内著名腹腔镜专家 教授。三年来，导师在学习、工作、生活上给予我极大的关心和帮助；在他们的精心指导下，本课题的思路、设计、立项、实验以及论文的写作得以圆满完成，在此致以衷心的感谢。导师正直的品格、渊博的学识、敏锐的科研思维、严谨的治学态度和忘我的敬业精神，宽厚的胸怀、平易近人的态度，是我永远学习的榜样。感谢师兄文辉清主任医师三年来对我专业上的指导。感谢微创中心腹部外科的各位前辈以及培训中

17、心龙主任对我的支持与帮助！感谢同学鲁俊、李青峰以及师弟谭宜将、时鑫对我工作的支持和帮助！,刘衍民,感谢吴志棉教授、周才明教授对我论文的评审工作！ 感谢答辩委员会主席及各位委员老师的支持和指导！ 祝愿各位老师们身体健康，工作顺利！,保留胆囊手术适应证与手术术式选择,刘衍民广州医学院第一附属医院微创中心,黄志强院士题词,？,为什么要保护胆囊的存在？为什么要重视胆囊功能的探索与研究？,是不是所有患者都可以施行保留胆囊手术,？,保胆手术的适应证,胆囊息肉胆囊结石具备如下条件者,保留胆囊手术必须具备的条件,患者： 1.胆囊功能好（收缩1/3） 2.胆道通畅 3.排除恶性病变（包括有恶性变倾向） 4.要求

18、保胆并愿意接受术后指导医方：1.有胆道镜与辅助器械 2.有内镜取石与摘除息肉技术 3.追踪、护胆,胆囊收缩功能检查,胆囊收缩功能分级影响胆囊收缩功能的因素（脂肪餐质量、检查时间、结石大小、炎症.）,关于病例选择问题,一胎多胞,胆囊结石的保胆手术适应证,有功能有症状或无症状胆囊壁厚4mm胆囊管与胆总管通畅病人家属要求,胆囊息肉保留胆囊的理由,绝大多数患者胆囊有功能绝大多数患者胆囊息肉为良性餐 绝大多数不会恶变传统切除胆囊方法不合理不科学现代内镜技术可切除病灶保留胆囊,息肉保胆适应证,息肉大于6mm胆囊功能好经内镜下影像和冰冻病理证实为良性病变息肉可完整和全部摘除创面止血良好,若干问题,关于息肉大

19、小胆囊内出血的危害胆囊内出血的处理,禁 忌 证,功能差胆道阻塞合并黄疸病理提示细胞增生活跃 有恶变倾向息肉基底不能完全清除,根 据,不同个体选择不同医疗条件结石大小,现 代 胆 道 镜,术式选择原则,不影响胆功能微 创确保胆路通畅确保胆囊内无出血确保取净安 全,共同步骤,胆囊底作口取石（摘除息肉）止 血清除所有碎石和血凝块胆管通畅试验可吸收线修复胆囊挤压查漏试验引流问题,小切口法,适用于胆囊底位于肋弓下、腹壁薄 优点：手术快捷方便、费用少 缺点：腹壁切口大 胆囊底位置高者手术困难 过度牵拉胆囊造成胆囊损伤影响功能,腹腔镜辅助小切口法,优点：可转为完全腹腔镜法 术前无须定位缺点：全麻、费用多,完

20、全腹腔镜法,优点：适用范围广 腹壁伤口最小（美容）缺点：技术要求高 费用多,重视术后护胆,目前保留胆囊手术的现状,新的保胆取石（摘息肉）的热潮已经到来，保胆队伍扩大，全国保胆研究组织已成立保胆研究热起，保胆研究逐步走向科学轨道（有大量的课题待研究）对现代微创保胆技术一知半解，存在争议。目前的保胆队伍也存在一系列问题,保胆手术的争议,现代保胆技术,纤维胆镜操作,小切口法,硬性胆道镜操作,腹腔镜辅助法,完全腹腔镜法,引流或不引流,经肝造口或经胆囊底造口,造影与不造影,现代与传统术式比较,现代保胆术式适应证 更加清晰、具体方 法 微创、内镜 镜下取净、修复 尽量不引流 有防粘连措施术 后 追踪与生活指导,传统保胆术式 模糊 小切口、盲目、 常残留 胆囊造瘘引流 无防粘 无,硬性胆道镜是保胆手术的最佳工具,容易掌握耐用可用多种碎石工具易消毒工作通道直、取石速度快可看到胆囊腔内任何部位可扩张狭窄,